大环内酯类药物单用或联用对小儿支原体肺炎的疗效分析(2)
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【Key words】 erythromycin;azithromycin；children mycoplasma pneumonia；combination
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是呼吸道感染的常见病原之一，由MP感染引起肺炎称为肺炎支原体肺炎(MPP)，是学龄前后儿童常见的呼吸道疾病。MP感染一年四季均可发生，每1～4年可引起流行。MPP患儿早期症状无特异性，临床表现多样，病程长，常常会引起多系统肺外并发症，容易遗留肺不张、闭塞性支气管炎、支气管扩张等，影响儿童健康发育[1]。目前，临床对MPP的治疗药物主要为大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。红霉素为早期抗MPP药物之一，能很好地控制患儿发热等症状，但对咳嗽、肺部炎症等疗效有限[2]。近年有学者提出在应用红霉素的基础上联用阿奇霉素可很好地改善上述症状，取得了良好的疗效[2～4]。但二者联用是否会减少不良反应的发生率，单用阿奇霉素与二者联用的疗效是否存在差异罕见文献报道。本文就90例MPP患儿的用药情况进行分析，以探讨单用红霉素、单用阿奇霉素、二者联用在疗效与不良反应上的差异，为临床用药提供参考。
资料与方法
1.临床资料 将2008年1月至2011年12月在我院住院的90例患儿随机分为三组。A组30例，男12例，女18例，年龄6个月～13岁，平均年龄(8.2±3.4)岁。就诊前病程3～10 d，均可见咳嗽，多为刺激性干咳或阵咳，伴喘憋16例，肺部听诊均可闻及固定湿啰音，食欲不振10例，腹痛、恶心、呕吐5例。B组31例，男13例，女18例，年龄7个月～12岁，平均年龄(8.8±3.1)岁。就诊前病程5～11 d，均可见咳嗽，多为刺激性干咳或阵咳，伴喘憋15例，肺部听诊均闻及固定湿啰音，食欲不振11例，腹痛、恶心、呕吐7例。C组29例，男12例，女17例，年龄6个月～12岁，平均年龄(8.1±3.3)岁。就诊前病程5～13 d，均可见咳嗽，多为刺激性干咳或阵咳，伴喘憋13例，肺部听诊均闻及固定湿啰音，食欲不振11例，腹痛4例。三组病例均摄胸部X线片，符合肺炎改变，采用ELISA法检测血MP-IgM抗体阳性。三组患儿在性别、年龄、病程及伴随症状方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.治疗方法 A组：予红霉素25 mg?kg-1?d-1加入5%葡萄糖液中静脉滴注，每日1次， 7～14 d为1个疗程。B组：先予阿奇霉素注射液静脉滴注，10 mg?kg-1?d-1，每日1次，连用3 d，停药4 d后，改用口服10 mg?kg-1?d-1，7 d为一个疗程。C组：予红霉素25 mg?kg-1?d-1静脉用药，同时给予阿奇霉素10 mg?kg-1?d-1口服，口服3 d，停4 d，7～14 d为一个疗程。
3.观察指标 比较三组患儿治疗后体温、咳嗽、肺部啰音等临床症状改善时间以及肺部X线病灶消失时间。统计比较三组治疗的总有效率以及不良反应的发生情况。
4.疗效评定标准[5] 痊愈：治疗7 d后临床症状基本消失，10～14 d肺部体征和胸部X线正常；显效：治疗7 d后临床症状减轻，10～14 d肺部体征好转，胸部阴影明显吸收；无效：症状体征无改善，甚至加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。
5.统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，三组间比较采用成组设计的单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验(Nemenyi法)。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.三组症状与影像学改善时间的比较 三组患儿的退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、X线病灶消失时间比较差异均有统计学意义(P<0.01),B组和C组的各观察指标时间显著短于A组(P<0.01)。B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.三组疗效的比较 三组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，C组显著高于A组(P<0.05)，B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。表2。
3.三组不良反应的比较 A组和C组患儿均可见胃肠、给药部位静脉炎、过敏、肝损害等不良反应。三组均以胃肠反应较为多见，其发生率差异有统计学意义(χ2=10.661，ν=2,P= 0.0048),B组显著低于A组、C组(P<0.01)。见表3。
讨 论
红霉素、阿奇霉素为临床治疗MPP的常用药物，其作用机制为作用于支原体核糖体亚单位，阻止其蛋白质合成。红霉素为较早应用于临床的抗MPP药物，能很好地控制临床发热等症状，但对咳嗽、肺部啰音等症状需要较长时间才能达到理想疗效。究其原因，可能与红霉素肺组织浓度较低有关。本研究亦显示，红霉素对咳嗽、肺部啰音消失时间及肺部病灶消失时间明显长于阿奇霉素，且本品胃肠道反应严重，肝功能损害明显，患儿用药依从性较差。
阿奇霉素为新一代大环内脂类药物，其对酸的稳定性强，对肠道的刺激少，胃肠反应、肝损作用均明显小于红霉素；吸收迅速，易分布至组织，组织浓度往往可达到同期血药浓度的10～100倍，且炎症部位较非炎症部位高6倍[6]。良好的药动学特征决定了其对病变部位的疗效。本研究表明，应用阿奇霉素后，患儿的退热时间、咳嗽和肺部啰音消失时间及肺部病灶消失时间均明显短于红霉素，提示阿奇霉素是治疗MPP理想药物之一。
有鉴于此，近年有学者提出将红霉素与阿奇霉素联合用于治疗MPP，取得了良好的临床效果。本组病例资料亦证实了这一效果。但不良反应监测也显示，虽然二者联用后，患儿退热时间、咳嗽和肺部啰音消失时间及肺部病灶消失时间均明显缩短，但不良反应并未见明显减少，且二者联用疗效并不优于单用阿奇霉素，因此，二者联用的必要性与合理性仍有待商榷。
综上所述，红霉素、阿奇霉素均为治疗MPP的有效药物，二者联用，疗效明显增强，但不良反应并未显著减少或减轻，不优于单用阿奇霉素。
参考文献
[1]俞珍惜,刘秀云,江载芳.儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(4):246-249 ......
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