可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用
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【摘要】 目的 观察采用可吸收线分层缝合法在食管胃颈部吻合中的应用效果。方法 选择2007年1月～2011年12月83例食管癌行胃颈部吻合手术患者，对其中42例采用传统全层内翻缝合法，其余41例采用可吸收线分层缝合法进行切口吻合，观察术后恢复效果。结果 两组患者无死亡病例，无严重并发症发生，吻合口未出现瘘口，无食管反流现象。全层内翻缝合法共有10例患者出现吻合部狭窄，其中轻度狭窄5例，中度狭窄3例，重度狭窄2例；而可吸收线分层缝合法只有2例轻度狭窄，1例中度狭窄，无重度狭窄，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.27，P<0.05)。结论 可吸收线分层缝合法由于缝合口薄，不会对周围组织造成太大的牵拉，周围组织受到的张力较小，同时其缝合口疤痕小，发生水肿的可能性也较小，因此不易产生吻合部狭窄，效果好于全层内翻缝合法。
【关键词】 可吸收线分层缝合法；全层内翻缝合法；手术切口吻合
文章编号：1003-1383(2013)01-0049-02 中图分类号：R735.1 文献标识码：A
吻合部狭窄是食管胃颈部手术后常见的并发症，特别是食道癌手术切除后，手术吻合部狭窄是常见现象，严重影响了患者的术后生活质量[1]。吻合口狭窄主要是吻合口的疤痕以及缝合过紧引起，这些都与手术缝合方式有直接的关系，因此一些人认为改变手术切口缝合方法，减少疤痕，降低对周围组织的牵拉，就能有效降低吻合部狭窄现象。下面就我院83例患者术后吻合部狭窄与缝合方法的关系报道如下。
资料与方法 1.临床资料 我院2007年1月～2011年12月共有83例食管癌患者进行颈部食管胃吻合手术，其中男57例，女26例。年龄42～85岁，平均61.2岁。其中癌变位置发生在食管中段的有59例，下段16例，上段8例。Ⅰ期7例，ⅡA期20例，ⅡB期22例，Ⅲ期34例。手术吻合部位于食管胃左颈部74例，右颈部9例。将83例患者随机分为两组，观察组41例采用可吸收线分层缝合法，将黏膜层和浆肌层分别进行缝合，对照组42例采用全层内翻缝合法。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.缝合方法
(1)分层缝合法：吻合采用浆肌层与黏膜层分层缝合，距缝合口约1.5 cm处切开食管后壁肌层和胃壁浆肌层，用30丝线先将食管后壁肌层和胃壁浆肌层进行缝合。再切开食管或胃后壁黏膜层，注意此时不要将先前的缝合线剪断，将后壁黏膜层缝合，注意要使黏膜层长于肌层。然后用同样的方法缝合前壁黏膜层，做好后续处理措施后，手术收尾完成。
(2)内翻缝合法：首先在胃顶端前壁与食管近侧断端进行端侧吻合，用30丝线将断端的后壁肌层与胃底后壁浆肌层作一层褥式缝合，然后将食管胃后壁全层作间断内翻缝合，线结扎在吻合口内。前壁缝合仍以30丝线内翻缝合法，只是进针方式改为外-里-里-外，线结扎在管腔外部[2]。再缝合胃前壁的浆肌层和食管肌层做前壁外层间断缝合，加固吻合口。
3.术后处理 患者术后入重症监护病房观察治疗，1～2天生命体征稳定后就可以转出，常规应用抗生素抗感染治疗，经十二指肠进行营养供给，患者肛门排气后可拔除胃管。检查证实吻合口无瘘口后可经口食用流质食物。
4.疗效评估 术后经过3个月的随访和影像学复查，测量吻合部位的管道内径大小，了解患者吞咽进食梗阻情况，综合以上两项指标，对患者的吻合部狭窄程度进行评定。轻度：患者能进食普通食物，吻合口内径与正常状况下差别不大；中度：内径变化较大，进流质状食物无梗阻现象，半流质状食物有梗阻现象；重度：进流质都有梗阻现象，或吻合口内径变化很大。
5.统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
讨 论 食管癌手术后患者生活质量均会受到一定程度的影响，影响的因素很多，一些是不可避免的因素，如手术切除致使部分生理功能永久丧失，而有一些是可以避免的，如手术导致的吻合部狭窄影响患者的生活质量[3]。吻合口狭窄不但直接导致吞咽困难，长期还给患者带来严重的心理压力，产生吞咽恐惧反应。手术缝合与术后吻合口狭窄有直接的关系，探讨适当的缝合方法，对降低吻合口狭窄有积极的意义。导致术后吻合口狭窄的直接原因有：吻合口因炎症等导致疤痕，牵扯周围组织，造成狭窄；癌症手术时癌细胞有残留，术后肿瘤复发；淋巴结转移压迫使食管狭窄。缝合技术原因，如吻合口缝合过密、缝针边距过宽、包埋过紧等。
对手术切口的缝合，临床上主要采用全层内翻缝合法和可吸收线分层缝合法两种，全层内翻缝合法为保证缝合效果，防止受压迸裂，一般将切口的前后壁均向内翻后再缝合，造成吻合口过度拉扯，使周围组织受到较大的张力，因此切口愈合后相对狭小，造成吻合口狭窄[4]。加上胃食管黏膜缝合后结合紧密度不好，食管或胃肌肉无黏膜保护，导致肉芽组织增生，早期吻合口发生组织水肿，后期水肿消失后产生瘢痕，均会引起狭窄。另外吻合口前后壁均内翻后缝合，致使吻合口组织明显比手术前变厚，食管胃的通道光滑度不足，通畅性受到影响，引起相对狭窄。分层可吸收线缝合方法的优点是对相同的组织进行分层缝合，由于每层比全层内翻缝合法薄得多，因此对周围组织的牵拉度小，周围组织受到的张力变小，这样就能达到牢固缝合的效果。同时其缝口对齐准确，内层组织不会因无黏膜保护暴露在消化液下，不易有肉芽增生现象出现，吻合口也更平顺，对通道的流畅度干扰小[5]。由于这种缝合方法对周围组织影响小，吻合口发生炎症的可能性也得到了降低，愈后疤痕比全层内翻缝合法也小得多，因此不易导致吻合口狭窄。缺点是缝合时需要的时间相对延长，由于需要一层一层的缝合，每层缝合时由于视野相对狭窄，操作难度大，更需小心谨慎，因此缝合时间更长，但仍在可接受范围内。
通过上述分析，我们认为，颈部食管胃吻合手术操作成功率都很高，只要术中细致操作，注意清除癌变组织，降低残留，就可避免术后肿瘤复发造成吻合部狭窄。对淋巴结肿大压迫周围组织造成狭窄的情况，手术中仔细操作，术后注意抗感染治疗，发生狭窄的可能性也较低。且手术操作由同一医生操作，切口的缝合松紧度差别不会很大，这就将术后吻合口狭窄的因素降到最低。剩下影响吻合口狭窄的因素就只有切口缝合方法一种可能。从本案例中也可以发现，可吸收线分层缝合法由于缝合口薄，不需对周围组织造成太大的牵拉，使周围组织受到的张力较小，同时其缝合口疤痕小，发生水肿的可能性也较小，因此不易产生吻合部狭窄，明显优于全层内翻缝合法。
参考文献[1]彭诗祥.分层吻合法在食管胃吻合重建术中的应用体会[J].中国医药导报，2008， 5(24)： 241242.
[2]陈名久，吴显宁，尹邦良，等.可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用[J].中南大学学报：医学版，2011，36(3)： 265269.
[3]陈 钢，张冬辉 ......
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