低场MR检查对轻型颅脑损伤的诊断价值(1)
【摘要】 目的 探讨低场MR检查对轻型颅脑损伤诊断的作用，以减少对轻型颅脑损伤的漏诊。
方法 选择35例临床确诊为轻型颅脑损伤患者，分析伤后不同时期颅脑CT平扫、MSCT平扫及多平面成像、低场MR多序列检查及相关临床资料。结果 35例患者伤后行头颅CT平扫，均未发现异常CT征象，48小时内MSCT扫描并MPR重建，2例少量硬膜下/硬膜外出血，6例脑实质内出现小片状混杂密度影，低场MR多序列扫描发现脑内病变35例，分布以大脑额叶、颞叶表浅区域及胼胝体为主。结论 在轻型颅脑损伤诊断中，低场MR检查能明显提高脑内损伤的检出率、诊断率， 可以有效避免漏诊。
【关键词】 颅脑损伤；诊断；磁共振检查；CT检查
文章编号：1003-1383(2012)04-0545-02
中图分类号：R 814.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.041
轻型颅脑损伤(mild traumatic brain injury，MTBI)是临床上最常见的一类颅脑外伤，约占颅脑损伤的62%[1]，指原发昏迷小于30 min，格拉斯哥昏迷(GCS)评分13～15分[2]，有轻度头痛、头晕等症状，专科检查无阳性体征，没有造成明显的不良后果或长期后遗症的一类损伤。由于GCS评分很高、CT检查无异常表现，而未进行MR检查，常造成该病的漏诊并延误治疗，并由此可能引发纠纷。我们收集并总结经临床证实的35例轻型颅脑损伤的影像学及临床资料，旨在探讨低场MR检查对轻型颅脑损伤诊断的作用，减少对轻型颅脑损伤的漏诊。
资料与方法
1.一般资料 本组病例35例，男27例，女8例，年龄15～65 岁，平均年龄33岁，交通事故伤26例，高空坠物砸伤6例，打斗伤3例。受伤后原发昏迷时间均在30分钟内，入院时GCS评分13～15分，主要临床表现为头痛、头晕及呕吐，无明显神经系统阳性体征。急诊CT检查未发现异常征象。
2.检查方法 CT检查采用Siemens Emotion 16层螺旋CT。 MR检查采用Siemens Novus 0.35 T磁共振扫描仪。所有病例MR检查与CT复查间隔时间均不超过24小时。
(1)CT检查：伤后2小时急诊CT扫描、伤后48小时内CT复查：以眶耳线作为扫描基线自颅底向颅顶部向上描扫，准直为1.25 mm×8，螺距为0.4，时间为0.5秒，电压为130 kV，电流为200 mA。采用标准算法进行重建，层厚8 mm，FOV 330 mm，矩阵512×512。常规进行横断位、矢状位、冠状位重建。
(2)MR检查：伤后48小时内进行MR检查，扫描序列包括：轴位 SE T1WI、TSE T2WI、轴位液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、矢状位或冠状位T2WI，部分病例进行梯度回波T1WI、T2WI序列扫描。
3.图像分析 阅片由放射科2位高年资主治医师分别对图像进行分析，当结果不同时由2位医师共同阅片，讨论达成共识者作为诊断结果。
结 果
48小时内利用多层螺旋CT机进行扫描，并利用机器附带软组件进行多平面(MPR)重建， 6例(17.1%)脑实质内出现小片状混杂密度影，分布于额叶、顶叶或颞叶，2例(5.7%)少量硬膜下或硬膜外少量出血。低场MR多序列扫描发现脑内病变：额叶15例(42.9%)，颞叶9例(25.7%)，胼胝体5例(14.3%)，基底节区及岛叶4例(11.4%)，枕叶2例(5.7%)，分布以大脑额叶、颞叶表浅区域及胼胝体为主。其中FLAIR最多，共31例(88.6%)，TSE轴位T2WI 26例(74.3%)，SE轴位T1WI 18例(51.4%)，所有病例均行梯度回波T1WI扫描，发现出血灶6例(17.1%)。
讨 论
当代社会的快速发展，人类在高度与速度方面达到前所未有的水平，与此同时，与高度、速度相关的坠落伤、加速伤、减速伤等颅脑外伤时有发生，急诊CT检查在颅脑损伤诊断中应用广泛，且其效果得到临床医生的充分肯定[3]，近年来大量多层螺旋CT投入使用，因其具备各向同性的优势，各种后处理的运用发挥了很大的作用，尤其多平面成像起到了很大的作用，在一定程度上弥补轴位成像的不足，使得病变的显示有了一定程度的提升，但CT对脑组织的分辨力尚不足以充分显示轻微的颅脑损伤。MR在中枢神经系统的疾病诊断中具有巨大的优势，其显示效果良好，尤其在颅脑损伤中的诊断具有高效及确诊率高的优点[4]。
由于各种外力作用，引发脑内循环紊乱，血压应激性增高，血管壁损伤，受损血管易破裂、出血，血脑屏障的受损常致渗出增多，而致脑细胞水肿，形成脑肿胀，继而脑内血管受压闭塞，导致脑组织坏死等改变[5]。外伤后脑内改变为动态过程，进展型脑损伤往往患者入院时意识障碍程度相对较轻，但在治疗过程中病情多变，甚至迅速恶化，导致死亡[6]，伤后不同时段的CT检查可出现不同的表现，本组病例中，小脑及脑干未发现病灶，可能与颅底部伪影有关，枕叶、基底节区及岛叶CT均未能发现病灶。CT复查仅有6例(17.1%)脑内出现小斑片状混杂密度影，经MR检查证实为小出血灶，并环状、小片状脑水肿，说明脑内可能已有损伤，受损脑质密度改变尚未能与正常脑组织形成明显对比。其余 29例(82.9%)仍表现假阴性，MR多序列扫描证实，受损脑组织表现为T2WI/FLAIR信号轻度增高，T1WI信号轻度降低，部分病例DWI信号亦有增高，运用梯度回波序列扫描，均未发现有明显出血信号，可见，大部分的轻型颅脑损伤以脑组织水肿为主，出血相对较少，而MR对脑组织水份的改变非常敏感，对以脑组织水肿为主的损伤检出率明显较CT高，尤其是FLAIR序列的检出率最高。
由于受到部分容积效应、骨骼伪影的影响，颅骨内板下方的脑组织内病变常常漏诊。发生在额叶、颞叶浅表部位的颅脑损伤占绝大多数，均出现在加速伤或减速伤伤员中，其受伤机制为颅骨与脑组织相对运动并发生撞击。由于MR不受骨骼伪影的影响，所见脑表浅部分的病灶均得以显示。本组病例中，所见CT扫描未能清晰显示病灶，MR多序列、多断面扫描均能清楚显示病灶，值得提出的是，有4例横断位各序列均未显示，结合矢状位或冠状位才得以明确，究其原因，可能与低场MR较低的梯度场强、较厚的扫描层厚、层间距有关，因此，矢状位或冠状位扫描作为辅助也是很有必要的。对于较小的硬膜下或硬膜外出血，也常因为与颅骨紧密相邻，CT检查常致漏诊，在MR检查中得以清楚显示。发生在胼胝体的病灶，机制主要是头颅受外力后快速旋转，在旋转过程中胼胝体与坚韧的大脑镰相碰撞，而胼胝体体积较小，受损面积较小，CT常无法显示，但在MR中可以清楚显示。, http://www.100md.com(黄柳明 王缉胜)
方法 选择35例临床确诊为轻型颅脑损伤患者，分析伤后不同时期颅脑CT平扫、MSCT平扫及多平面成像、低场MR多序列检查及相关临床资料。结果 35例患者伤后行头颅CT平扫，均未发现异常CT征象，48小时内MSCT扫描并MPR重建，2例少量硬膜下/硬膜外出血，6例脑实质内出现小片状混杂密度影，低场MR多序列扫描发现脑内病变35例，分布以大脑额叶、颞叶表浅区域及胼胝体为主。结论 在轻型颅脑损伤诊断中，低场MR检查能明显提高脑内损伤的检出率、诊断率， 可以有效避免漏诊。
【关键词】 颅脑损伤；诊断；磁共振检查；CT检查
文章编号：1003-1383(2012)04-0545-02
中图分类号：R 814.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.041
轻型颅脑损伤(mild traumatic brain injury，MTBI)是临床上最常见的一类颅脑外伤，约占颅脑损伤的62%[1]，指原发昏迷小于30 min，格拉斯哥昏迷(GCS)评分13～15分[2]，有轻度头痛、头晕等症状，专科检查无阳性体征，没有造成明显的不良后果或长期后遗症的一类损伤。由于GCS评分很高、CT检查无异常表现，而未进行MR检查，常造成该病的漏诊并延误治疗，并由此可能引发纠纷。我们收集并总结经临床证实的35例轻型颅脑损伤的影像学及临床资料，旨在探讨低场MR检查对轻型颅脑损伤诊断的作用，减少对轻型颅脑损伤的漏诊。
资料与方法
1.一般资料 本组病例35例，男27例，女8例，年龄15～65 岁，平均年龄33岁，交通事故伤26例，高空坠物砸伤6例，打斗伤3例。受伤后原发昏迷时间均在30分钟内，入院时GCS评分13～15分，主要临床表现为头痛、头晕及呕吐，无明显神经系统阳性体征。急诊CT检查未发现异常征象。
2.检查方法 CT检查采用Siemens Emotion 16层螺旋CT。 MR检查采用Siemens Novus 0.35 T磁共振扫描仪。所有病例MR检查与CT复查间隔时间均不超过24小时。
(1)CT检查：伤后2小时急诊CT扫描、伤后48小时内CT复查：以眶耳线作为扫描基线自颅底向颅顶部向上描扫，准直为1.25 mm×8，螺距为0.4，时间为0.5秒，电压为130 kV，电流为200 mA。采用标准算法进行重建，层厚8 mm，FOV 330 mm，矩阵512×512。常规进行横断位、矢状位、冠状位重建。
(2)MR检查：伤后48小时内进行MR检查，扫描序列包括：轴位 SE T1WI、TSE T2WI、轴位液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、矢状位或冠状位T2WI，部分病例进行梯度回波T1WI、T2WI序列扫描。
3.图像分析 阅片由放射科2位高年资主治医师分别对图像进行分析，当结果不同时由2位医师共同阅片，讨论达成共识者作为诊断结果。
结 果
48小时内利用多层螺旋CT机进行扫描，并利用机器附带软组件进行多平面(MPR)重建， 6例(17.1%)脑实质内出现小片状混杂密度影，分布于额叶、顶叶或颞叶，2例(5.7%)少量硬膜下或硬膜外少量出血。低场MR多序列扫描发现脑内病变：额叶15例(42.9%)，颞叶9例(25.7%)，胼胝体5例(14.3%)，基底节区及岛叶4例(11.4%)，枕叶2例(5.7%)，分布以大脑额叶、颞叶表浅区域及胼胝体为主。其中FLAIR最多，共31例(88.6%)，TSE轴位T2WI 26例(74.3%)，SE轴位T1WI 18例(51.4%)，所有病例均行梯度回波T1WI扫描，发现出血灶6例(17.1%)。
讨 论
当代社会的快速发展，人类在高度与速度方面达到前所未有的水平，与此同时，与高度、速度相关的坠落伤、加速伤、减速伤等颅脑外伤时有发生，急诊CT检查在颅脑损伤诊断中应用广泛，且其效果得到临床医生的充分肯定[3]，近年来大量多层螺旋CT投入使用，因其具备各向同性的优势，各种后处理的运用发挥了很大的作用，尤其多平面成像起到了很大的作用，在一定程度上弥补轴位成像的不足，使得病变的显示有了一定程度的提升，但CT对脑组织的分辨力尚不足以充分显示轻微的颅脑损伤。MR在中枢神经系统的疾病诊断中具有巨大的优势，其显示效果良好，尤其在颅脑损伤中的诊断具有高效及确诊率高的优点[4]。
由于各种外力作用，引发脑内循环紊乱，血压应激性增高，血管壁损伤，受损血管易破裂、出血，血脑屏障的受损常致渗出增多，而致脑细胞水肿，形成脑肿胀，继而脑内血管受压闭塞，导致脑组织坏死等改变[5]。外伤后脑内改变为动态过程，进展型脑损伤往往患者入院时意识障碍程度相对较轻，但在治疗过程中病情多变，甚至迅速恶化，导致死亡[6]，伤后不同时段的CT检查可出现不同的表现，本组病例中，小脑及脑干未发现病灶，可能与颅底部伪影有关，枕叶、基底节区及岛叶CT均未能发现病灶。CT复查仅有6例(17.1%)脑内出现小斑片状混杂密度影，经MR检查证实为小出血灶，并环状、小片状脑水肿，说明脑内可能已有损伤，受损脑质密度改变尚未能与正常脑组织形成明显对比。其余 29例(82.9%)仍表现假阴性，MR多序列扫描证实，受损脑组织表现为T2WI/FLAIR信号轻度增高，T1WI信号轻度降低，部分病例DWI信号亦有增高，运用梯度回波序列扫描，均未发现有明显出血信号，可见，大部分的轻型颅脑损伤以脑组织水肿为主，出血相对较少，而MR对脑组织水份的改变非常敏感，对以脑组织水肿为主的损伤检出率明显较CT高，尤其是FLAIR序列的检出率最高。
由于受到部分容积效应、骨骼伪影的影响，颅骨内板下方的脑组织内病变常常漏诊。发生在额叶、颞叶浅表部位的颅脑损伤占绝大多数，均出现在加速伤或减速伤伤员中，其受伤机制为颅骨与脑组织相对运动并发生撞击。由于MR不受骨骼伪影的影响，所见脑表浅部分的病灶均得以显示。本组病例中，所见CT扫描未能清晰显示病灶，MR多序列、多断面扫描均能清楚显示病灶，值得提出的是，有4例横断位各序列均未显示，结合矢状位或冠状位才得以明确，究其原因，可能与低场MR较低的梯度场强、较厚的扫描层厚、层间距有关，因此，矢状位或冠状位扫描作为辅助也是很有必要的。对于较小的硬膜下或硬膜外出血，也常因为与颅骨紧密相邻，CT检查常致漏诊，在MR检查中得以清楚显示。发生在胼胝体的病灶，机制主要是头颅受外力后快速旋转，在旋转过程中胼胝体与坚韧的大脑镰相碰撞，而胼胝体体积较小，受损面积较小，CT常无法显示，但在MR中可以清楚显示。, http://www.100md.com(黄柳明 王缉胜)