超声内镜检查在消化系统疾病诊断中的应用进展(1)
【关键词】超声内镜检查；消化系统疾病；诊断
中图分类号：R57文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.029
超声内镜检查(EUS)是在内镜引导下，于消化道腔内对消化道管壁及消化道周围的脏器进行超声扫描的检查方法。超声内镜是头端具有微型高频超声探头的一种特殊内镜设备，具有内镜检查及超声扫描的双重功能，所以EUS是集内镜和腔内超声于一体的技术。EUS不仅可以观察消化道管腔内的黏膜病变，还可以实时超声扫描观察消化道管壁各层组织结构的病变及消化道周围组织器官的病变，对病变的定位、定性具有较高的价值，是诊断消化系统疾病的重要手段。近年来随着EUS的不断发展，其应用范围越来越广泛，现就EUS在消化系统疾病诊断中的应用进展作一综述。
1消化道隆起性病变
消化道隆起性病变是常规内镜检查中常见的病变，但往往很难确定病变的起源、性质，不同的隆起病变，内镜下表现都极为相似，较难鉴别。EUS能清晰显示消化道管壁的5层结构，由内向外依次为高低高低高5个回声层，第一层高回声层：黏膜浅层产生的界面回声；第二层低回声层：黏膜深层；第三层高回声层：黏膜下层和黏膜下层与固有肌层之间的界面回声；第四层低回声层：固有肌层；第五层高回声层：浆膜层或外膜产生的界面回声[1]。因为超声能清晰显示壁内、壁外结构及病变，所以能轻松地判断是管壁外病变还是管壁内病变。管壁外病变外压可分为生理性的和病理性的，常見的生理性外压有：正常的邻近脏器如脊柱、气管、左心房对食管的压迹，肝、胆、胰、脾、肠道对胃压迹；病理性外压常见于壁外肿大的器官或良、恶性肿瘤等病变压迫所致，如：肿大的脾脏、胆囊，肝癌、胰腺假性囊肿等对胃肠的压迫。消化道壁内病变，分为起源于上皮细胞的病变，如息肉等；上皮下病变(黏膜下隆起病变)，如异位胰腺、间质瘤、脂肪瘤、纤维瘤、类癌等。可根据病变的起源层次、形状、大小、分界、边缘及内部回声等情况，对这些病变做出初步诊断，如平滑肌瘤，最常见部位为食管、贲门，病变起源第2、4层，超声影像特点为极低回声，内部可有条索状回声，边界清；脂肪瘤最常见于胃窦、十二指肠，病变起源于第3层，超声影像特点为密集高回声；囊肿病变起源于第3层，超声影像特点为病变无回声，多普勒内无血流信号。对于消化道隆起病变，超声内镜已成为区分消化道壁外压迫或区分黏膜下肿瘤的重要手段[2]。然而仅从大小、形状、回声强度等方面区分肿瘤的良恶性，尚有一定的局限性，因而对于一些难于诊断的病变，尚需要进一步行超声内镜引导下细针穿刺(EUSFNA)或深挖活检以明确诊断。
2消化道恶性肿瘤
2.1食管癌、胃癌、大肠癌食管癌、胃癌、大肠癌为消化道最常见的恶性肿瘤，2010年全国肿瘤流行病学调查结果显示，消化系统恶性肿瘤发病人数占总恶性肿瘤发病数的一半以上，其中胃癌、大肠癌、食管癌分别居肿瘤发病的第2、4、6位，死亡率为第3、4、5位。肿瘤侵犯脏器的范围与疗效、预后有着直接的关系，故对肿瘤的诊断、TNM分期有重大的意义。众多研究表明EUS已成为消化道恶性肿瘤TNM分期，特别是T、N分期的重要手段[3～5]。食管癌、胃癌、大肠癌EUS下表现为不均匀低回声的病变，病变处管壁各层次结构消失，局部增厚或形成缺损和中断，边缘不规则，或有周围器官侵犯及淋巴结肿大。EUS特有的局部高分辨力，能较准确判断消化道肿瘤的浸润深度、层次，及肿瘤向周围其他重要脏器侵犯的程度，有助于肿瘤T分期。EUS对于肿瘤淋巴结肿大的判断亦优于CT检查，EUS较CT检查获得更多的信息，如形状、边缘、内部回声等，从而提高判断肿瘤淋巴结转移的准确性。Gatalano等研究得出一个判断淋巴结良恶性的4项指标(大小、形状、边缘、内部回声)，恶性淋巴结特点：直径>10 mm，类圆形，边缘锐利，低回声，在EUS下应用这一系列指标判断淋巴结良恶性的敏感性和特异性分别高达98.1%和91.7%，甚至认为这4项指标同时为阳性时，判断的准确率更高[4]。多项研究显示EUS对消化道癌症的T分期总准确率高于CT，CT无法区分T1、T2，N分期EUS判断探及范围内淋巴结转移的灵敏度高于CT检查，而CT检查淋巴结较EUS全面，EUS联合CT可进行更为全面准确的TNM分期[6～7]。
2.2胃淋巴瘤早期胃淋巴瘤EUS的表现为黏膜肌层及黏膜下层结构异常增厚，但胃壁的各层次结构仍保持原有特征；进展期多表现为典型的低回声团取代胃壁的层次结构，表现为胃壁层次结构破坏、消失，局部代之不规则均质低回声团块，与弥漫浸润型胃癌、胃黏膜巨大皱襞的超声内镜表现相似，鉴别常较困难，胃淋巴瘤常以黏膜下浸润为主，EUS检查后常规深挖活检及免疫组化检查有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
3门静脉高压的评价
门静脉高压症的常见继发改变有食管静脉曲张、胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、脾静脉血栓等，胃镜下表现为食管、胃底见多条隆起迂曲的静脉，蓝色，部分融合成团块状，胃镜检查一般能确诊，但有时难与粗大的胃底黏膜皱襞鉴别，EUS的彩色多普勒功能除了能轻松显示曲张的食管胃内静脉血流，还能观察到伴有门脉高压性胃病的黏膜层及黏膜下层静脉交通支和食管胃壁外的静脉，如奇静脉、胃各侧支静脉、脾静脉、门静脉的扩张情况，从而评价门脉高压继发的病理改变的严重程度，帮助我们选择适当的治疗方案，客观地判断疗效及预后。Seno等[8]研究发现，有严重胃壁静脉交通支及食管胃壁外静脉的门脉高压患者的食管胃底静脉曲张出血复发率明显增高，术中EUS引导下的胃底食管静脉曲张套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗，可提高治疗的安全性和有效率。
4胆道及壶腹部疾病
4.1胆总管结石体表超声由于受到腹部气体及脂肪的影响不能很好地显示胆总管下段，EUS近距离、高分辨率对胆总管进行扫描，能清楚显示胆总管下段及其内容，对胆总管微小结石和胆泥均能很好地显示。Tse F等对可疑胆总管结石EUS的Meta分析显示，超声内镜具有较高的整体合并敏感性为95%，特异性为95%[9]，准确率非常高。但一些上消化道、胆胰手术后患者，因胃十二指肠及胆道位置的改变或无法进入十二指肠球部，而无法对胆道进行EUS扫描。, 百拇医药(姜志勇 刘福健 李秋琳)
中图分类号：R57文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.029
超声内镜检查(EUS)是在内镜引导下，于消化道腔内对消化道管壁及消化道周围的脏器进行超声扫描的检查方法。超声内镜是头端具有微型高频超声探头的一种特殊内镜设备，具有内镜检查及超声扫描的双重功能，所以EUS是集内镜和腔内超声于一体的技术。EUS不仅可以观察消化道管腔内的黏膜病变，还可以实时超声扫描观察消化道管壁各层组织结构的病变及消化道周围组织器官的病变，对病变的定位、定性具有较高的价值，是诊断消化系统疾病的重要手段。近年来随着EUS的不断发展，其应用范围越来越广泛，现就EUS在消化系统疾病诊断中的应用进展作一综述。
1消化道隆起性病变
消化道隆起性病变是常规内镜检查中常见的病变，但往往很难确定病变的起源、性质，不同的隆起病变，内镜下表现都极为相似，较难鉴别。EUS能清晰显示消化道管壁的5层结构，由内向外依次为高低高低高5个回声层，第一层高回声层：黏膜浅层产生的界面回声；第二层低回声层：黏膜深层；第三层高回声层：黏膜下层和黏膜下层与固有肌层之间的界面回声；第四层低回声层：固有肌层；第五层高回声层：浆膜层或外膜产生的界面回声[1]。因为超声能清晰显示壁内、壁外结构及病变，所以能轻松地判断是管壁外病变还是管壁内病变。管壁外病变外压可分为生理性的和病理性的，常見的生理性外压有：正常的邻近脏器如脊柱、气管、左心房对食管的压迹，肝、胆、胰、脾、肠道对胃压迹；病理性外压常见于壁外肿大的器官或良、恶性肿瘤等病变压迫所致，如：肿大的脾脏、胆囊，肝癌、胰腺假性囊肿等对胃肠的压迫。消化道壁内病变，分为起源于上皮细胞的病变，如息肉等；上皮下病变(黏膜下隆起病变)，如异位胰腺、间质瘤、脂肪瘤、纤维瘤、类癌等。可根据病变的起源层次、形状、大小、分界、边缘及内部回声等情况，对这些病变做出初步诊断，如平滑肌瘤，最常见部位为食管、贲门，病变起源第2、4层，超声影像特点为极低回声，内部可有条索状回声，边界清；脂肪瘤最常见于胃窦、十二指肠，病变起源于第3层，超声影像特点为密集高回声；囊肿病变起源于第3层，超声影像特点为病变无回声，多普勒内无血流信号。对于消化道隆起病变，超声内镜已成为区分消化道壁外压迫或区分黏膜下肿瘤的重要手段[2]。然而仅从大小、形状、回声强度等方面区分肿瘤的良恶性，尚有一定的局限性，因而对于一些难于诊断的病变，尚需要进一步行超声内镜引导下细针穿刺(EUSFNA)或深挖活检以明确诊断。
2消化道恶性肿瘤
2.1食管癌、胃癌、大肠癌食管癌、胃癌、大肠癌为消化道最常见的恶性肿瘤，2010年全国肿瘤流行病学调查结果显示，消化系统恶性肿瘤发病人数占总恶性肿瘤发病数的一半以上，其中胃癌、大肠癌、食管癌分别居肿瘤发病的第2、4、6位，死亡率为第3、4、5位。肿瘤侵犯脏器的范围与疗效、预后有着直接的关系，故对肿瘤的诊断、TNM分期有重大的意义。众多研究表明EUS已成为消化道恶性肿瘤TNM分期，特别是T、N分期的重要手段[3～5]。食管癌、胃癌、大肠癌EUS下表现为不均匀低回声的病变，病变处管壁各层次结构消失，局部增厚或形成缺损和中断，边缘不规则，或有周围器官侵犯及淋巴结肿大。EUS特有的局部高分辨力，能较准确判断消化道肿瘤的浸润深度、层次，及肿瘤向周围其他重要脏器侵犯的程度，有助于肿瘤T分期。EUS对于肿瘤淋巴结肿大的判断亦优于CT检查，EUS较CT检查获得更多的信息，如形状、边缘、内部回声等，从而提高判断肿瘤淋巴结转移的准确性。Gatalano等研究得出一个判断淋巴结良恶性的4项指标(大小、形状、边缘、内部回声)，恶性淋巴结特点：直径>10 mm，类圆形，边缘锐利，低回声，在EUS下应用这一系列指标判断淋巴结良恶性的敏感性和特异性分别高达98.1%和91.7%，甚至认为这4项指标同时为阳性时，判断的准确率更高[4]。多项研究显示EUS对消化道癌症的T分期总准确率高于CT，CT无法区分T1、T2，N分期EUS判断探及范围内淋巴结转移的灵敏度高于CT检查，而CT检查淋巴结较EUS全面，EUS联合CT可进行更为全面准确的TNM分期[6～7]。
2.2胃淋巴瘤早期胃淋巴瘤EUS的表现为黏膜肌层及黏膜下层结构异常增厚，但胃壁的各层次结构仍保持原有特征；进展期多表现为典型的低回声团取代胃壁的层次结构，表现为胃壁层次结构破坏、消失，局部代之不规则均质低回声团块，与弥漫浸润型胃癌、胃黏膜巨大皱襞的超声内镜表现相似，鉴别常较困难，胃淋巴瘤常以黏膜下浸润为主，EUS检查后常规深挖活检及免疫组化检查有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
3门静脉高压的评价
门静脉高压症的常见继发改变有食管静脉曲张、胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、脾静脉血栓等，胃镜下表现为食管、胃底见多条隆起迂曲的静脉，蓝色，部分融合成团块状，胃镜检查一般能确诊，但有时难与粗大的胃底黏膜皱襞鉴别，EUS的彩色多普勒功能除了能轻松显示曲张的食管胃内静脉血流，还能观察到伴有门脉高压性胃病的黏膜层及黏膜下层静脉交通支和食管胃壁外的静脉，如奇静脉、胃各侧支静脉、脾静脉、门静脉的扩张情况，从而评价门脉高压继发的病理改变的严重程度，帮助我们选择适当的治疗方案，客观地判断疗效及预后。Seno等[8]研究发现，有严重胃壁静脉交通支及食管胃壁外静脉的门脉高压患者的食管胃底静脉曲张出血复发率明显增高，术中EUS引导下的胃底食管静脉曲张套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗，可提高治疗的安全性和有效率。
4胆道及壶腹部疾病
4.1胆总管结石体表超声由于受到腹部气体及脂肪的影响不能很好地显示胆总管下段，EUS近距离、高分辨率对胆总管进行扫描，能清楚显示胆总管下段及其内容，对胆总管微小结石和胆泥均能很好地显示。Tse F等对可疑胆总管结石EUS的Meta分析显示，超声内镜具有较高的整体合并敏感性为95%，特异性为95%[9]，准确率非常高。但一些上消化道、胆胰手术后患者，因胃十二指肠及胆道位置的改变或无法进入十二指肠球部，而无法对胆道进行EUS扫描。, 百拇医药(姜志勇 刘福健 李秋琳)