两种途径治疗胆道恶性梗阻的对比分析(2)
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(2)PTBS组：选用美国COOK公司生产的胆管穿刺套管、内外引流导管、球囊导管，金属支架为南京微创公司生产，术前准备同ERBD组，透视下穿刺肝内胆管进行经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)，了解胆管梗阻的部位、程度及范围，根据造影结果选择穿刺胆管，引入导丝和套管，交换J型超滑导丝，引入5Fr Cobar导管，用导丝探查通过狭窄段，再次造影，确定狭窄长度，根据长度选择支架，拔出Cobar导管，引入球囊导管，对狭窄段进行扩张，扩张后引入支架输送器到达适当位置释放支架，保留导丝，引入外引流管，造影观察支架膨胀及胆汁流动情况，1周后再次造影，如支架引流通畅，拔除外引流管。
3.观察项目 一次手术成功率、并发症发生率，术后2周血清总胆红素水平及术后住院时间。
4.统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(-±s)
表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两样本均数t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1.两组手术成功率及并发症的比较 ERBD组45例一次性手术成功，4例患者手术失败，后行PTBS治疗，成功3例，一次性手术成功率为91.8%。其中发生并发症2例,1例出现高淀粉酶血症，1例出现急性胰腺炎，并发症发生率为4.1%。PTBS组17例一次性手术成功，2例失败，一次性手术成功率为89.5%。其中发生并发症5例，2例出现胆道感染，2例出现消化道出血,1例出现胆心反射，并发症发生率为26.3%。两组手术成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，ERBD组的并发症发生率显著低于PTBS组(P<0.05)。见表1。两组并发症经对症处理后好转。
2.两组手术成功患者血清总胆红素水平变化的比较 ERBD组45例和PTBS组17例一次性手术成功的患者中，术后2周血清总胆红素水平均较术前显著降低(P<0.01),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3.两组一次性手术成功患者术后住院时间的比较 ERBD组45例术后住院时间为(19.4±3.1)天，PTBS组17例术后住院时间为(30.7±7.4)天，两组比较，ERBD组术后住院时间显著短于PTBS组(t=8.530，P<0.01)。
讨 论
恶性梗阻性黄疸常见原因有胆管癌、胰头癌、肝门部肿瘤等，手术治疗是根治的唯一途径[1]，大多数患者求治时已为肿瘤晚期，错失根治时机[2，3]，但如不及时解除梗阻因素，则会引起胆管内压力增高、胆管扩张，进一步使胆管内皮通透性增加，致使胆红素进入血液中，造成神经、心血管及泌尿系统的损害，而且引起肝肠循环障碍，影响肠道吸收功能，严重降低患者生存质量及生存期限。而目前解除梗阻性黄疸主要方法有外科姑息手术、ERBD、PTBS等，外科姑息手术花费多、创伤大，已逐步为后两种方法所取代。本组资料显示ERBD和PTBS两种方法在恶性梗阻性黄疸中放置胆管内支架均有较高的成功率。
本文从手术成功率、并发症发生率、术后2周血清总胆红素水平及术后住院时间四个方面进行对比，发现两者在手术成功率、术后2周血清总胆红素水平等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，而ERBD治疗的患者并发症发生率较低(P<0.05)，术后住院时间相对较短(P<0.01)，术后恢复快，术后仅有2例出现并发症，1例为术后胰腺炎，1例为高淀粉酶血症，经对症治疗后均迅速恢复。而通过PTBS放置内支架的患者术后则出现5例并发症，且疼痛、发热等不适症状较ERBD的患者明显增加。分析其原因可能有：①PTBS支架置入术后患者多需放置内-外引流管，且外引流管游离在胆管内，易在肝脏与腹壁发生相对运动，甚至脱出胆管，导致患者出现胆汁漏等并发症。②恶性阻塞性黄疸患者多伴有肝功能损害，凝血时间延长，且在行经皮肝穿刺时有时需多次多点穿刺，易造成胆管出血。③PTBS相对ERBD创伤较大，患者术后疼痛明显，且外引流管将胆汁引出，改变患者胆汁生理排泄途径，易造成消化不良及水电解质失衡，同时外引流可增加细菌逆行感染的概率。故ERBD较PTBS更易让患者接受，更有利于患者的病情恢复。另外，ERBD对晚期胰腺癌患者造成的梗阻性黄疸，不仅能解决胆管阻塞，如合并胰管不畅，尚可放置胰管支架引流胰液。目前国外学者亦主张无论是青年患者还是老年患者，经内镜下放置内支架引流是一种有效、安全的方法，应首先考虑，甚至在一些儿童及妊娠期妇女也有成功应用的先例[4，5]。
通过本文研究发现，ERBD较PTBS有显而易见的优点，但4例ERBD失败患者改为行PTBS治疗，有3例成功，且4例中有3例为高位胆管梗阻，提示PTBS可能在治疗高位胆管梗阻中有更多的优势。这与国外学者建议肝门部梗阻首选PTBS解除梗阻的观点是一致的[6，7]，此外，对于曾经行过胃切除、毕Ⅱ式手术的患者来讲，ERBD手术难度较大，成功率低，笔者认为此时可考虑行PTBS术。同时PTBS所需设备少，相对技术难度低，易于在基层医院开展，故仍不失为一种解决胆管梗阻的好办法。
综上所述，ERBD和PTBS均为治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，ERBD并发症少，术后住院时间短。PTBS并发症多，术后住院时间长，可考虑在ERBD失败后使用，但具体治疗方案还需根据患者的具体情况、意愿及医院的设备、操作者的技术水平选择相应最佳的治疗措施。
参考文献
[1]陈立军.胰腺癌介入治疗现状及进展[J].肿瘤，2008,28(2)：173-176.
[2]Covey AM,Brown KT.Palliative percutaneous drainage in m alignant biliary obstruction.Part 1:indications and preprocedure evaluation[J].J Support Oncol,2006,4(6):269-273.
[3]Covey AM,Brown KT.Palliative percutaneous drainage in m alignant biliary obstruction.Part 2:Mechanisms and postprocedure management[J].J Support Oncol,2006,4(7):329-335 ......
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