重型β地中海贫血患儿出生干预概况(1)
【关键词】 地中海贫血;出生原因;预防控制;干预
中图分类号：R725.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.016
地中海贫血(简称地贫)是一组隐性遗传性血红蛋白疾病，在全世界范围内均有较高发病率，影响全球5%的人口，已经成为严重的全球公共卫生问题[1]。在中国，地贫在我国长江以南地区，如广东、广西、贵州、云南等地都有很高的流行性和多样性[2～3]。临床常见有α地贫和β地贫两种类型，重型α地贫胎儿因严重水肿导致流产、死胎或在娩出后半小时死亡，所以在临床上只有重型β地贫儿出生。由于本病为慢性进行性溶血性贫血，若不治疗，患儿多于5岁前死亡[4]。目前可通过造血干细胞移植和基因根治本病，但由于受到供体、费用、技术等诸多因素的影响，多数患儿仍以长期输血和除铁治疗为主，给家庭带来沉重的经济和精神负担，也造成国家不必要的医疗资源浪费[5]。为有效阻止重型地贫患儿出生，相关干预的实施效果已有一定报道[6～7]。但仍有部分重型β地贫患儿出生，故需了解患儿出生原因以完善防控，进一步降低重型地贫患儿的出生率[8]。本文主要对重型β地贫患儿出生原因和干预概况作一综述。
1 出生相关原因
1.1 婚前筛查及产前诊断的依从性差
目前国际国内公认、首选的有效地贫防控措施是婚前筛查和产前诊断[9～12]，通过产前诊断阻止重型β地贫患儿出生。在重型地贫高发区，高危儿出生的主要原因是夫妇忽视婚前检查、产前诊断的重要性，不做相关检查。他们对地贫知识的知晓度较低，不能掌握正确的防控知识，影响其接受地贫防控服务的态度和依从性[13]。李璐琳等[14]调查发现，重型地贫患儿父母早婚早孕现象较普遍，部分患儿父母未到法定结婚年龄，因此未接受婚前教育和婚前筛查，对地贫的相关知识缺乏，不了解其遗传性和危害性，导致夫妇不做婚前筛查及产前诊断。自2003年以来，我国取消强制婚前检查，婚检率迅速下降，产前诊断工作推进成效不大，导致适龄夫妇未做婚前筛查比例大幅提升[15]。广西自2010年开展免费婚检以来，新婚夫妇婚检率逐年上升，地贫筛查率也随之上升，而出生缺陷发生率则逐年下降，重型地贫儿出生率下降8.99‰[16]。在伊拉克，基于婚前筛查、咨询和产前诊断概念的地贫预防方案是可行的，是减少受影响婴儿出生的可行途径，通过婚前筛查确诊的高危夫妇大多选择继续他们的婚姻，76%的夫妇寻求产前诊断后选择终止妊娠，在研究的5年内受影响的出生患儿减少了65%[17]。孕前地贫筛查是避免重型地贫患儿出生的主要措施，也是保证新生儿出生健全的有效途径[18]。但婚前筛查及产前诊断仍局限于大中城市，农村偏远地区人群对地贫知晓率低，人群覆盖率整体较低，居住地距上级医院较远，转诊程序复杂也成为制约孕妇进行产前诊断的原因，导致未能有效阻止重型β地贫患儿出生[19]。偏远地区的基层医务人员缺乏经验，孕情追踪及随访工作服务质量不高，不及时随访导致错过产前诊断的时机。马来西亚由于国家和政府没有提供全面系统的地贫遗传咨询服务和支持，当地公民对地贫自愿筛查缺乏了解，咨询和产前诊断服务不足，夫妇对终止妊娠的接受程度不高，导致预防效果不佳，如果能获得全面的基因咨询服务，52.2%夫妇可能会接受终止妊娠[20]。在希腊北部地区，46.0%的重型β地贫患儿，由于其父母没有获得遗传咨询而出生，父母并不了解疾病的危害性，继而对家庭造成经济和精神负担[21]。因此，应加强偏远地区基层医疗机构医务人员地贫知识和干预能力培训，加大地贫知识普及，提高地贫高发地区人群婚前筛查和产前诊断的依从性，建立系统的婚前筛查、产前诊断、遗传咨询一体化模式，及时早期干预高危夫妇，避免错失干预重度地贫患儿出生的最佳时机。
1.2 基因携带者知晓率低
大多数基因携带者无临床症状或症状较轻，而这种隐匿性在实际调查中会影响育龄夫妇的认知判断[22]。未经地贫筛查及基因诊断无法确认，而在常规体检中通常不包括地贫检查项目，导致基因携带者不知情。在NGIM等人[20]研究中70%(21/30)的输血依赖性地贫病例，父母在孩子确诊之前都不知道自己是地贫携带者也从未接受过筛查。另外，当家族中没有出现地贫患者或无地贫家族史时，携带者婚育前不知晓自身情况，婚育时常不考虑生育地贫后代的风险，生育重型β地贫儿后血缘亲属追踪检查时才被发现[23]。在中国南部地区，大多数妇女在妊娠中晚期才进行第一次产前预约，错失在孕早期接受产前地贫筛查及遗传咨询，导致产检时孕周过大而拒绝引产，这归因于中国医院的产前控制计划以强调预防地贫患儿出生为最终目标，而长期忽视早期及时的产前诊断[11]。因此认为，携带者自身的认识、重视是地贫预防控制工作的重要关键环节。提高高危人群地贫的知晓率，做好地贫高发区携带者的筛查和基因确诊及系统管理，是地贫预防控制工作的关键环节，而全员普及地贫知识显得非常重要。
1.3 文化程度低
人群的文化程度以及地贫知识的科学普及，在防控重度地贫患儿的出生中起着重要的作用。文化程度越高，对地贫知识的理解程度越高、越能接受地贫筛查[19]。在中国，导致重型β地贫患儿出生的重要因素之一是父母文化程度低，88.57%～91.43%的患儿父母为初中及以下文化水平[14]。HAGHPANAH等[24]报道，在其研究的五年间，8对夫妇被确认为地贫携带者，他们在基因咨询后拒绝产前诊断或终止妊娠，均为初中及以下文化水平。在泰国，孕妇对该病的认知和态度影响其进行产前筛查的决定，调查结果显示，低学历孕妇对产前地贫筛查的认知明显偏低，倾向于消极态度，医学常识缺乏，不了解本病的严重程度以及对其生活质量的影响，医学遗传学知識接受能力较差，沟通交流困难，无法接受终止妊娠[25]。各地相关部门应加强对地贫知识宣传力度及提高干预效果，充分利用新闻、电台广播和大众媒体等宣传方式，通过民政局、学校、社区、村委会等多种形式或场所进行广泛的地贫防控知识教育，增强群众对地贫干预的理解。提供遗传咨询时语言通俗易懂，对高危夫妇耐心讲解指导，消除负性心理，以达到多级全方位防控重型地贫患儿出生的目标。, http://www.100md.com(王程 陆青梅)
中图分类号：R725.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.016
地中海贫血(简称地贫)是一组隐性遗传性血红蛋白疾病，在全世界范围内均有较高发病率，影响全球5%的人口，已经成为严重的全球公共卫生问题[1]。在中国，地贫在我国长江以南地区，如广东、广西、贵州、云南等地都有很高的流行性和多样性[2～3]。临床常见有α地贫和β地贫两种类型，重型α地贫胎儿因严重水肿导致流产、死胎或在娩出后半小时死亡，所以在临床上只有重型β地贫儿出生。由于本病为慢性进行性溶血性贫血，若不治疗，患儿多于5岁前死亡[4]。目前可通过造血干细胞移植和基因根治本病，但由于受到供体、费用、技术等诸多因素的影响，多数患儿仍以长期输血和除铁治疗为主，给家庭带来沉重的经济和精神负担，也造成国家不必要的医疗资源浪费[5]。为有效阻止重型地贫患儿出生，相关干预的实施效果已有一定报道[6～7]。但仍有部分重型β地贫患儿出生，故需了解患儿出生原因以完善防控，进一步降低重型地贫患儿的出生率[8]。本文主要对重型β地贫患儿出生原因和干预概况作一综述。
1 出生相关原因
1.1 婚前筛查及产前诊断的依从性差
目前国际国内公认、首选的有效地贫防控措施是婚前筛查和产前诊断[9～12]，通过产前诊断阻止重型β地贫患儿出生。在重型地贫高发区，高危儿出生的主要原因是夫妇忽视婚前检查、产前诊断的重要性，不做相关检查。他们对地贫知识的知晓度较低，不能掌握正确的防控知识，影响其接受地贫防控服务的态度和依从性[13]。李璐琳等[14]调查发现，重型地贫患儿父母早婚早孕现象较普遍，部分患儿父母未到法定结婚年龄，因此未接受婚前教育和婚前筛查，对地贫的相关知识缺乏，不了解其遗传性和危害性，导致夫妇不做婚前筛查及产前诊断。自2003年以来，我国取消强制婚前检查，婚检率迅速下降，产前诊断工作推进成效不大，导致适龄夫妇未做婚前筛查比例大幅提升[15]。广西自2010年开展免费婚检以来，新婚夫妇婚检率逐年上升，地贫筛查率也随之上升，而出生缺陷发生率则逐年下降，重型地贫儿出生率下降8.99‰[16]。在伊拉克，基于婚前筛查、咨询和产前诊断概念的地贫预防方案是可行的，是减少受影响婴儿出生的可行途径，通过婚前筛查确诊的高危夫妇大多选择继续他们的婚姻，76%的夫妇寻求产前诊断后选择终止妊娠，在研究的5年内受影响的出生患儿减少了65%[17]。孕前地贫筛查是避免重型地贫患儿出生的主要措施，也是保证新生儿出生健全的有效途径[18]。但婚前筛查及产前诊断仍局限于大中城市，农村偏远地区人群对地贫知晓率低，人群覆盖率整体较低，居住地距上级医院较远，转诊程序复杂也成为制约孕妇进行产前诊断的原因，导致未能有效阻止重型β地贫患儿出生[19]。偏远地区的基层医务人员缺乏经验，孕情追踪及随访工作服务质量不高，不及时随访导致错过产前诊断的时机。马来西亚由于国家和政府没有提供全面系统的地贫遗传咨询服务和支持，当地公民对地贫自愿筛查缺乏了解，咨询和产前诊断服务不足，夫妇对终止妊娠的接受程度不高，导致预防效果不佳，如果能获得全面的基因咨询服务，52.2%夫妇可能会接受终止妊娠[20]。在希腊北部地区，46.0%的重型β地贫患儿，由于其父母没有获得遗传咨询而出生，父母并不了解疾病的危害性，继而对家庭造成经济和精神负担[21]。因此，应加强偏远地区基层医疗机构医务人员地贫知识和干预能力培训，加大地贫知识普及，提高地贫高发地区人群婚前筛查和产前诊断的依从性，建立系统的婚前筛查、产前诊断、遗传咨询一体化模式，及时早期干预高危夫妇，避免错失干预重度地贫患儿出生的最佳时机。
1.2 基因携带者知晓率低
大多数基因携带者无临床症状或症状较轻，而这种隐匿性在实际调查中会影响育龄夫妇的认知判断[22]。未经地贫筛查及基因诊断无法确认，而在常规体检中通常不包括地贫检查项目，导致基因携带者不知情。在NGIM等人[20]研究中70%(21/30)的输血依赖性地贫病例，父母在孩子确诊之前都不知道自己是地贫携带者也从未接受过筛查。另外，当家族中没有出现地贫患者或无地贫家族史时，携带者婚育前不知晓自身情况，婚育时常不考虑生育地贫后代的风险，生育重型β地贫儿后血缘亲属追踪检查时才被发现[23]。在中国南部地区，大多数妇女在妊娠中晚期才进行第一次产前预约，错失在孕早期接受产前地贫筛查及遗传咨询，导致产检时孕周过大而拒绝引产，这归因于中国医院的产前控制计划以强调预防地贫患儿出生为最终目标，而长期忽视早期及时的产前诊断[11]。因此认为，携带者自身的认识、重视是地贫预防控制工作的重要关键环节。提高高危人群地贫的知晓率，做好地贫高发区携带者的筛查和基因确诊及系统管理，是地贫预防控制工作的关键环节，而全员普及地贫知识显得非常重要。
1.3 文化程度低
人群的文化程度以及地贫知识的科学普及，在防控重度地贫患儿的出生中起着重要的作用。文化程度越高，对地贫知识的理解程度越高、越能接受地贫筛查[19]。在中国，导致重型β地贫患儿出生的重要因素之一是父母文化程度低，88.57%～91.43%的患儿父母为初中及以下文化水平[14]。HAGHPANAH等[24]报道，在其研究的五年间，8对夫妇被确认为地贫携带者，他们在基因咨询后拒绝产前诊断或终止妊娠，均为初中及以下文化水平。在泰国，孕妇对该病的认知和态度影响其进行产前筛查的决定，调查结果显示，低学历孕妇对产前地贫筛查的认知明显偏低，倾向于消极态度，医学常识缺乏，不了解本病的严重程度以及对其生活质量的影响，医学遗传学知識接受能力较差，沟通交流困难，无法接受终止妊娠[25]。各地相关部门应加强对地贫知识宣传力度及提高干预效果，充分利用新闻、电台广播和大众媒体等宣传方式，通过民政局、学校、社区、村委会等多种形式或场所进行广泛的地贫防控知识教育，增强群众对地贫干预的理解。提供遗传咨询时语言通俗易懂，对高危夫妇耐心讲解指导，消除负性心理，以达到多级全方位防控重型地贫患儿出生的目标。, http://www.100md.com(王程 陆青梅)
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