陆礼柏 汪伟 陈鹏宇 汪建初

    【关键词】?肝外伤;分级;腹腔镜手术

    中图分类号：R657.3?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.015

    现阶段肝外伤多由交通事故引起，且多发生于年轻男性[1]。肝脏管道结构丰富，损伤后易引起出血、胆漏，严重的损伤会出现生理功能紊乱而導致休克、酸中毒、全身炎症反应等并发症，如不及时处理将危及生命[2]。随着医学影像技术的进步，比如CT分辨率的提高[3]，床旁彩超可为不宜搬动的患者完成初步检查，很多腹部脏器损伤患者入院后可基本明确诊断;而增强CT扫描可以准确识别和定位损伤的血管，为患者选择更加合适的治疗方案[4]。目前微创外科技术不断发展，腹腔镜和介入技术近年来在肝外伤诊治中的作用越来越受到重视，这些技术的应用，可能会改变肝外伤治疗方案。本文对腹腔镜在肝外伤诊治中的作用、手术方式、发展与展望等方面进行阐述。

    1?肝外伤的分级分类进展

    根据肝外伤分级情况使用个体化治疗方案，对患者预后有重要作用。有研究认为Ⅰ～Ⅲ级肝损伤用腹腔镜进行治疗是安全可行的，而Ⅳ、Ⅴ级因损伤较重常需中转开腹[5]。肝外伤分级常用美国创伤外科协会(AAST)提出的分类方法，按撕裂长度和深度、血肿范围将肝外伤分为六级，2018年改为五级，AAST分级与钝性肝损伤的严重程度有关[6]。世界急诊外科学会(WSES)[7]对肝外伤也做了分类，将解剖因素及血流动力学等生理变化纳入，将肝外伤分为轻(AASTⅠ～Ⅱ血流动力学稳定)、中(AASTⅢ血流动力学稳定)、重(AASTⅣ～Ⅴ血流动力学稳定或Ⅰ～Ⅵ血流动力学不稳定)三级。通常血流动力学不稳定或腹腔出血达1000 mL以上应考虑手术[8]。除了以上分类，还有根据损伤部位、作用力方向及机制划分损伤类型，结合病史及影像学资料将肝外伤分为A型和B型，A型常常由来自正前方的作用力，累及肝脏Ⅱ～Ⅳ段，B型作用力方向复杂，常累及Ⅴ～Ⅷ段，A型损伤后血流动力学多不稳定，常需要急诊手术;B型可能自愈，排除其他需要手术的因素倾向保守[9]。目前尚无相关研究来评价各种方法的优劣，随着腹腔镜在腹部外伤的发展，相信未来会有一套适合腹腔镜手术的肝外伤分级标准。

    2?腹腔镜作为诊断工具

    腹腔镜作为诊断工具较早用于腹部外伤，对于诊断不明确的病例，当腹部体征明显或者经观察24～48小时后病情不稳定的，应该接受腹腔镜探查，明确损伤部位及严重程度[10]。腹腔镜视野清晰，有放大作用，可帮助寻找器官上较小的损伤，一项纳入318名腹部穿透性损伤患者的回顾研究表明诊断性腹腔镜探查敏感性100% ......