商业健康保险存在的主要问题及解决对策
摘要:中国具有巨大的健康保险需要,健康保险却覆盖面有限,其中障碍重重,也缺少针对目标客户的专业保险公司,业务风险的管控体系薄弱。要发展健康保险,必须研讨合理医疗费用标准、制定合理的健康保险产品方案,建立专业化保险公司,用专业化手段“先审后付”扼制医疗费用高居不下的风险。
关键词:商业健康保险;专业化;风险管控
经济体制改革三十年,非公有经济在整个社会经济中所占的比例越来越大,非公有经济从业人员占社会成员的比例超过70%以上,有的地区甚至超过90%。原有公费医疗制度不覆盖非公有经济从业人群,而非公有业主对雇员医疗保险保障上基本无所作为,造成非公从业人员对健康医疗的集体忧虑,甚至恐慌。作为公费医疗制度整体退出替代的社会医疗保险制度,现阶段作用有限,无论是整个保障面,还是保障程度,都远未能满足社会成员对健康医疗的需求,造成了医疗健康保障的巨大缺失。再加上这些年医疗就论诊费用的急剧上升远甚于社会人均收入的上涨幅度,就医难已成为社会的主要难题之一。政府虽然不断出台政策措施整治药价,试图降低就医费的医疗费用可成效甚微,靠个人抵制医生与药商形成利益链几乎不可能,靠医生的职业道德自律也非制度设计的根本。商业健康保验应该成为对社会保障和对滥收医疗费的重要制度环节。
完善的商业健康保验机制的意义是显而易见的:中国人的老龄化问题的日益严峻,以及中国现在家庭成员倒三角结构;气候环境的变异恶化,饮食安全水平降氏,饮食非健康方式的严重都使中国社会未来面临着健康医疗的巨大需求,中国未来社会发展不应仅仅体现在经济指标的上涨和物质消费的提高,更应在社会保障水平和人们生活品质有重要改善,这也是经济发展和社会公平的共同要求。同时也是国家改善经济发展模式,以社会保障促内需,拉动经济增长的必须。商业健康保险合同是也是减少社会对医疗医药部门的监管成本提高患者医疗健康效用,节约社会医疗资源的良好手段。总之,商业健康保险下可以让公众得实惠,享好处,上可以使社会和谐发展,百利而无一害。但现在我国的商用健康保险却远完未能体现其优越功能,存在着不少有待改善的问题。
1商业健康保险存在的主要问题
(1)商业健康保险覆盖面不广,障碍重重。
尽管商业健康保险有着巨大的优越性,但就目前的情况看商业健康保险的覆盖面远未达到公众需求保障的应有程度,这种高需求与低覆盖的差异,问题症结多多,主要是:个人支付医疗费用的群体巨大,同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌控,给保险费率的精确计算带来一定的难度;商业健康保险作为新拓展领域,缺乏可依据的经验,发展起来需要长期的经验积累和观念更新;全社会缺乏有效的诚信评估体系,业内人士普遍认为中国现阶段发展这种险种难度巨大,保险公司的高费率,低给付,与投保人的预期存在巨大偏差,公众对健康保险缺乏信用认可;保险公司缺少专业医疗专家和保险专家的复合人才,来有效支撑商业健康保险的专业运作。
(2)缺少针对目标客户的专业商业健康保险公司
我国《保险法》规定“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务”,《保险法》第九十二条第一款又规定:“人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”现阶段保险业务分业经营的法规要求将健康保险归为人身保险业务,保险业务的基本原则如补偿原则,代位原则和分摊原则在法律上颇不适用于健康保险业务。在实务运作中,健康保险与一般人寿保险有很大的区别,健康保险比一般人寿保险更加复杂。在理赔、定价受益诸多方面需要考虑的因素很多,甚至在某些方面与财产保险的特征更为接近。比如对患者病情评估和对医疗费用发生的定价认证与财产意外事故的勘察评估和对损失赔偿费用的估价等就比较类似。
从国内现有的人寿保验公司的经营状态看,所经营的健康保险业务,由于缺乏对健康保险在风险性、精算方法,管理技术,服务内容等方面与一般人寿保险业务差异的认识,业务经营实务泛泛而论,没有专业深度。对不同目标客户的健康保险需求缺少专业化的认真研究,未精细地开发健康保险的风险控制技术,不注重打造、培养、引进,提高健康保险管理体系的专业团队,只是简单沿用一般寿险的经营模式、方法,经验粗放操作健康保险,使建康保险专业化程度不够,因而增加了健康保险的经营成本。使健康保险的费率上难以下降,而赔付额又不能满足投保人的预期要求。在与医院的合作与协调上,更缺乏思路, 缺乏办法, 缺乏创新,往往产生纠结矛盾,没有从专业上对医院的医疗费用发生强有力的制约,来确保患者医疗效用的最大化,来有效降低保险公司费用。健康保险是一个专业性很强且专业复合度很高的独立保险业务领域,应对专门的目标客户设立专门的健康保险公司,打造专业的健康保险团队来独立经营,这正是目前健康保险未来发展的关节点之一。
(3)保险公司未能建立健全健康保险的风险管控体系
社会拜金享乐的泛滥,使医务人员有重利忘义现象,政府对医疗卫生体制适应新社会条件的重构滞后,卫生监督作为不到位,导致医疗费用节节攀升,据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计。1980年卫生医疗总费用143.2亿元,到2007年飙升到10488亿元,二十八年增长了369倍,人均门诊医疗费用和人均住院费用,每年均以8%以上的速度递增。医生开药从药商那里收取回扣,从患者那里收红包已成为潜规则。显性的医疗费高涨和隐性的潜规则红包支出使患者不堪重负,小疾忍,大病拖,成了低收入人群的普遍状况,由病返贪贫已不是特例。
医院追求收入最大化,消解其公共服务的特质,对各环节的效益考核到引导着医务人员虚高医疗费用,医院等级评审对硬件设施的刚性要求与财政公共卫生投入不足形成的资金空洞不可避免转嫁到患者头上。保险公司同样追求利润最大化,同业之间激烈竞争,形成过渡膨胀的效益指标追求,保险的社会保障职能被忽略。
以上两方面原因形成了医疗费用上涨趋势不断扩大与保险公司不堪承受的矛盾,使保险公司很难建立健全健康保险的风险管控体系。
再加上保险公司对健康保险没有专业的审核医疗费合理性、适宜度的精确标准,缺乏与医院对等的专业谈判能力,为降低赔付风险只是简单地划分报销和自费项目,而且报销项目缩减到不合理的程度,大大削弱了健康保险的保障作用,使投保人不信任健康保险的真实作用。保险公司几乎完全游离在医疗过程管理之外,把控制费用发生的难度不切实际地推给患者。
2 商业健康保险问题的解决对策
(1)消除障碍,扩大商业健康保险的覆盖面。
选择有条件的地区,可在中国经济社会条件发展比较好的地区,发展一般的地区,发展滞后的地区,选择“好、中、差”的典型城市,农村作为试点示范点,由医疗专家,社会公共服务问题专家,法律专家等有关专家组成国家级专项科研团队,研究制定病例医疗参考方案及参考费用项目,逐步形成标准化方案和最佳费用标准经验数据。使医院数据公开透明,使健康保险费率精算现实的准确基础,再在实务操作中寻求修正系数,核定医疗费用平均发生率和上下浮动区间。超额医疗费要由医,患,保险公司三方审核费用发生的合理性,评介医疗费用支出与医疗效果之间的关系,使医疗费的发生公开、透明、合理。由此设计健康保险产品,合理收费,扩大参保人群,降低健康保险产品风险,提高经营健康保险的回报率,刺激保险公司经营健康保险业务的积极性。用优质服务,高赔付,低费率来吸引公众参保,取得有效成果后形成可行模式逐步推广,最后在全国统筹。保险公司形成业务专业团队与医院既合作又监督,为社会公众提供切实保障,达到健康保险社会高度覆盖。
(2)专业健康保险公司走专业化经营之路
从现有的人寿保险公司中分化出专业的健康保险公司,完善专业管理制度体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定费率,防范产品风险,建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核赔管理制度,编制健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。加快着手引进、培养、提高既具有专业医疗水平又有专业保险经验的复合型人才,要在专业医学院设立健康保险专业,按医学专业和保险专业的双重要求尽快培养研究生层次的人才,为健康保险业务输送高端人才。使健康保险管理具有专业深度,对医院医疗费用的发生形成强有力的制约监督。
(3)用有效风险管理扼制健康保险业务风险
当健康保险专业保险公司组建了专业管理团队后,可以建立“风险控制前移”为特点的风险管理模式,对除急诊以外的医疗费用实行由保险公司“先审后付”的制度,将诊疗费用风险的控制关口前移,改变保险公司以往对既定事实无法控制的被动。对诊疗费用突破额度较大的个案。可请专家会诊会审制来甄别费用的合理性,不合理的费用发生由医院和主诊医生埋单,在制度上杜绝医院乱检查,乱开药,乱收费的现象。降低健康保险的总体风险,促使健康保险业务的发展步入正轨。
参考文献
[1]张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索[JJ].西华大学
学报(哲学社会科学版),2007,(06)
[2]张旭新,保险新论,北京:中国金融出版社,1999