急性重度有机磷农药中毒的救治体会
【关键词】 有机磷农药中毒；胆碱酯酶；肟类复能剂；长托宁；阿托品化
文章编号：1003-1383(2012)04-0558-02
中图分类号：R 595.407 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.048
急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)是临床上常见急危重症，常出现呼吸衰竭、休克、昏迷、多器官功能衰竭(MODS)等严重并发症，不及时救治可危及患者生命。2003～2010年我院收治ASOPP患者58例，死亡2例，救治成功率为96.55%。其中并发反跳2例，中间综合征(IMS)2例，经治疗痊愈。现将救治体会报告如下。
资料与方法
, 百拇医药 1. 一般资料 资料来源于2003～2010年我院收住院的58例ASOPP患者。其中男26例，女32例，年龄18～79岁，平均年龄(42.5±18.7)岁，经口服中毒44例，接触中毒13例，吸入中毒1例。甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒14例，敌百虫中毒11例，氧化乐果中毒10例，混合有机磷中毒4例，不明有机磷中毒3例。中毒到入院就诊时间30分钟到10小时(其中27例由当地卫生院转诊)。
2.诊断标准及出院标准 中毒后按全国高等医学院校教材《内科学》第7版临床诊断标准[1]。胆碱酯酶(CHE)的测定方法采用DTNB比色法。出院标准：中毒症状消失和全血CHE活力恢复>60%，停药观察12～24 h，如胆碱酯酶活力仍保持>60%予出院。
3.治疗方法
(1)清除毒物：①接触中毒者及时脱去污染衣服，反复擦洗全身；②口服中毒者立即予清水1000～2000 ml，洗胃机洗胃，然后留置胃管，胃管内注入20%甘露醇250～500 ml，2 h后行持续胃肠减压，每2～4 h重复洗胃，每次洗胃用输液器向胃管快速滴入生理盐水1000～2000 ml，然后让胃管外口低于胃的水平线，根据虹吸现象，胃内液体从胃管自然流出或经负压袋吸引流出；③对于24 h无大便排出者，予生理盐水1000～2000 ml灌肠排毒；④适当使用利尿剂呋塞米促进毒物排泄。
, 百拇医药
(2)对症处理：①保持呼吸道通畅，注意清理呼吸道分泌物，出现呼吸衰竭及时行气管插管正压机械通气；②有惊厥者予地西泮10 mg静注或肌注；③维持水电解质和酸碱平衡；④有吸入性肺炎等感染表现者，使用抗生素抗感染。
(3)抗毒治疗：①CHE重活化剂：所有病人均使用。氯解磷定：首剂1.5～2.5 g肌注或静注，如果病人出现肌肉震颤、肌无力、肌麻痹者重复给药，剂量1～1.5 g，用药1～4天；②抗胆碱药的使用：30例使用阿托品，首次静脉注射10 mg，以后根据症状体征每5～20分钟1次，每次2～4 mg直至阿托品化后改为维持量，0.5～2 mg静注或皮下注射，逐渐延长给药间隔；26例使用长托宁(盐酸戊乙奎醚)治疗，首次使用长托宁4～6 mg而后根据症状体征和CHE活力，确定给药量和间隔时间，剂量1～3 mg。2例患者因合并快速型房颤，先用阿托品，因不能耐受阿托品的升心率副作用而改用长托宁。
结 果
, 百拇医药
本组58例中毒患者，治愈56例，死亡2例，治愈率为96.55%。2例先用阿托品，后改用长托宁治疗痊愈。16例并发呼吸衰竭，经呼吸机辅助通气等治疗痊愈。其中并发反跳2例，IMS 2例，经治疗痊愈。其中1例患者反跳治疗5天出院后10 h发生。2死亡，1例死于MODS，1例死于急性肺水肿，呼吸衰竭。
讨 论
急性有机磷农药中毒是指近期(一般指12小时内)接触有机磷农药引起的中毒[2]。ASOPP病情凶险，病死率、死亡因素与药物因素、中毒方式、中毒至就诊时间及抢救措施等因素有直接因果关系，因此，必须分秒必争，及时救治。
1.清除毒物
积极补液、利尿促进毒物的排泄。对于皮肤吸收中毒者去除被污染的衣物，彻底清洗全身皮肤。对于口服中毒者予彻底洗胃及导泻。有文献报道[3，4]，留置胃管反复洗胃救治急性AOPP可减少抗毒药物的使用，降低并发症，提高疗效；口服中毒，有机磷农药存在于胃黏膜皱襞间隙处，作为“储存库”反复被吸收，反复洗胃和持续胃肠减压能有效清除毒物，阻断毒物的肝肠循环。由于抗胆碱药的使用，胃肠蠕动减少，排便困难，故对于导泻后24 h未解大便者辅以灌肠，促进体内毒物排泄，减少毒物吸收。
, 百拇医药
2.合理使用抗毒药
肟类复能剂解毒机制[5]：①CHE 的重活化效应：即加速磷酰化CHE的脱磷酸，恢复CHE活性；②CHE的非重活化效应：一为激活ν-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach；二能使中枢与周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使其对Ach的敏感性降低；三对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。肟类复能剂氯解磷定必须及早足量使用，并根据是否出现肌束震颤、肌无力、肌麻痹，决定重复给药的时间间隔及剂量。阿托品有升心率等副作用，阿托品应用不当可导致阿托品中毒，特别是ASOPP肺水肿，合并酸中毒，较长时间(2～3天以上)应用阿托品能引起病人交感及副交感神经功能调节紊乱，大剂量应用阿托品出现反转现象(出现抑制而不是兴奋)，导致患者对阿托品反应低下，如误认为阿托品用量不足，加大用量，可导致阿托品中毒[6]。朱海霞报道[6]，阿托品治疗AOPP发生阿托品中毒达42.8%；蒋初华等报道[7]，有机磷农药中毒的死亡原因中，阿托品中毒致死亡者占44.0%。因此，使用阿托品需要个体化，阿托品化后需要根据患者的症状、体征、CHE检查情况，决定剂量和用药时间间隔，而不能机械地固定给药时间。抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙奎醚)比阿托品副作用少，疗效好，长托宁作为阿托品的替代品在救治ASOPP中疗效肯定[2]。2例因并发快速性房颤患者，因不能耐受阿托品的副作用而停用，改用长托宁治疗也取得良好疗效。
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3.并发症的处理 阿托品中毒轻症患者应减少阿托品用药或延长给药时间间隔观察；重度中毒者应停药观察，使用地西泮等对症镇静。对于精神病服毒自杀者要注意甄别是阿托品中毒，还是精神病发作并作相应的处理。并发呼吸衰竭及IMS患者以呼吸机正压机械通气。反跳的发生与未彻底清除毒源、洗胃不够彻底、解毒剂应用不当、某些药物应用不当(高糖、辅酶A可促进乙酰胆碱的合成、氯丙嗪阻断M受体)、酸中毒、便秘、进食促进有毒胆汁排出肠道后重吸收等有关[8]。因此除彻底清除毒物外，必须注意纠正酸中毒、避免使用高糖、辅酶A、氯丙嗪等药，以防止反跳的发生。本组1例患者住院5天，出院10小时后出现反跳，被家属发现后及时来诊，经治疗后痊愈。对于住院时间较短的ASOPP患者，出院时应嘱家属注意监护，以防止发生反跳时延误治疗。
总之，抢救ASOPP患者必须及早彻底清除毒物，合理使用抗毒药，注意避免阿托品的毒副作用，积极处理并发症等综合治疗措施，以提高ASOPP救治成功率。
参考文献
, 百拇医药
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:926-928.
[2]曾凡忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2004:22-23,55-70.
[3]李桂花,马玉英.留置胃管反复洗胃抢救急性有机磷农药中毒的应用研究[J].吉林医学, 2009,30(12):1093-1094.
[4]凌永体.李天资,李锦忠，等.留置胃管反复洗胃在急性重症有机磷农药中毒救治中的应用研究[J].右江医学,2008,36(1):28-29.
[5]顾慧珍,刘素芝,金文扬，等.氯解磷定三种不同使用方法在急性有机磷农药中毒救治中的对比[J].中国急救医学,2008,28(2):110-112.
, 百拇医药
[6]朱海霞.急性有机磷农药中毒抢救中继发阿托品中毒48例临床分析[J].内蒙古医学院学报,2009,31(3):304-305.
[7]蒋初华,罗一明.急性有机磷农药中毒反跳与失误[J].中国误诊学杂志,2004,4(12):2096-2098.
[8]陈石伙，刘仲军,李伟周，等. 急性重度有机磷农药中毒67例临床分析[J].职业与健康,2009,25(9):1004-1005.
(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-11)
(编辑：崔群飞), 百拇医药(唐尚伟 唐国传 颜钟生)
文章编号：1003-1383(2012)04-0558-02
中图分类号：R 595.407 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.048
急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)是临床上常见急危重症，常出现呼吸衰竭、休克、昏迷、多器官功能衰竭(MODS)等严重并发症，不及时救治可危及患者生命。2003～2010年我院收治ASOPP患者58例，死亡2例，救治成功率为96.55%。其中并发反跳2例，中间综合征(IMS)2例，经治疗痊愈。现将救治体会报告如下。
资料与方法
, 百拇医药 1. 一般资料 资料来源于2003～2010年我院收住院的58例ASOPP患者。其中男26例，女32例，年龄18～79岁，平均年龄(42.5±18.7)岁，经口服中毒44例，接触中毒13例，吸入中毒1例。甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒14例，敌百虫中毒11例，氧化乐果中毒10例，混合有机磷中毒4例，不明有机磷中毒3例。中毒到入院就诊时间30分钟到10小时(其中27例由当地卫生院转诊)。
2.诊断标准及出院标准 中毒后按全国高等医学院校教材《内科学》第7版临床诊断标准[1]。胆碱酯酶(CHE)的测定方法采用DTNB比色法。出院标准：中毒症状消失和全血CHE活力恢复>60%，停药观察12～24 h，如胆碱酯酶活力仍保持>60%予出院。
3.治疗方法
(1)清除毒物：①接触中毒者及时脱去污染衣服，反复擦洗全身；②口服中毒者立即予清水1000～2000 ml，洗胃机洗胃，然后留置胃管，胃管内注入20%甘露醇250～500 ml，2 h后行持续胃肠减压，每2～4 h重复洗胃，每次洗胃用输液器向胃管快速滴入生理盐水1000～2000 ml，然后让胃管外口低于胃的水平线，根据虹吸现象，胃内液体从胃管自然流出或经负压袋吸引流出；③对于24 h无大便排出者，予生理盐水1000～2000 ml灌肠排毒；④适当使用利尿剂呋塞米促进毒物排泄。
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(2)对症处理：①保持呼吸道通畅，注意清理呼吸道分泌物，出现呼吸衰竭及时行气管插管正压机械通气；②有惊厥者予地西泮10 mg静注或肌注；③维持水电解质和酸碱平衡；④有吸入性肺炎等感染表现者，使用抗生素抗感染。
(3)抗毒治疗：①CHE重活化剂：所有病人均使用。氯解磷定：首剂1.5～2.5 g肌注或静注，如果病人出现肌肉震颤、肌无力、肌麻痹者重复给药，剂量1～1.5 g，用药1～4天；②抗胆碱药的使用：30例使用阿托品，首次静脉注射10 mg，以后根据症状体征每5～20分钟1次，每次2～4 mg直至阿托品化后改为维持量，0.5～2 mg静注或皮下注射，逐渐延长给药间隔；26例使用长托宁(盐酸戊乙奎醚)治疗，首次使用长托宁4～6 mg而后根据症状体征和CHE活力，确定给药量和间隔时间，剂量1～3 mg。2例患者因合并快速型房颤，先用阿托品，因不能耐受阿托品的升心率副作用而改用长托宁。
结 果
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本组58例中毒患者，治愈56例，死亡2例，治愈率为96.55%。2例先用阿托品，后改用长托宁治疗痊愈。16例并发呼吸衰竭，经呼吸机辅助通气等治疗痊愈。其中并发反跳2例，IMS 2例，经治疗痊愈。其中1例患者反跳治疗5天出院后10 h发生。2死亡，1例死于MODS，1例死于急性肺水肿，呼吸衰竭。
讨 论
急性有机磷农药中毒是指近期(一般指12小时内)接触有机磷农药引起的中毒[2]。ASOPP病情凶险，病死率、死亡因素与药物因素、中毒方式、中毒至就诊时间及抢救措施等因素有直接因果关系，因此，必须分秒必争，及时救治。
1.清除毒物
积极补液、利尿促进毒物的排泄。对于皮肤吸收中毒者去除被污染的衣物，彻底清洗全身皮肤。对于口服中毒者予彻底洗胃及导泻。有文献报道[3，4]，留置胃管反复洗胃救治急性AOPP可减少抗毒药物的使用，降低并发症，提高疗效；口服中毒，有机磷农药存在于胃黏膜皱襞间隙处，作为“储存库”反复被吸收，反复洗胃和持续胃肠减压能有效清除毒物，阻断毒物的肝肠循环。由于抗胆碱药的使用，胃肠蠕动减少，排便困难，故对于导泻后24 h未解大便者辅以灌肠，促进体内毒物排泄，减少毒物吸收。
, 百拇医药
2.合理使用抗毒药
肟类复能剂解毒机制[5]：①CHE 的重活化效应：即加速磷酰化CHE的脱磷酸，恢复CHE活性；②CHE的非重活化效应：一为激活ν-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach；二能使中枢与周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使其对Ach的敏感性降低；三对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。肟类复能剂氯解磷定必须及早足量使用，并根据是否出现肌束震颤、肌无力、肌麻痹，决定重复给药的时间间隔及剂量。阿托品有升心率等副作用，阿托品应用不当可导致阿托品中毒，特别是ASOPP肺水肿，合并酸中毒，较长时间(2～3天以上)应用阿托品能引起病人交感及副交感神经功能调节紊乱，大剂量应用阿托品出现反转现象(出现抑制而不是兴奋)，导致患者对阿托品反应低下，如误认为阿托品用量不足，加大用量，可导致阿托品中毒[6]。朱海霞报道[6]，阿托品治疗AOPP发生阿托品中毒达42.8%；蒋初华等报道[7]，有机磷农药中毒的死亡原因中，阿托品中毒致死亡者占44.0%。因此，使用阿托品需要个体化，阿托品化后需要根据患者的症状、体征、CHE检查情况，决定剂量和用药时间间隔，而不能机械地固定给药时间。抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙奎醚)比阿托品副作用少，疗效好，长托宁作为阿托品的替代品在救治ASOPP中疗效肯定[2]。2例因并发快速性房颤患者，因不能耐受阿托品的副作用而停用，改用长托宁治疗也取得良好疗效。
, 百拇医药
3.并发症的处理 阿托品中毒轻症患者应减少阿托品用药或延长给药时间间隔观察；重度中毒者应停药观察，使用地西泮等对症镇静。对于精神病服毒自杀者要注意甄别是阿托品中毒，还是精神病发作并作相应的处理。并发呼吸衰竭及IMS患者以呼吸机正压机械通气。反跳的发生与未彻底清除毒源、洗胃不够彻底、解毒剂应用不当、某些药物应用不当(高糖、辅酶A可促进乙酰胆碱的合成、氯丙嗪阻断M受体)、酸中毒、便秘、进食促进有毒胆汁排出肠道后重吸收等有关[8]。因此除彻底清除毒物外，必须注意纠正酸中毒、避免使用高糖、辅酶A、氯丙嗪等药，以防止反跳的发生。本组1例患者住院5天，出院10小时后出现反跳，被家属发现后及时来诊，经治疗后痊愈。对于住院时间较短的ASOPP患者，出院时应嘱家属注意监护，以防止发生反跳时延误治疗。
总之，抢救ASOPP患者必须及早彻底清除毒物，合理使用抗毒药，注意避免阿托品的毒副作用，积极处理并发症等综合治疗措施，以提高ASOPP救治成功率。
参考文献
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[8]陈石伙，刘仲军,李伟周，等. 急性重度有机磷农药中毒67例临床分析[J].职业与健康,2009,25(9):1004-1005.
(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-11)
(编辑：崔群飞), 百拇医药(唐尚伟 唐国传 颜钟生)