腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣逆行修复足踝部软组织缺损
【关键词】血管蒂皮瓣；足踝；软组织损伤
文章编号：1003-1383(2012)02-0237-02中图分类号：R 683.420.61文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042
足踝部软组织缺损的修复多有报道[1]。广西医科大学附属医院沙柯教授对腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部软组织缺损的应用较多，认为皮瓣血供良好，而触觉及压觉效果更好。2005年至2009年我们应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣逆行转移修复足、踝部软组织缺损6例，效果令人满意。 资料与方法1.一般资料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年龄20~56岁，平均36岁。致伤原因：车祸致伤4例，重物压伤2例。软组织缺损部位：外踝2例，足背3例，内踝1例。皮肤软组织缺损范围：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。
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2.手术方法常规术前准备，确定腓动脉及穿支位置，并沿腓动脉轴线设计皮瓣。气囊止血后行皮瓣游离。切开并游离皮瓣，分离并保留2~3支腓动脉穿支于皮瓣内，游离穿支及腓动静脉主干，结扎周围肌支及腓骨营养支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓动脉，穿支发出处近端结扎切断腓动、静脉，向远端游离至外踝尖上约5 cm并以此为旋转点，以远端腓血管及穿支为蒂，通过闭合或开放的皮下隧道，皮瓣向远端逆行转移覆盖足、踝部软组织缺损区。包含于皮瓣内的小隐静脉和腓肠神经分别于远、近端结扎切断。供区创口的两端直接缝合，中部残留创面从大腿取游离皮片移植覆盖。结果6例逆行腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣术后经抗感染、抗凝、活血化瘀等治疗，全部成活。全部病例获12~24个月随访，均未见坏死。仅2例皮瓣术后出现轻度静脉回流不畅现象，但术后24小时恢复并保持正常，考虑为逆行皮瓣转移后初期静脉未完全开放所致。供区均Ⅰ期愈合且无并发症。所有患者皮瓣外形及功能满意，患足及踝关节屈伸及行走功能不受限。讨论足、踝部软组织缺损的修复，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神经营养的筋膜皮瓣，比较实用且简单，不足之处是其旋转和修复范围有限，蒂部外形臃肿且易受压迫。近年来，在腓动脉皮肤穿支解剖研究的基础上，改良的以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜皮瓣见诸报道[2]。而单纯以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜修复足、踝部软组织缺损，受制于腓动脉的穿支长度有限，一般不超过3 cm，且口径细小，皮瓣易坏死。Yang和Morris仍建议蒂部需要带至少2 cm宽的深筋膜，将腓肠神经和小隐静脉包含在内。
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解剖表明，腓动脉在小腿外侧中下段发出约3~7支皮肤穿支[3]，大多数皮支分布在腓骨头下7~20 cm范围内。我们在设计皮瓣时，以此区穿支作为基本供血血管，在皮瓣面积较大时，尽可能多保留穿支在皮瓣内(2~4支)。应用以远端腓动脉及穿支为蒂的逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损，皮瓣逆行转位后，血供主要来自胫前动脉及胫后动脉，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉组成的踝关节血管网，与腓动脉远端间形成交通支，逆行营养皮瓣。静脉也通过腓动脉伴行静脉逆流及丰富的无瓣膜交通支回流。本组皮瓣的旋转点设在外踝上约5 cm，血管蒂长，足以转移覆盖踝至前足的任何部位软组织缺损。
逆行腓动脉及穿支血管蒂皮瓣的主要优点有[4]：①血管蒂部较长，皮瓣转移距离较远；②蒂较小，易旋转，皮瓣移位后可随意方向放置，随意性强；③其抗压、抗扭转能力更强；④以腓动脉主干供血，皮瓣内包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流确切，皮瓣可切取面积大大增加；⑤与小腿内侧岛状皮瓣相比，该皮瓣不损伤胫后动、静脉，虽牺牲小腿腓动、静脉，但对小腿及足部影响相对较小。腓动、静脉解剖位置较深，分支较多，分离血管蒂时采取侧卧位，对显露腓动、静脉及术中操作有帮助，操作要精细。腓动脉及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌虽然失去来自腓动脉的部分血供，根据随访及查阅文献未见到肌肉坏死及腓骨病理性骨折等并发症的报道。
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小腿外侧腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、质地与足踝部皮肤相似，用于修复后者大面积的皮肤软组织缺损时，血运可靠，可供皮瓣面积大。有文献报道小腿外侧皮瓣最大切取面积为30 cm×10 cm~25 cm×23 cm[3]，效果满意，优于其他皮瓣。
参考文献
[1]彭涛.应用小腿外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折较皮肤组织缺损20例[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：167169.
[2]翁雨雄,王发斌,黄启顺,等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复足跟部缺损的临床研究[J].中华手外科杂志,2009,25 (6)：378380.
[3]宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华整形外科杂志，2006，22(4)：252255
[4]高慧,胡建群,章宏伟,等.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究[J].南京医科大学学报：自然科学版,2010,30(4)：484487.
(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)
(编辑：崔群飞), http://www.100md.com(卜加展 黄宏岖)
文章编号：1003-1383(2012)02-0237-02中图分类号：R 683.420.61文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042
足踝部软组织缺损的修复多有报道[1]。广西医科大学附属医院沙柯教授对腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部软组织缺损的应用较多，认为皮瓣血供良好，而触觉及压觉效果更好。2005年至2009年我们应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣逆行转移修复足、踝部软组织缺损6例，效果令人满意。 资料与方法1.一般资料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年龄20~56岁，平均36岁。致伤原因：车祸致伤4例，重物压伤2例。软组织缺损部位：外踝2例，足背3例，内踝1例。皮肤软组织缺损范围：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。
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2.手术方法常规术前准备，确定腓动脉及穿支位置，并沿腓动脉轴线设计皮瓣。气囊止血后行皮瓣游离。切开并游离皮瓣，分离并保留2~3支腓动脉穿支于皮瓣内，游离穿支及腓动静脉主干，结扎周围肌支及腓骨营养支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓动脉，穿支发出处近端结扎切断腓动、静脉，向远端游离至外踝尖上约5 cm并以此为旋转点，以远端腓血管及穿支为蒂，通过闭合或开放的皮下隧道，皮瓣向远端逆行转移覆盖足、踝部软组织缺损区。包含于皮瓣内的小隐静脉和腓肠神经分别于远、近端结扎切断。供区创口的两端直接缝合，中部残留创面从大腿取游离皮片移植覆盖。结果6例逆行腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣术后经抗感染、抗凝、活血化瘀等治疗，全部成活。全部病例获12~24个月随访，均未见坏死。仅2例皮瓣术后出现轻度静脉回流不畅现象，但术后24小时恢复并保持正常，考虑为逆行皮瓣转移后初期静脉未完全开放所致。供区均Ⅰ期愈合且无并发症。所有患者皮瓣外形及功能满意，患足及踝关节屈伸及行走功能不受限。讨论足、踝部软组织缺损的修复，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神经营养的筋膜皮瓣，比较实用且简单，不足之处是其旋转和修复范围有限，蒂部外形臃肿且易受压迫。近年来，在腓动脉皮肤穿支解剖研究的基础上，改良的以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜皮瓣见诸报道[2]。而单纯以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜修复足、踝部软组织缺损，受制于腓动脉的穿支长度有限，一般不超过3 cm，且口径细小，皮瓣易坏死。Yang和Morris仍建议蒂部需要带至少2 cm宽的深筋膜，将腓肠神经和小隐静脉包含在内。
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解剖表明，腓动脉在小腿外侧中下段发出约3~7支皮肤穿支[3]，大多数皮支分布在腓骨头下7~20 cm范围内。我们在设计皮瓣时，以此区穿支作为基本供血血管，在皮瓣面积较大时，尽可能多保留穿支在皮瓣内(2~4支)。应用以远端腓动脉及穿支为蒂的逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损，皮瓣逆行转位后，血供主要来自胫前动脉及胫后动脉，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉组成的踝关节血管网，与腓动脉远端间形成交通支，逆行营养皮瓣。静脉也通过腓动脉伴行静脉逆流及丰富的无瓣膜交通支回流。本组皮瓣的旋转点设在外踝上约5 cm，血管蒂长，足以转移覆盖踝至前足的任何部位软组织缺损。
逆行腓动脉及穿支血管蒂皮瓣的主要优点有[4]：①血管蒂部较长，皮瓣转移距离较远；②蒂较小，易旋转，皮瓣移位后可随意方向放置，随意性强；③其抗压、抗扭转能力更强；④以腓动脉主干供血，皮瓣内包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流确切，皮瓣可切取面积大大增加；⑤与小腿内侧岛状皮瓣相比，该皮瓣不损伤胫后动、静脉，虽牺牲小腿腓动、静脉，但对小腿及足部影响相对较小。腓动、静脉解剖位置较深，分支较多，分离血管蒂时采取侧卧位，对显露腓动、静脉及术中操作有帮助，操作要精细。腓动脉及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌虽然失去来自腓动脉的部分血供，根据随访及查阅文献未见到肌肉坏死及腓骨病理性骨折等并发症的报道。
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小腿外侧腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、质地与足踝部皮肤相似，用于修复后者大面积的皮肤软组织缺损时，血运可靠，可供皮瓣面积大。有文献报道小腿外侧皮瓣最大切取面积为30 cm×10 cm~25 cm×23 cm[3]，效果满意，优于其他皮瓣。
参考文献
[1]彭涛.应用小腿外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折较皮肤组织缺损20例[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：167169.
[2]翁雨雄,王发斌,黄启顺,等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复足跟部缺损的临床研究[J].中华手外科杂志,2009,25 (6)：378380.
[3]宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华整形外科杂志，2006，22(4)：252255
[4]高慧,胡建群,章宏伟,等.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究[J].南京医科大学学报：自然科学版,2010,30(4)：484487.
(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)
(编辑：崔群飞), http://www.100md.com(卜加展 黄宏岖)