双额大骨瓣与双侧标准大骨瓣治疗外伤性急性弥漫性脑肿胀的疗效比较(2)
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2.手术方法
(1)双额大骨瓣开颅手术：患者平仰头正中位，垫高15°～30°，沿冠状缝画头皮切口线，两侧经翼点至颧弓，皮肤切口直达颅骨，皮瓣沿骨膜下分离，骨窗向下至眉弓上缘、向上紧邻皮缘、两侧至翼点，整块取下骨瓣，骨窗约12 cm×18 cm，贴近骨窗U字形切开硬脑膜，翻向中线，并切除前部大脑镰，颅内止血后取筋膜(人工脑膜)减张密闭缝合剪开的硬脑膜，术毕去骨瓣减压，逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。
(2)双侧标准大骨瓣开颅手术：采用改良冠状切口，双侧均起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上向后于顶结节后方3 cm延伸至顶部中线，向前至发际。紧邻皮缘下开窗，单侧骨窗约12 cm×15 cm，中间保留骨桥。
3.观察指标 观察两组的手术时间、术中出血量、骨窗面积、术中脑膨出率、术后基底池评分、术后并发症发生率及6个月后GOS评估预后。为了便于统计，我们把Lius六级分类法[1]对中脑及其周围池的分级中0～Ⅰ级定为1分,Ⅱ～Ⅲ级为2分,Ⅳ～Ⅴ级为3分。
4.统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，采用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
A组术中出血量少于B组，手术时间短于B组,骨窗面积大于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后基底池评分、术中脑膨出率、术后并发症发生率及预后等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。
讨 论
外伤性急性弥漫性脑肿胀诊断的主要依据是头颅CT[2]。目前认为其发生机制是伤后脑血管急性扩张引起的脑充血与广泛脑水肿相继发生或最终同时存在[3]，降低颅内压、改善脑灌注、减轻继发性脑损害是治疗的关键[4]。在缺乏颅内压监测的情况下，早期瞳孔缩小、意识状态、GCS评分、动态头颅CT及病情变化是观察的重点，经脱水及综合治疗无效或进行性加重的弥漫性脑肿胀患者应尽早行手术干预。
对于双侧弥漫性脑肿胀，既往采用被动的或者计划序贯性的双侧额颞顶开颅，其无法同时解除双侧大脑半球及对侧颅内各分腔之间的压力阶差，术中易发生急性脑膨出，术后易发生中线结构大幅移位，脑干结构再度受压；而双侧开颅、平衡减压法[5]解决了减压不均衡的问题，提高了难治性高颅压患者的救治率。在应用该改进方案后，我们体会到双侧标准大骨瓣减压效果明显，迟发性血肿和再出血发生几率有所降低，但皮瓣和骨瓣创伤过大、失血多、手术时间长以及二次颅骨修补困难等问题越发明显。
国外研究证实[6，7]，双额骨瓣开颅可以使颅内压立即下降到正常水平，增加颅内压储备代偿性，改善颅内压的波动性，并且开颅能够平衡减压，减少二次脑损伤。国内研究[8]认为双额骨瓣开颅能够有效降颅压，避免迟发血肿压迫脑组织、继发顽固广泛脑水肿再度发生脑疝的危险，能够稳定颅内结构平衡，减少由于脑移位所带来的各种危害。单侧大骨瓣可增加颅腔容积79 cm3，以平均颅腔容积1450 ml计算，可提高颅腔代偿体积5.5%。而双额大骨瓣骨窗面积、体积大于单侧标准大骨瓣，且额部软组织容积作用小，可推断双额大骨瓣减压获得的代偿容积在5.5%以上，减压效果可靠[9]。本研究的结果也证实，双额大骨瓣在GOS预后评分和双侧标准大骨瓣组的效果相当，而皮瓣和骨瓣面积、术中出血量及手术时间等方面明显优于双侧标准外伤大骨瓣。
术中脑膨出是继发于急性脑受压-减压之后的一种病理改变，在颅内减压的同时存在着继发性脑减压后水肿的可能，和减压窗对侧高颅压密切相关，而双额大骨瓣开颅双侧前额部同时减压、并联合大脑镰切开，有效预防减压性脑损伤，理论上应该降低术中脑膨出的发生率，但本研究术中两组脑膨出的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本组数据较少有关，有待进一步观察。CT的动态扫描检查能直观反映颅脑创伤后颅内解剖结构的病理演变过程，是颅脑创伤颅内病情观察的重要方法[10]。本研究依据伤后动态CT扫描对两组基底池评分，结果差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者预后差异也无统计学意义(P>0.05)，说明双额大骨瓣的即时减压效果和双侧额颞顶大骨瓣相当，远期效果一致。
由于双额大骨瓣开颅不能显露颞后部脑组织，故其适应证相对局限，主要应用于双额部实质伤及弥漫性脑水肿、脑肿胀引起的恶性高颅压。我们认为双额大骨瓣开颅可用于下列情况：①临床症状逐渐加重，有渐进性意识障碍和神经功能损害。②双侧额叶挫伤灶大于50 ml或脑挫伤灶+血肿+水肿大于50 ml。③经甘露醇等脱水治疗后颅内压>25 mmHg，脑灌注压≤65 mmHg[11]。④经甘露醇等脱水治疗后无效的弥漫性脑肿胀。但对于一侧额叶伤局限、对侧额颞叶脑实质伤弥散(特别是颞叶后半部分损伤)，同时合并弥漫性脑肿胀，我们特别强调不选用双额骨瓣开颅，而采用双侧标准大骨瓣同时开颅、平衡减压；对于基底池侧方受压严重或发生颞叶钩回疝的，颞部骨窗范围应向后向下扩大，这样可在横轴上解除脑干的压力、移位，可使部分脑疝自行复位。
双额大骨瓣与双侧标准大骨瓣对外伤性急性弥漫性脑肿胀的救治效果相当，但其在手术时间、皮骨瓣创伤方面具有明显的优势，值得临床推广。但需注意，手术治疗只是重症颅脑损伤救治工作中的一个重要环节，不能代替各种综合治疗。
参考文献
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[2]李玉明，刘 健，高方友，等.用改良双额颞大骨瓣减压术治疗外伤性急性弥漫性脑肿胀[J].中华急诊医学杂志，2008，17(5)：540-542.
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[4]戚建国，田爱民，车再利，等. 外伤后急性弥漫性脑肿胀诊疗研究[J].国际外科学杂志，2010,37(4)：256-259.
[5]许建新，孙玉平，许新强，等.双侧去骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤38例[J].中华创伤杂志，2010，26(1)：16-17.
[6]Whitfield PC,Patel H,Hutchinson PJ,et al.Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension[J] ......
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