超声新技术在乳腺疾病诊断中的应用新进展(1)
【关键词】乳腺疾病；超声新技术；新进展；应用
中图分类号：R655.8；R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.025
乳腺癌已经成为危害女性健康最常见的恶性肿瘤之一，我国乳腺癌的发病率在城市女性肿瘤的发病率中排在第一位[1]。乳腺恶性疾病的早期发现和治疗是降低患者死亡率的关键。 钼靶X线是目前公认的检查乳腺癌的普查工具，但亚洲女性的乳腺腺体类型大多为致密型，如乳腺无特异性的钙化灶存在时，在钼靶X线的检查中较容易漏诊。年轻女性的乳腺腺体对放射线较敏感，美国癌症协会(ACS)曾推荐，对于年龄小于35岁的年轻患者，非特殊情况下一般不考虑做钼靶X线检查。随着超声影像学诊断技术的不断发展，可以不再依赖单一的成像技术来诊断乳腺疾病，图像的多元化综合分析成为当代超声诊断的趋势。本文就弹性成像(Ultrasound Elastography，UE)、自动乳腺全容积成像(automated breast volume scanner，ABVS)、超声造影(Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS)等超声新技术在乳腺疾病诊断中的应用作一综述。
1弹性成像
1.1原理UE的原理是对不同生物组织施加外力作用，组织将产生如位移、应变、速度等的分布改变，然后利用超声成像并结合数字信号处理通过图像色彩反映不同组织的硬度。按照施压方式不同UE又可以分为瞬时弹性成像(TE)、实时组织超声弹性成像(RTE)及声脉冲辐射力成像(ARFI)。由于不同生物组织及不同病变的弹性系数不同，Krouskop等[2]研究认为乳腺内弹性系数由大到小依次为：非浸润性导管癌及浸润性导管癌、乳腺纤维化、乳腺腺体组织、脂肪组织。
1.2图像分析国内外对UE图像的分析方法有多种，(1)评分法：国内常用罗葆明[3]的改良5分法，其评分标准是：病灶整体或大部分呈绿色为1分；病灶中心呈蓝色，周边呈绿色为2分；病灶内绿色和蓝色所占比例相近为3分；病灶整体呈蓝色或内部伴有少许绿色为4分；病灶及周边组织均呈蓝色，内部伴有或不伴有绿色为5分。(2)弹性应变率比值法：让乳腺病灶与乳腺周围的脂肪组织进行对比，若比值大于2.45时，则需要考虑为乳腺恶性病灶的可能。(3)弹性图像与灰阶图像的面积比、直径比：病灶在弹性图和灰阶图中测量结果的差异对鉴别良恶性病变有潜在价值，通常灰阶超声表现边界模糊、边缘成角及毛刺的病变在弹性成像中的病灶范围会比二维灰阶显示的范围增大。(4)剪切波弹性成像(SWE)：通过超声波束诱导组织辐射力及实时获取传播的剪切波并快速成像，能定量反映病灶的弹性信息，用数字化的弹性模量来显示组织硬度。
1.3应用价值(1)UE在乳腺小实性病灶中具有良好的诊断价值，陈聪等人[4]通过对120例乳腺小结节行乳腺彩超及弹性成像检查，最终与病理结果作对照，得出弹性成像对诊断乳腺小结节良恶性的效能高于彩色超声，这对乳腺恶性肿瘤的早期发现、早期诊断具有重要意义。(2)使用UE可以较清晰地反映乳腺组织的应变情况，对乳腺肿瘤诊断的特异性高，尤其是对BI-RADS 4级的不典型实性乳腺肿块的準确性较高[5]，可以减少或避免不必要的穿刺活检术及手术。(3)腋窝淋巴结转移与乳腺癌的病程进展相关，超声弹性成像对乳腺恶性病灶中腋窝淋巴结的性质判断能提供有价值的信息，即弹性硬度越高，伴随恶性、转移性淋巴结病变的风险越大[6]。(4)SWE技术可以预测乳腺癌新辅助化疗的病理性反应能力，其平均硬度分级可以作为病理完全缓解的独立影响因子[7]，对新辅助化疗疗效的评估有一定的价值。
1.4局限性实时组织弹性成像取样框大小的限制，对于直径大于4 cm的肿块弹性成像质量会下降，将影响诊断结果[8]。在乳腺恶性肿瘤中，髓样癌和部分导管内癌的整体硬度偏小，会误判为良性；伴发钙化、胶原化、玻璃样变等组织变性和间质细胞丰富的良性病变，也会有假阳性的结果。另外，不同操作者的经验与手法也会对弹性成像的效果产生影响[9]。而病灶距体表的距离也是成像质量的一个影响因素，Raza等[10]研究指出，当病灶底部距体表的距离>1.2 cm时，假阳性率也增加，弹性成像的准确率下降。
2自动乳腺全容积成像技术
2.1原理ABVS系统是一种全新的三维容积成像系统[11]，是由德国西门子公司研发的三维立体超声成像技术，该系统探头的配置为14L5BV高频线阵探头，扫描的长度为16.8 cm，视野的宽度为15.4 cm，扫描的最大深度为6.0 cm，层间距0.5～0.8 mm。每侧乳房均完成三个方位全面乳腺扫查。根据不同乳房大小设置仪器的最佳预设条件，系统相应调整深度、聚焦部位和增益以达到最佳图像效果[12]。扫描结束后，以乳头为定位标志保存图像并传输至工作站进行计算机分析。在获取横切面基本超声图像数据时，ABVS工作站自动进行三维容积重建，同步获得整个乳腺包括矢状面和冠状面的图像[13]。
2.2图像分析(1)冠状切面上出现“纠集”征象，被认为是ABVS诊断恶性病灶最有说服力的依据[14]，“纠集”征通常也被称为“太阳”征或“火山口”征等。放射状排列的稍强回声与低回声相间隔的条索状改变是典型的“纠集”征的表现。(2)从多层面横切面以及重建的纵切面图像上观察，恶性乳腺病灶在ABVS系统中还表现为低回声、浸润性非平行生长、边缘显示不清、周边毛刺及成角、后场回声衰减等。(3)簇状微钙化是诊断乳腺恶性病灶其中一个重要依据，ABVS系统工作站的多层面、逐层连续观察乳腺病灶，出现聚集分布的针尖样和细小点状钙化则为恶性病灶的征象。(4)导管原位癌的表现可有导管扩张填充型、团块型、无占位单纯钙化型、结构紊乱型、囊实混合型等图像特征，ABVS冠状面图像通过适当旋转图像和调整角度，可更好地显示病灶全局，了解病变走向，更加准确直观地测量病变的范围。, 百拇医药(魏均羽)
中图分类号：R655.8；R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.025
乳腺癌已经成为危害女性健康最常见的恶性肿瘤之一，我国乳腺癌的发病率在城市女性肿瘤的发病率中排在第一位[1]。乳腺恶性疾病的早期发现和治疗是降低患者死亡率的关键。 钼靶X线是目前公认的检查乳腺癌的普查工具，但亚洲女性的乳腺腺体类型大多为致密型，如乳腺无特异性的钙化灶存在时，在钼靶X线的检查中较容易漏诊。年轻女性的乳腺腺体对放射线较敏感，美国癌症协会(ACS)曾推荐，对于年龄小于35岁的年轻患者，非特殊情况下一般不考虑做钼靶X线检查。随着超声影像学诊断技术的不断发展，可以不再依赖单一的成像技术来诊断乳腺疾病，图像的多元化综合分析成为当代超声诊断的趋势。本文就弹性成像(Ultrasound Elastography，UE)、自动乳腺全容积成像(automated breast volume scanner，ABVS)、超声造影(Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS)等超声新技术在乳腺疾病诊断中的应用作一综述。
1弹性成像
1.1原理UE的原理是对不同生物组织施加外力作用，组织将产生如位移、应变、速度等的分布改变，然后利用超声成像并结合数字信号处理通过图像色彩反映不同组织的硬度。按照施压方式不同UE又可以分为瞬时弹性成像(TE)、实时组织超声弹性成像(RTE)及声脉冲辐射力成像(ARFI)。由于不同生物组织及不同病变的弹性系数不同，Krouskop等[2]研究认为乳腺内弹性系数由大到小依次为：非浸润性导管癌及浸润性导管癌、乳腺纤维化、乳腺腺体组织、脂肪组织。
1.2图像分析国内外对UE图像的分析方法有多种，(1)评分法：国内常用罗葆明[3]的改良5分法，其评分标准是：病灶整体或大部分呈绿色为1分；病灶中心呈蓝色，周边呈绿色为2分；病灶内绿色和蓝色所占比例相近为3分；病灶整体呈蓝色或内部伴有少许绿色为4分；病灶及周边组织均呈蓝色，内部伴有或不伴有绿色为5分。(2)弹性应变率比值法：让乳腺病灶与乳腺周围的脂肪组织进行对比，若比值大于2.45时，则需要考虑为乳腺恶性病灶的可能。(3)弹性图像与灰阶图像的面积比、直径比：病灶在弹性图和灰阶图中测量结果的差异对鉴别良恶性病变有潜在价值，通常灰阶超声表现边界模糊、边缘成角及毛刺的病变在弹性成像中的病灶范围会比二维灰阶显示的范围增大。(4)剪切波弹性成像(SWE)：通过超声波束诱导组织辐射力及实时获取传播的剪切波并快速成像，能定量反映病灶的弹性信息，用数字化的弹性模量来显示组织硬度。
1.3应用价值(1)UE在乳腺小实性病灶中具有良好的诊断价值，陈聪等人[4]通过对120例乳腺小结节行乳腺彩超及弹性成像检查，最终与病理结果作对照，得出弹性成像对诊断乳腺小结节良恶性的效能高于彩色超声，这对乳腺恶性肿瘤的早期发现、早期诊断具有重要意义。(2)使用UE可以较清晰地反映乳腺组织的应变情况，对乳腺肿瘤诊断的特异性高，尤其是对BI-RADS 4级的不典型实性乳腺肿块的準确性较高[5]，可以减少或避免不必要的穿刺活检术及手术。(3)腋窝淋巴结转移与乳腺癌的病程进展相关，超声弹性成像对乳腺恶性病灶中腋窝淋巴结的性质判断能提供有价值的信息，即弹性硬度越高，伴随恶性、转移性淋巴结病变的风险越大[6]。(4)SWE技术可以预测乳腺癌新辅助化疗的病理性反应能力，其平均硬度分级可以作为病理完全缓解的独立影响因子[7]，对新辅助化疗疗效的评估有一定的价值。
1.4局限性实时组织弹性成像取样框大小的限制，对于直径大于4 cm的肿块弹性成像质量会下降，将影响诊断结果[8]。在乳腺恶性肿瘤中，髓样癌和部分导管内癌的整体硬度偏小，会误判为良性；伴发钙化、胶原化、玻璃样变等组织变性和间质细胞丰富的良性病变，也会有假阳性的结果。另外，不同操作者的经验与手法也会对弹性成像的效果产生影响[9]。而病灶距体表的距离也是成像质量的一个影响因素，Raza等[10]研究指出，当病灶底部距体表的距离>1.2 cm时，假阳性率也增加，弹性成像的准确率下降。
2自动乳腺全容积成像技术
2.1原理ABVS系统是一种全新的三维容积成像系统[11]，是由德国西门子公司研发的三维立体超声成像技术，该系统探头的配置为14L5BV高频线阵探头，扫描的长度为16.8 cm，视野的宽度为15.4 cm，扫描的最大深度为6.0 cm，层间距0.5～0.8 mm。每侧乳房均完成三个方位全面乳腺扫查。根据不同乳房大小设置仪器的最佳预设条件，系统相应调整深度、聚焦部位和增益以达到最佳图像效果[12]。扫描结束后，以乳头为定位标志保存图像并传输至工作站进行计算机分析。在获取横切面基本超声图像数据时，ABVS工作站自动进行三维容积重建，同步获得整个乳腺包括矢状面和冠状面的图像[13]。
2.2图像分析(1)冠状切面上出现“纠集”征象，被认为是ABVS诊断恶性病灶最有说服力的依据[14]，“纠集”征通常也被称为“太阳”征或“火山口”征等。放射状排列的稍强回声与低回声相间隔的条索状改变是典型的“纠集”征的表现。(2)从多层面横切面以及重建的纵切面图像上观察，恶性乳腺病灶在ABVS系统中还表现为低回声、浸润性非平行生长、边缘显示不清、周边毛刺及成角、后场回声衰减等。(3)簇状微钙化是诊断乳腺恶性病灶其中一个重要依据，ABVS系统工作站的多层面、逐层连续观察乳腺病灶，出现聚集分布的针尖样和细小点状钙化则为恶性病灶的征象。(4)导管原位癌的表现可有导管扩张填充型、团块型、无占位单纯钙化型、结构紊乱型、囊实混合型等图像特征，ABVS冠状面图像通过适当旋转图像和调整角度，可更好地显示病灶全局，了解病变走向，更加准确直观地测量病变的范围。, 百拇医药(魏均羽)