控制性低中心静脉压技术用于肝脏手术的研究现状(1)
【关键词】 中心静脉压;肝脏手术;麻醉
中图分类号：R614.2+6;R657.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.028
我国乙肝﹑肝硬化患者众多，肝脏疾病发病率较高，往往需要手术治疗。现阶段，对于原发性肝癌、严重肝内胆管结石以及肝内血管瘤等严重性肝脏疾病主要的治疗措施是肝脏部分切除术[1～2]。然而，肝脏组织具有极为丰富的血供系统，虽然术中阻断肝脏第一肝门，但仍然会有大量血液经肝短静脉及肝静脉流失。而且在肝脏手术中，实施肝脏切面的止血操作并不简单，往往在进行肝脏切除手术时会发生大量出血并导致相关并发症，严重者可能会危及患者生命。有研究表明，肝脏手术后的死亡率及并发症发生率与手术期间大量出血和输血密切相关[3～4]。近年来，临床上除采用术中钳夹门静脉、适当增加肝门静脉阻断时间及实施肝外血管隔离等手段来减少肝脏切除手术中的输血量和出血量外，控制性低中心静脉压(controlled lower central venous pressure，CLCVP)技术也是一项研究热点[5]。右心房的压力在中心静脉压力下降的条件下，下腔静脉中由肝血窦和肝静脉流入的回流血量变多，进而使肝脏手术中切口处的出血量减少，从而能够有效控制手术中输血和出血的情况。此外有相关报道发现，CLCVP用于出血量大的脊柱手术也能达到较好的减少失血效果。CLCVP技术的过程简便易行，能够降低肝脏手术中的输血量和出血量以及减少肝脏手术的时间，同时患者的肝肾功能未受到损伤，对患者的后期恢复很有意义。本文主要综述在肝脏手术中CLCVP技术的最新研究进展。
1 CLCVP的理论原理
中心静脉压(central venous pressure，CVP)是血流动力学的主要临床检测指标之一，主要是指胸腔内上、下腔静脉流进右心房产生的压力，CVP的正常范围在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，测定CVP是临床上对有效循环血容量以及机体右心功能的有效评判方法。国内外对于如何定义CLCVP目前还未统一，通常情况下CLCVP技术是指在不影响重要脏器灌注、不产生低动脉血压、不影响动脉血压的前提下，利用一些方法或者麻醉手段把患者的CVP降低到合适的界限，使手术中的出血量得到有效控制。有临床研究表明，在肝叶切除术中，患者的失血量在CLCVP技术下显著降低，围手术期患者的CVP调控在3 cmH2O时，其血流动力学稳定，同时可有效降低术中失血量[6]。在林成新等[7]对于“肝叶切除术中最适宜CVP”的研究中发现，CVP小于2 mmHg时常常引起低平均动脉压，造成组织灌注不足，而术中CVP维持在2.1～3.0 mmHg时血流动力学最平稳。
血管损伤的失血量与受损伤的血管壁的面积以及血管壁的内外压力相关，肝窦内压力和肝实质的出血量在肝叶切除手术中也相互联系，同时肝静脉的压力也直接影响着肝窦内的压力，下腔静脉压(Inferior vena cava pressure，IVCP)又与肝静脉压相关，因为肝静脉管无防止血液倒流的静脉瓣装置并且壁薄、腔大，所以在理论上IVCP又影响着肝静脉压。IVCP与CVP具有良好的相关性已得到证实。在肝脏切除的手术中利用CLCVP技术来减少出血量的主要方法是降低CVP使肝静脉压和IVCP降低，从而降低肝静脉压和肝窦内压，缩短血管半径，减少血管壁的内外压力，因此横断肝实质的出血量在肝叶切除手术中是降低的;并且在手术进程中保持较低的CVP能够让腔静脉和它的分支静脉塌陷，使肝脏处于游离状态，以利于术中解剖主要的肝脏静脉和肝臟后部，同时能够较好地控制损伤肝血管的大出血，所以大大降低了横断肝实质时的出血量。
2 CLCVP的麻醉实施
目前进行CLCVP的主要临床麻醉手段是利用硬膜外阻滞复合全身麻醉或静吸复合麻醉，在手术过程中，调整患者体位、限制补液、联合应用血管活性药物和麻醉药物等是利用最多的实施手段。
2.1 麻醉方法
通常情况下，静吸复合麻醉选择最多，有些医院利用常规复合硬膜外阻滞方式降低CVP[8]。瑞芬太尼和得普利麻靶控输注是临床上较多用于进行CLCVP的静脉麻醉药，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，停药后血压很快恢复到降压前水平，不在体内蓄积、恢复迅速、作用时间短、起效快都是这些药物具有的特性，可以有效控制CVP处于较低水平，保持平均动脉压的稳定以及剂量依赖性造成的减慢心率以及血压降低。
2.2 输液限制
控制补液是CLCVP麻醉技术的关键，同样也是获得CLCVP的核心举措[9]。根据手术进展情况补充晶体液或胶体液，通常情况下，75 ml/h或1～2 ml/(kg·h)的液体正常输注速度需要严格把控，假如患者在手术时尿量低于25 ml/h或者动脉收缩压低于90 mmHg时，即以200～300 ml液体冲击输注，根据术中出血情况及血红蛋白浓度﹑凝血功能等决定是否输入血浆、红细胞或血小板。在肝脏部分切除并止血后，以胶体液和晶体液开始实施容量复苏，一般患者Hb高于80 g/L时不需要输注红细胞，患有冠心病或脑血管疾病的患者不能够低于100 g/L。
2.3 血管扩张药应用
血管活性药在实施CLCVP时具有重要的作用[10]。目前，血管活性药及其使用剂量在CLCVP技术中暂未形成统一标准，通过泵注硝酸甘油调控输注液体达到CLCVP是目前常用的手段，同时对肾血管的扩张常规泵注小剂量[一般3～5 μg/(kg·min)]的多巴胺，能够提高肾小球的滤过率以及机体肾脏的血流量，从而避免患者的肾功能在CLCVP期间受到损害。
2.4 体位的选择
患者常处于垂头仰卧的姿势(特伦德伦伯体位，头低15°)，CLCVP技术在手术过程中会导致患者产生低容量性的不稳定的血流动力学，该体位能够进行弥补，抵消手术和禁食造成的血容量的降低，同时能促进下肢的静脉回流[11]。此外，在动物试验中已经证实CLCVP技术可以保护患者的肾功能，提高肾小球滤过率。而在临床应用中，虽然一些患者在CLCVP时会产生尿少的现象，但是肾衰竭的概率在术后未见提高，所以不常规使用甘露醇和小剂量的多巴胺。此外，手术中空气栓塞的预防以及静脉回心血量的提高都能够通过头低位实现。但有研究人员指出，虽然右心房和上、下腔静脉能够通过头低位增加其血容量，从而使静脉空气栓塞的概率降低，但是CLCVP却不容易达成，反而出血量会增多，他们研究发现，在术中采取头高位即利用反特伦德伦伯体位能有效安全地维持CLCVP，并避免了需要复杂的药物介入来实现CLCVP。对于头低位难以维持CLCVP的患者可以采用头高位。, 百拇医药(郭宗锋 陈为国 王祥)
中图分类号：R614.2+6;R657.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.028
我国乙肝﹑肝硬化患者众多，肝脏疾病发病率较高，往往需要手术治疗。现阶段，对于原发性肝癌、严重肝内胆管结石以及肝内血管瘤等严重性肝脏疾病主要的治疗措施是肝脏部分切除术[1～2]。然而，肝脏组织具有极为丰富的血供系统，虽然术中阻断肝脏第一肝门，但仍然会有大量血液经肝短静脉及肝静脉流失。而且在肝脏手术中，实施肝脏切面的止血操作并不简单，往往在进行肝脏切除手术时会发生大量出血并导致相关并发症，严重者可能会危及患者生命。有研究表明，肝脏手术后的死亡率及并发症发生率与手术期间大量出血和输血密切相关[3～4]。近年来，临床上除采用术中钳夹门静脉、适当增加肝门静脉阻断时间及实施肝外血管隔离等手段来减少肝脏切除手术中的输血量和出血量外，控制性低中心静脉压(controlled lower central venous pressure，CLCVP)技术也是一项研究热点[5]。右心房的压力在中心静脉压力下降的条件下，下腔静脉中由肝血窦和肝静脉流入的回流血量变多，进而使肝脏手术中切口处的出血量减少，从而能够有效控制手术中输血和出血的情况。此外有相关报道发现，CLCVP用于出血量大的脊柱手术也能达到较好的减少失血效果。CLCVP技术的过程简便易行，能够降低肝脏手术中的输血量和出血量以及减少肝脏手术的时间，同时患者的肝肾功能未受到损伤，对患者的后期恢复很有意义。本文主要综述在肝脏手术中CLCVP技术的最新研究进展。
1 CLCVP的理论原理
中心静脉压(central venous pressure，CVP)是血流动力学的主要临床检测指标之一，主要是指胸腔内上、下腔静脉流进右心房产生的压力，CVP的正常范围在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，测定CVP是临床上对有效循环血容量以及机体右心功能的有效评判方法。国内外对于如何定义CLCVP目前还未统一，通常情况下CLCVP技术是指在不影响重要脏器灌注、不产生低动脉血压、不影响动脉血压的前提下，利用一些方法或者麻醉手段把患者的CVP降低到合适的界限，使手术中的出血量得到有效控制。有临床研究表明，在肝叶切除术中，患者的失血量在CLCVP技术下显著降低，围手术期患者的CVP调控在3 cmH2O时，其血流动力学稳定，同时可有效降低术中失血量[6]。在林成新等[7]对于“肝叶切除术中最适宜CVP”的研究中发现，CVP小于2 mmHg时常常引起低平均动脉压，造成组织灌注不足，而术中CVP维持在2.1～3.0 mmHg时血流动力学最平稳。
血管损伤的失血量与受损伤的血管壁的面积以及血管壁的内外压力相关，肝窦内压力和肝实质的出血量在肝叶切除手术中也相互联系，同时肝静脉的压力也直接影响着肝窦内的压力，下腔静脉压(Inferior vena cava pressure，IVCP)又与肝静脉压相关，因为肝静脉管无防止血液倒流的静脉瓣装置并且壁薄、腔大，所以在理论上IVCP又影响着肝静脉压。IVCP与CVP具有良好的相关性已得到证实。在肝脏切除的手术中利用CLCVP技术来减少出血量的主要方法是降低CVP使肝静脉压和IVCP降低，从而降低肝静脉压和肝窦内压，缩短血管半径，减少血管壁的内外压力，因此横断肝实质的出血量在肝叶切除手术中是降低的;并且在手术进程中保持较低的CVP能够让腔静脉和它的分支静脉塌陷，使肝脏处于游离状态，以利于术中解剖主要的肝脏静脉和肝臟后部，同时能够较好地控制损伤肝血管的大出血，所以大大降低了横断肝实质时的出血量。
2 CLCVP的麻醉实施
目前进行CLCVP的主要临床麻醉手段是利用硬膜外阻滞复合全身麻醉或静吸复合麻醉，在手术过程中，调整患者体位、限制补液、联合应用血管活性药物和麻醉药物等是利用最多的实施手段。
2.1 麻醉方法
通常情况下，静吸复合麻醉选择最多，有些医院利用常规复合硬膜外阻滞方式降低CVP[8]。瑞芬太尼和得普利麻靶控输注是临床上较多用于进行CLCVP的静脉麻醉药，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，停药后血压很快恢复到降压前水平，不在体内蓄积、恢复迅速、作用时间短、起效快都是这些药物具有的特性，可以有效控制CVP处于较低水平，保持平均动脉压的稳定以及剂量依赖性造成的减慢心率以及血压降低。
2.2 输液限制
控制补液是CLCVP麻醉技术的关键，同样也是获得CLCVP的核心举措[9]。根据手术进展情况补充晶体液或胶体液，通常情况下，75 ml/h或1～2 ml/(kg·h)的液体正常输注速度需要严格把控，假如患者在手术时尿量低于25 ml/h或者动脉收缩压低于90 mmHg时，即以200～300 ml液体冲击输注，根据术中出血情况及血红蛋白浓度﹑凝血功能等决定是否输入血浆、红细胞或血小板。在肝脏部分切除并止血后，以胶体液和晶体液开始实施容量复苏，一般患者Hb高于80 g/L时不需要输注红细胞，患有冠心病或脑血管疾病的患者不能够低于100 g/L。
2.3 血管扩张药应用
血管活性药在实施CLCVP时具有重要的作用[10]。目前，血管活性药及其使用剂量在CLCVP技术中暂未形成统一标准，通过泵注硝酸甘油调控输注液体达到CLCVP是目前常用的手段，同时对肾血管的扩张常规泵注小剂量[一般3～5 μg/(kg·min)]的多巴胺，能够提高肾小球的滤过率以及机体肾脏的血流量，从而避免患者的肾功能在CLCVP期间受到损害。
2.4 体位的选择
患者常处于垂头仰卧的姿势(特伦德伦伯体位，头低15°)，CLCVP技术在手术过程中会导致患者产生低容量性的不稳定的血流动力学，该体位能够进行弥补，抵消手术和禁食造成的血容量的降低，同时能促进下肢的静脉回流[11]。此外，在动物试验中已经证实CLCVP技术可以保护患者的肾功能，提高肾小球滤过率。而在临床应用中，虽然一些患者在CLCVP时会产生尿少的现象，但是肾衰竭的概率在术后未见提高，所以不常规使用甘露醇和小剂量的多巴胺。此外，手术中空气栓塞的预防以及静脉回心血量的提高都能够通过头低位实现。但有研究人员指出，虽然右心房和上、下腔静脉能够通过头低位增加其血容量，从而使静脉空气栓塞的概率降低，但是CLCVP却不容易达成，反而出血量会增多，他们研究发现，在术中采取头高位即利用反特伦德伦伯体位能有效安全地维持CLCVP，并避免了需要复杂的药物介入来实现CLCVP。对于头低位难以维持CLCVP的患者可以采用头高位。, 百拇医药(郭宗锋 陈为国 王祥)