胆总管结石微创治疗的临床应用现状和研究进展(1)
【关键词】胆总管结石；微创；腹腔镜；内镜
中图分类号：R657.42文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.031
胆道结石病是肝胆外科常见疾病之一。在欧美地区成人的发病率为10%～15%。我国胆石症的类型和发病率随着人民生活方式的转变也呈现出了较大的变化。国内胆囊结石的发病率在10%左右，其中3%～33%的胆囊结石患者伴有胆总管结石[1]。当前胆总管结石的处理方法主要以手术为主，传统的手术方法为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前仍在临床上普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但此术式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高[2]。随着近几年微创外科技术的不断发展，医疗微创设备的不断优化，胆总管结石的治疗也逐渐趋于微创化。与传统手术方式相比，微创手术治疗胆总管结石不仅创伤较小，而且具有术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点。目前对于胆总管结石的治疗虽有大量文献进行比较分析，但尚无统一的选择标准。现就近年来胆总管结石各种微创治疗方式的临床应用现状及研究进展作一综述。
1胆总管结石微创治疗的发展
胆石症是肝胆外科常见疾病之一，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石可分为原发性和继发性。原发性结石常常由于胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等因素引起。继发性胆管结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，少数可能来源于肝内胆管结石。胆总管结石一般无症状或仅上腹部不适，但当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛、寒战高热、黄疸等较为典型的Charcot三联征，当病情进一步加重，可出现休克、神经中枢系统受抑制等临床表现，严重危害人民生活健康。
对于胆总管结石的治疗，目前主要以手术治疗为主。传统的手术方式为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前在临床上仍普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但这种手术方式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高。1987年电视腹腔镜的问世，标志着“微创”外科时代的到来。1991 年我国开展了首例腹腔镜下胆囊切除术，1992 年独立完成了首例腹腔镜下胆总管探查取石术[3]。经过 20 多年的努力，腹腔镜技术已经累积了广泛的临床经验，其设备、技术也有了前所未有的提高。此外，1974 年，Kawai 和 Classen首次报道了经胰胆管逆行造影(ERCP)下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)[4]。内镜下鼻胆管引流术(ENBD)也是肝外胆道结石病微创治疗的重要方法之一，其短暂的引流可有效避免并发症的发生，提高手术的安全性和有效性。随着医学的发展，对胆总管结石的治疗也衍生了各种微创术式，但目前在临床应用的选择上尚未统一[5]。
2腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)
随着医学科学技术的不断提高，医学设备及器械的更新，腹腔镜胆总管探查取石术逐渐成为临床上治疗胆总管结石的重要手术方式之一。与开腹手术相比，其具有术后结石的复发率和病死率较低，术后住院时间缩短，术后并发症的发生率降低等优点[6]。目前腹腔镜胆总管探查术有两种途径：(1)腹腔镜下行胆总管切开探查取石术(LCBDE)+T管引流术或一期缝合术；(2)经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术(LTCBDE)。
2.1腹腔镜胆总管切开探查取石术+T管引流术
LCBDE 是近年来在临床上手术治疗胆囊结石和胆总管结石广泛应用的术式之一。该术式可一次性解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，避免了二次手术给患者带来的创伤。此外，术中可联合应用胆道镜探查，使其取石范围更为广泛，向下可至十二指肠乳头，向上延伸至左右肝管以及二级支肝管。而且对胆总管结石的直径也没有明显的限制，对于直径大于2 cm的巨大结石可结合应用网篮取石或机械碎石取出，从而提高结石的清除率，降低术后结石的复发率。术后放置T管可避免胆漏及胆总管狭窄等术后并发症的发生。术后2周可通过T管造影观察是否有残余结石，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取残余结石。但目前 LCBDE 术式还没有统一的适应证。一般认为在行LCBDE时要求胆总管的直径至少大于1 cm，对于直径小于或等于1 cm 的胆总管尽量不要切开，以免增加胆管狭窄等术后并发症的发生率。但也有文献报道，对于胆总管直径小于8 mm的患者行腹腔镜胆总管取石获得成功[7]。另外，结石梗阻性胆管炎或胰腺炎，ERCP取石失败等也是其适应证。然而其不能解决所有胆总管结石问题，对于解剖异常，特别是术中大出血、腹腔粘连严重的患者要及时中转开腹。
2.2腹腔镜胆总管切开探查取石术+一期缝合术
腹腔镜胆总管切开探查取石术常常根据胆总管的直径、胆总管结石的数量等指标判断而行T管引流术和一期缝合术[8]。Yazan 等[9]通过临床研究证实，胆总管探查取石术后行一期缝合术，不仅能够降低因传统的留置T管引流导致的胆道逆行感染、胆漏，术后拔管导致胆汁性腹膜炎及电解质紊乱的发生率，而且也避免术后携带T管带来生活的不便及心理负担。此外，把治疗周期从近2个月降至1周左右。一项荟萃分析结果也表明在腹腔镜胆总管探查术后行胆总管一期缝合是安全有效的，与术后行T管引流术相比有较少的术后并发症[10]。因此，可以认为腹腔镜胆总管探查术后行一期缝合是一种最佳的治疗选择。但也有文献报道一期缝合术后胆道瘢痕狭窄及胆漏的发生率明显高于T管引流术后。而且不放置T管引流，也无法对术后可能残留的胆管结石或后期重新生成的结石进行二次取石，一旦残留的胆管结石或后期重新生成的结石引起患者严重不适时，只有选择再次手术，得不偿失[11～12]。虽然腹腔镜膽总管切开探查取石术+一期缝合术对于治疗胆总管结石是安全有效的，但应严格掌握其适应证。Hua J等[13]认为胆总管的直径大于1 cm，且术前CT或MRCP检查无肝内胆管结石，无急性胰腺炎、急性胆管炎等临床表现，术中胆道镜探查胆总管结石下端通畅时可以考虑行一期缝合术。, 百拇医药(李浩航 汪建初 罗宗将)
中图分类号：R657.42文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.031
胆道结石病是肝胆外科常见疾病之一。在欧美地区成人的发病率为10%～15%。我国胆石症的类型和发病率随着人民生活方式的转变也呈现出了较大的变化。国内胆囊结石的发病率在10%左右，其中3%～33%的胆囊结石患者伴有胆总管结石[1]。当前胆总管结石的处理方法主要以手术为主，传统的手术方法为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前仍在临床上普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但此术式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高[2]。随着近几年微创外科技术的不断发展，医疗微创设备的不断优化，胆总管结石的治疗也逐渐趋于微创化。与传统手术方式相比，微创手术治疗胆总管结石不仅创伤较小，而且具有术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点。目前对于胆总管结石的治疗虽有大量文献进行比较分析，但尚无统一的选择标准。现就近年来胆总管结石各种微创治疗方式的临床应用现状及研究进展作一综述。
1胆总管结石微创治疗的发展
胆石症是肝胆外科常见疾病之一，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石可分为原发性和继发性。原发性结石常常由于胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等因素引起。继发性胆管结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，少数可能来源于肝内胆管结石。胆总管结石一般无症状或仅上腹部不适，但当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛、寒战高热、黄疸等较为典型的Charcot三联征，当病情进一步加重，可出现休克、神经中枢系统受抑制等临床表现，严重危害人民生活健康。
对于胆总管结石的治疗，目前主要以手术治疗为主。传统的手术方式为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前在临床上仍普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但这种手术方式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高。1987年电视腹腔镜的问世，标志着“微创”外科时代的到来。1991 年我国开展了首例腹腔镜下胆囊切除术，1992 年独立完成了首例腹腔镜下胆总管探查取石术[3]。经过 20 多年的努力，腹腔镜技术已经累积了广泛的临床经验，其设备、技术也有了前所未有的提高。此外，1974 年，Kawai 和 Classen首次报道了经胰胆管逆行造影(ERCP)下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)[4]。内镜下鼻胆管引流术(ENBD)也是肝外胆道结石病微创治疗的重要方法之一，其短暂的引流可有效避免并发症的发生，提高手术的安全性和有效性。随着医学的发展，对胆总管结石的治疗也衍生了各种微创术式，但目前在临床应用的选择上尚未统一[5]。
2腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)
随着医学科学技术的不断提高，医学设备及器械的更新，腹腔镜胆总管探查取石术逐渐成为临床上治疗胆总管结石的重要手术方式之一。与开腹手术相比，其具有术后结石的复发率和病死率较低，术后住院时间缩短，术后并发症的发生率降低等优点[6]。目前腹腔镜胆总管探查术有两种途径：(1)腹腔镜下行胆总管切开探查取石术(LCBDE)+T管引流术或一期缝合术；(2)经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术(LTCBDE)。
2.1腹腔镜胆总管切开探查取石术+T管引流术
LCBDE 是近年来在临床上手术治疗胆囊结石和胆总管结石广泛应用的术式之一。该术式可一次性解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，避免了二次手术给患者带来的创伤。此外，术中可联合应用胆道镜探查，使其取石范围更为广泛，向下可至十二指肠乳头，向上延伸至左右肝管以及二级支肝管。而且对胆总管结石的直径也没有明显的限制，对于直径大于2 cm的巨大结石可结合应用网篮取石或机械碎石取出，从而提高结石的清除率，降低术后结石的复发率。术后放置T管可避免胆漏及胆总管狭窄等术后并发症的发生。术后2周可通过T管造影观察是否有残余结石，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取残余结石。但目前 LCBDE 术式还没有统一的适应证。一般认为在行LCBDE时要求胆总管的直径至少大于1 cm，对于直径小于或等于1 cm 的胆总管尽量不要切开，以免增加胆管狭窄等术后并发症的发生率。但也有文献报道，对于胆总管直径小于8 mm的患者行腹腔镜胆总管取石获得成功[7]。另外，结石梗阻性胆管炎或胰腺炎，ERCP取石失败等也是其适应证。然而其不能解决所有胆总管结石问题，对于解剖异常，特别是术中大出血、腹腔粘连严重的患者要及时中转开腹。
2.2腹腔镜胆总管切开探查取石术+一期缝合术
腹腔镜胆总管切开探查取石术常常根据胆总管的直径、胆总管结石的数量等指标判断而行T管引流术和一期缝合术[8]。Yazan 等[9]通过临床研究证实，胆总管探查取石术后行一期缝合术，不仅能够降低因传统的留置T管引流导致的胆道逆行感染、胆漏，术后拔管导致胆汁性腹膜炎及电解质紊乱的发生率，而且也避免术后携带T管带来生活的不便及心理负担。此外，把治疗周期从近2个月降至1周左右。一项荟萃分析结果也表明在腹腔镜胆总管探查术后行胆总管一期缝合是安全有效的，与术后行T管引流术相比有较少的术后并发症[10]。因此，可以认为腹腔镜胆总管探查术后行一期缝合是一种最佳的治疗选择。但也有文献报道一期缝合术后胆道瘢痕狭窄及胆漏的发生率明显高于T管引流术后。而且不放置T管引流，也无法对术后可能残留的胆管结石或后期重新生成的结石进行二次取石，一旦残留的胆管结石或后期重新生成的结石引起患者严重不适时，只有选择再次手术，得不偿失[11～12]。虽然腹腔镜膽总管切开探查取石术+一期缝合术对于治疗胆总管结石是安全有效的，但应严格掌握其适应证。Hua J等[13]认为胆总管的直径大于1 cm，且术前CT或MRCP检查无肝内胆管结石，无急性胰腺炎、急性胆管炎等临床表现，术中胆道镜探查胆总管结石下端通畅时可以考虑行一期缝合术。, 百拇医药(李浩航 汪建初 罗宗将)