杨娜 余骏马

    【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;术后疼痛;镇痛

    中图分类号：R657.4? 文献标志码：A? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.016

    腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是全世界开展最多的腹部外科手术之一[1]，随着医疗科技的进步，以及医患双方对微创的追求，现已成为良性胆囊疾病的首选治疗方法。疼痛与术后快速康复和长期生活质量密切相关，仍是决定LC患者术后能否早期出院的最关键因素之一[2]，良好的术后镇痛管理十分必要。目前国内外关于LC术后最佳的镇痛方案尚未达成一致，现介绍LC术后疼痛的特点以及相关因素，阐明LC术后镇痛的临床意义，并对目前国内外流行的术后镇痛管理方法的运用现状做一综述，进而评估各方法的可行性，为临床提供更精准的镇痛方案。

    1 LC术后疼痛的特点

    1.1 切口痛

    LC患者术后腹壁切口痛发生最早、感觉最强烈，通常在术后12小时内引起急剧疼痛。切口痛与腹壁戳孔部位及戳孔数量密切相关。有研究报道剑突下或脐部位戳孔直径较大，且手术过程中不断地移动腹腔镜戳卡会导致戳孔部位局部水肿和炎症反应加剧，因此LC患者此部位术后疼痛较为显著[3]。此外，四孔逐渐发展为三孔、两孔以及单孔LC，戳孔数量的减少似乎在一定程度上减少了切口痛，但亦有研究发现单孔LC与传统多孔LC的术后疼痛程度相似[4]，且增加了手术时间和切口疝的发生率[3]。

    1.2 内脏痛

    内脏痛的发生是由于壁层腹膜的牵拉、组织解剖分离、二氧化碳灌洗效应，以及疼痛炎症介质的释放所引起[5]。与切口疼痛相比，内脏疼痛发生较慢，在术后12小时后占主导地位，同时下降缓慢。虽然LC比传统胆囊切除术刺激小，但术者操作受限，胆囊安全有效分离过程中对邻近内脏的刺激更大，腹腔内炎症反应严重，因此内脏痛持续更久。

    1.3 肩痛

    肩痛在开腹手术中很少见，但是腹腔镜手术时，肩痛发生率上升30%～60%[6]，且肩痛对镇痛药不敏感[7]。LC相关的肩痛通常被认为是直接损伤、拉伸或二氧化碳导致的膈肌刺激，进而引起膈神经兴奋所产生[8]。肩痛一般在术后24小时达到峰值，且右肩痛程度较左肩强。

    2 LC术后镇痛的临床意义

    LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、相关并发症少等优点。在发达国家，LC常作为日间手术，我国亦有此趋势。LC术后急性疼痛仍需重视，有报道称80%LC患者术后需要使用阿片类药物进行镇痛治疗[9] ......