重型颅脑损伤并发革兰氏阴性杆菌肺炎的护理
摘要：通用对15例重型颅脑损伤病人的护理，总结分析并发肺炎的原因，加强并发症的预防及护理，降低并发症的发生率及死亡率。我科2008年3月至12月共收治重型颅脑损伤病人15例，2例并发肺炎，发生率13.3%，取得较好效果。
关键词：颅脑损伤；肺炎；护理
颅脑损伤是一种常见的外伤，占全身各部位损伤的15%-20%，死亡率却居首位，而重型颅脑损伤死亡率更高达70%-80%。其中因肺炎引起重型颅脑损伤病人死亡率高达20%-50%。在院内获得性肺炎中，革兰氏阴性杆菌肺炎可达68%。现总结其发生原因及护理体会，报告如下：
1 临床资料：
1.1一般资料
15例中，男性14例，女性1例，年龄最大68岁，最小3岁。伤前有慢支炎病史者1例，占总人数的6.6%；伤后并发肺炎2例，发生率13.3%。
, http://www.100md.com
1.2预后
15例患者经积极治疗护理后治愈或好转出院，死亡2例，其中1例为术后2月后再出血，另一例为伤前有慢支炎病史伤后并发肺炎。
2 重型颅脑损伤并发肺炎的原因
重型颅脑损伤后病人由于昏迷、禁食、继发肺损伤及人工气道的建立等破坏了呼吸系统的防御机制。医院获得性肺炎的发生率占其它感染的首位。其原因有以下几点：
2.1呼吸道防御功能下降
2.1.1应激反应引起肺损伤
重型颅脑损伤引起全身应激反应，交感——肾上腺系统过度兴奋，致血浆中儿茶酚胺释放增多，使全身血管收缩，大量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压急剧升高，肺部瘀血水肿，颅脑损伤后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍，不仅破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御作用，同时也是出现肺水肿的原因之一，导致肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，成为肺炎的易患因素。
, 百拇医药
2.1.2呼吸功能障碍
延髓、桥脑、中脑、边缘叶、大脑皮层是各级呼吸中枢。重型颅脑损伤病人受到巨大创伤冲击，通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍。
2.1.3呕吐物误吸致肺损伤
重型颅脑损伤后病人出现弥漫性脑水肿，36～72小时达高峰，颅内压逐渐升高，病人出现频繁呕吐。由于病人处于昏迷状态，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等反射消失或减弱，易导致误吸。在重型颅脑损伤早期呕吐物误吸易导致下呼吸道阻塞，后期由于空腹易误吸胃酸致肺损伤。
2.2医院性因素
2.2.1侵袭性操作
60%以上颅脑损伤病人需要通气支持。通气支持主要指气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等。有报道，气管切开4天以上者，54%的病人出现继发性肺炎。
, 百拇医药
2.2.2药物的应用
脱水药物：重型颅脑损伤早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低颅内压，使支气管分泌物更加粘稠，而不易排出，易导致肺炎、肺不张。糖皮质激素：大剂量糖皮质激素可防治脑水肿，保护脑细胞，但它又是免疫抑制剂，可使病人免疫功能受损。抑酸制剂：为预防应激性溃疡，重型颅脑损伤后常规用H2受体阻滞剂或抑酸制剂。可使胃酸碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰氏阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植致口咽部细菌浓度大大增高，从而进入下呼吸道感染。广谱抗生素的应用：广谱抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，下呼吸道感染率上升。
2.3环境因素
重型颅脑损伤病人住在重症监护病房，而并不是每个医院的病房都具有完善的隔离措施，因此容易发生交叉感染。另外，病人需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病原体容易通过管道、手等媒介得以传播，包括污染环境空气的直接吸入和呼吸治疗设备的污染，雾化水形成小于4微米的颗粒即可到达支气管和肺泡，下呼吸道感染率随之上升。
, 百拇医药
3 护理
3.1早期预防肺部感染
病人住单人房间，物品专人专用，用后消毒。定期进行空气消毒和空气培养。病人取平卧位，头偏向一侧，抬高床头300，防止胃内容物返流而误吸，并可促进颅内静脉回流，降低颅内压。在呼吸支持过程中严格按照护理常规进行：①稳妥固定气管插管或气管切开套管。②及时吸痰，吸痰动作要轻柔，吸痰管遇到阻力时应后退吸痰管0.5cm后放开负压，减少气管粘膜损伤。吸痰时间一次不超过15秒，痰多时不宜一次吸净，应吸氧与吸痰交替进行，两次吸痰时间>30分钟。③保持气道湿化。单纯人工气道者，在人工气道口覆盖盐水纱布防止异物落人并保持潮湿，每2-4小时向气管内注入NS2ml或糜蛋白酶以稀释痰液。机械通气时湿化罐内加入蒸馏水。超声雾化吸入每日4次，每次20-30分钟，有利于稀释痰液和抗感染。④定时为病员翻身、叩击背部以促进排痰，维持气道通畅。⑤及时清洗气管切开套管内管，每日煮沸消毒两次，吸痰管每次用后更换、消毒。气管切开护理盘保持无菌，每天更换2次。⑥做好口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌滋生也是预防感染的重要措施。
, http://www.100md.com
3.2病情监测和观察
应用GCS昏迷记分法观察意识状态，监测T、P、R、BP的动态变化，避免胸内压及腹压增高。颅内压增高时病人易出现呕吐而导致吸入性肺炎，同时伴有呼吸功能下降。因此，应密切监测呼吸功能，观察呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。定时进行血气分析，监测动脉血氧饱和度。及时发现肺部感染征象及时通知医生给予处理。
3.3加强全身营养，提高机体抵抗力
创伤本身及脱水治疗使病人处于高代谢及负氮平衡状态。故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。现多主张胃肠道营养，因其费用低、效果较好。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血，要小心进食，少量多次给予清淡流食。昏迷病人伤后3-4天内应禁食，伤后3-4天若病人无呕吐、无脑脊液鼻漏、肠鸣音正常可插管鼻饲，按鼻饲常规护理。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
3.4预防性用药
肺炎病原菌常来自胃肠道及口咽部细菌的移居，根据痰培养及药敏试验来选择抗生素是治疗肺炎的关键。预防措施为采用有效抗生素局部雾化和吸入，防止细菌的定植。
4 讨论
积极治疗重型颅脑损伤同时预防并发症发生可降低重型颅脑损伤病人死亡率。本组病人死亡率13.3%。早期预防肺部感染减少了肺炎的发生是降低死亡率的重要措施之一。, http://www.100md.com
关键词：颅脑损伤；肺炎；护理
颅脑损伤是一种常见的外伤，占全身各部位损伤的15%-20%，死亡率却居首位，而重型颅脑损伤死亡率更高达70%-80%。其中因肺炎引起重型颅脑损伤病人死亡率高达20%-50%。在院内获得性肺炎中，革兰氏阴性杆菌肺炎可达68%。现总结其发生原因及护理体会，报告如下：
1 临床资料：
1.1一般资料
15例中，男性14例，女性1例，年龄最大68岁，最小3岁。伤前有慢支炎病史者1例，占总人数的6.6%；伤后并发肺炎2例，发生率13.3%。
, http://www.100md.com
1.2预后
15例患者经积极治疗护理后治愈或好转出院，死亡2例，其中1例为术后2月后再出血，另一例为伤前有慢支炎病史伤后并发肺炎。
2 重型颅脑损伤并发肺炎的原因
重型颅脑损伤后病人由于昏迷、禁食、继发肺损伤及人工气道的建立等破坏了呼吸系统的防御机制。医院获得性肺炎的发生率占其它感染的首位。其原因有以下几点：
2.1呼吸道防御功能下降
2.1.1应激反应引起肺损伤
重型颅脑损伤引起全身应激反应，交感——肾上腺系统过度兴奋，致血浆中儿茶酚胺释放增多，使全身血管收缩，大量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压急剧升高，肺部瘀血水肿，颅脑损伤后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍，不仅破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御作用，同时也是出现肺水肿的原因之一，导致肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，成为肺炎的易患因素。
, 百拇医药
2.1.2呼吸功能障碍
延髓、桥脑、中脑、边缘叶、大脑皮层是各级呼吸中枢。重型颅脑损伤病人受到巨大创伤冲击，通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍。
2.1.3呕吐物误吸致肺损伤
重型颅脑损伤后病人出现弥漫性脑水肿，36～72小时达高峰，颅内压逐渐升高，病人出现频繁呕吐。由于病人处于昏迷状态，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等反射消失或减弱，易导致误吸。在重型颅脑损伤早期呕吐物误吸易导致下呼吸道阻塞，后期由于空腹易误吸胃酸致肺损伤。
2.2医院性因素
2.2.1侵袭性操作
60%以上颅脑损伤病人需要通气支持。通气支持主要指气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等。有报道，气管切开4天以上者，54%的病人出现继发性肺炎。
, 百拇医药
2.2.2药物的应用
脱水药物：重型颅脑损伤早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低颅内压，使支气管分泌物更加粘稠，而不易排出，易导致肺炎、肺不张。糖皮质激素：大剂量糖皮质激素可防治脑水肿，保护脑细胞，但它又是免疫抑制剂，可使病人免疫功能受损。抑酸制剂：为预防应激性溃疡，重型颅脑损伤后常规用H2受体阻滞剂或抑酸制剂。可使胃酸碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰氏阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植致口咽部细菌浓度大大增高，从而进入下呼吸道感染。广谱抗生素的应用：广谱抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，下呼吸道感染率上升。
2.3环境因素
重型颅脑损伤病人住在重症监护病房，而并不是每个医院的病房都具有完善的隔离措施，因此容易发生交叉感染。另外，病人需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病原体容易通过管道、手等媒介得以传播，包括污染环境空气的直接吸入和呼吸治疗设备的污染，雾化水形成小于4微米的颗粒即可到达支气管和肺泡，下呼吸道感染率随之上升。
, 百拇医药
3 护理
3.1早期预防肺部感染
病人住单人房间，物品专人专用，用后消毒。定期进行空气消毒和空气培养。病人取平卧位，头偏向一侧，抬高床头300，防止胃内容物返流而误吸，并可促进颅内静脉回流，降低颅内压。在呼吸支持过程中严格按照护理常规进行：①稳妥固定气管插管或气管切开套管。②及时吸痰，吸痰动作要轻柔，吸痰管遇到阻力时应后退吸痰管0.5cm后放开负压，减少气管粘膜损伤。吸痰时间一次不超过15秒，痰多时不宜一次吸净，应吸氧与吸痰交替进行，两次吸痰时间>30分钟。③保持气道湿化。单纯人工气道者，在人工气道口覆盖盐水纱布防止异物落人并保持潮湿，每2-4小时向气管内注入NS2ml或糜蛋白酶以稀释痰液。机械通气时湿化罐内加入蒸馏水。超声雾化吸入每日4次，每次20-30分钟，有利于稀释痰液和抗感染。④定时为病员翻身、叩击背部以促进排痰，维持气道通畅。⑤及时清洗气管切开套管内管，每日煮沸消毒两次，吸痰管每次用后更换、消毒。气管切开护理盘保持无菌，每天更换2次。⑥做好口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌滋生也是预防感染的重要措施。
, http://www.100md.com
3.2病情监测和观察
应用GCS昏迷记分法观察意识状态，监测T、P、R、BP的动态变化，避免胸内压及腹压增高。颅内压增高时病人易出现呕吐而导致吸入性肺炎，同时伴有呼吸功能下降。因此，应密切监测呼吸功能，观察呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。定时进行血气分析，监测动脉血氧饱和度。及时发现肺部感染征象及时通知医生给予处理。
3.3加强全身营养，提高机体抵抗力
创伤本身及脱水治疗使病人处于高代谢及负氮平衡状态。故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。现多主张胃肠道营养，因其费用低、效果较好。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血，要小心进食，少量多次给予清淡流食。昏迷病人伤后3-4天内应禁食，伤后3-4天若病人无呕吐、无脑脊液鼻漏、肠鸣音正常可插管鼻饲，按鼻饲常规护理。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
3.4预防性用药
肺炎病原菌常来自胃肠道及口咽部细菌的移居，根据痰培养及药敏试验来选择抗生素是治疗肺炎的关键。预防措施为采用有效抗生素局部雾化和吸入，防止细菌的定植。
4 讨论
积极治疗重型颅脑损伤同时预防并发症发生可降低重型颅脑损伤病人死亡率。本组病人死亡率13.3%。早期预防肺部感染减少了肺炎的发生是降低死亡率的重要措施之一。, http://www.100md.com