浅议影像技术在肝移植中的应用
一切内外科治疗都无法有效,称为终末期肝病,肝移植是终末期肝病的最佳选择,它的成功率高达85%,移植后一般生活质量高。一旦决定对病人行肝移植手术,就需要对病人做全面和详细的术前临床评估。主要包括:一般情况,体重、身高和肝脏的大小,各大系统包括心血管、呼吸、泌尿、消化、血液系统状况。比如:肝脏移植时,病人常会面临极大的血液动力学改变,所以术前对受体的心血管系统作出评估是必要的,特别是对于年龄大于60岁的病人,以及有吸烟史、家族心脏病史,糖尿病和高血压的病人,肝移植手术的禁忌症包括:化脓性感染,胆管癌、心理学疾患等等,受者肝脏本身肝功能,child分级,腹水,黄疸等等,也是影响手术决定的主要因素。因此,肝移植患者术前影像学检查十分重要,国内肝移植术前影像学检查,很少用于肝供体术前的评估,而重点用于受体术前的评估,主要内容有以下四个方面:一,肝实质的评估;二,肝脏血管系统的评估、尤其针对外科医生实施部分肝切除和肝移植术前制定方案更为重要。对于开展成人活体肝移植手术,评估供者可切除肝脏体积以及受者需要的肝脏体积是非常;三,病变肝脏的体积测量,以方便供体肝有一个合适的空间,使供、受体器官的大小相吻合,及避免与待吻合的血管口径出现较大的差异;四,对肝内外胆管系统的评估。有助于拟定恰当的手术方案,减少手术风险和避免术后并发症,研究表明肝体积的变化一定程度反映病变的程度、预后重要的指标之一,也是活体肝移植(主要确保供者的生命安全)能否成功的关键因素之一。目前应用于活体肝脏体积计算的方法有体重、体表面积间接公式计算肝脏体积、B超、SPECT、MRI及CT等等。作为测量技术和手段,人们就这些方法做了积极的探索和研究,目前公认CT、尤其是螺旋CT测量是最为可靠和精确的手段,从而受到临床医生的青睐并广泛应用。
, 百拇医药
CT肝脏体积测量是临床诊断、手术评估的重要依据,临床意义重大。它是肝脏体积测量的有力方法,临床应用广泛。
CT测量方法:目前CT测量的技术主要有三种技术:一,手动法;二,半自动辅助人工修正;三,全自动法。手动法:常规CT轴位扫描,一定层厚和层距,操作者逐层用鼠标将肝脏轮廓自由描出,由CT机自动计算该层面的肝脏面积,最后累加所有层面体积得到整个肝脏的体积。该法专业操作者手工确定肝脏边界相对正确;但是费时,手法差异也容易造成精确度降低,同时由于呼吸运动造成层面跳动,易降低精确度。半自动辅助人工修正:螺旋CT平扫或增强,一定层厚(<1cm),螺距(≤1),利用CT机的自动识别技术,辅助人工修正,自动确立肝脏边界,并逐层测量面积,然后累加为体积的方法。螺旋CT由于容积扫描及屏气全程肝脏扫描,避免了层面跳动造成漏层。理论上优于常规CT技术,精确度也相应提高,关键标准的扫描层厚、螺距和重建间隔,体积测量影响因素目前尚无统一标准。有待深入研究,理论上层厚越薄,螺距为1.0,其精确度会越高。此外,还涉及CT机本身自动识别技术的性能及软件的优劣,也是影响因素之一。
, 百拇医药
全自动法:根据肝脏与周围组织的明显密度差,利用CT灰度检测肝脏边缘,计算机自动获取并修正边界,精确得出肝脏轮廓。该过程全部由计算机执行,该法没有人工参与,具有较高的可比性;都是目前由于软件限制,精确度仍不能提高;优势是可重复性高。因此综合而言,手工法费事费力,而且操作者的手法依赖性高,精确度也不高;自动类型最大缺点是易过高估计肝脏体积,肝脏与周围组织(心脏、肋间肌、膈及右肾)密切相关,从而被计算入肝体积内。目前半自动辅助人工修正是最常应用于临床技术。同时结合了操作者和机器的优势,强调人机结合的过程,所以相对方便、精确、可重复性高,从而目前临床普遍录用。 在测量体积过程中,没有作增强扫描的病例更加容易发生错误。大部分发表的关于肝脏体积测量的数据,一般静脉或动脉内注射碘化造影剂,进行增强扫描检查。研究表明,CT测量正常人肝脏平均体积为1580ml(范围1180~2290ml),男性平均(1670ml)略高于女性平均(1520ml),但是两者的差异没有统计学意义。肝脏功能和体积密切相关,一些生化指标可以反映:如,半乳糖清除率等等;肝脏体积与体重、体表面积高度相关,但是正常肝脏体积绝对值变异很大;营养不良或者过剩,体重有较大改变时,肝脏体积不能与之相对应产生较大变化,所以很难有确切正常值。
, http://www.100md.com
术前准备:肝癌伴肝硬化病人,术前进行肝脏体积测量,可以了解病人肝硬化的程度,尤其是了解患者肝储备功能;对于第二次施行肝切除术的病人,经过CT体积测量比较术前术后肝体积的变化,从而了解肝再生的能力。
近年来,结直肠肝转移癌的临床研究有较大进展,手术切除是唯一可能长期生存的治疗手段。文献报道肝脏孤立性转移灶术后5年生产率为20%~40%。因此术前判断转移灶的数目及确切部位,十分重要,从而指导手术方案实施。其中,术前CT分析-估计切除术后肝脏残留体积,是判断能否进行手术治疗的关键因素之一。影像学的评估资料是有力佐证。所谓术前影像学资料不仅仅包括转移病灶的数目、位置、与血管的关系,还包括术前及术后肝脏体积的判断。肝脏手术的原则是必须保留足够有效的肝体积以维系生命。研究报道必须保留最少30%的肝脏体积,从而可避免发生术后肝衰竭。保留35%是普遍接受的安全切除的方案。针对两例术前CT评估术后肝脏体积小于35%的病例,Philipppe Soyer, MD等人采用术前门脉栓塞法,栓塞门脉右主支(病灶位于肝右叶),肝左叶在术后40天,分别增生了100%及50%。评估术后肝脏体积足够维持生命。尽管剖腹术后肝脏段的体积与术前估计千差万别,但是术前了解所保留肝脏体积的临床意义,目前没有得到放射及外科医生的足够重视。肝移植手术中,移植肝的大小是决定成功与否的关键因素;对于受者来说,移植肝太大可造成灌注不良的高危因素,最终可能造成肝功能衰竭。而移植肝太小就会造成肝功能不足或者没有肝功能。最近开展的活体肝移植术,移植物是从活体供肝者身上切除一段或一叶肝脏。因此,精确测量供者及受者两人肝脏体积是非常重要的,尤其是供者,切下肝的体积既不能影响供者的肝功能,也能满足受者维持正常生命的要求。有研究表明:小样本肝脏活体肝移植供者,CT测量肝左叶体积和实际肝移植物体积有很强的相关性。三维螺旋CT扫描可评估候选供者的情况,评估的内容包括肝叶的体积、血管解剖、虚拟的分离断面和形态学特点。
判断术后疗效:随着肝癌治疗的进展,大肝癌或者肝转移病灶(多发)术前经综合治疗,如化疗、放疗后肿瘤变小,部分病人有根治希望;CT测量肝脏体积的状况帮助我们评价肝脏病灶综合治疗的疗效并进一步指导手术。, http://www.100md.com
, 百拇医药
CT肝脏体积测量是临床诊断、手术评估的重要依据,临床意义重大。它是肝脏体积测量的有力方法,临床应用广泛。
CT测量方法:目前CT测量的技术主要有三种技术:一,手动法;二,半自动辅助人工修正;三,全自动法。手动法:常规CT轴位扫描,一定层厚和层距,操作者逐层用鼠标将肝脏轮廓自由描出,由CT机自动计算该层面的肝脏面积,最后累加所有层面体积得到整个肝脏的体积。该法专业操作者手工确定肝脏边界相对正确;但是费时,手法差异也容易造成精确度降低,同时由于呼吸运动造成层面跳动,易降低精确度。半自动辅助人工修正:螺旋CT平扫或增强,一定层厚(<1cm),螺距(≤1),利用CT机的自动识别技术,辅助人工修正,自动确立肝脏边界,并逐层测量面积,然后累加为体积的方法。螺旋CT由于容积扫描及屏气全程肝脏扫描,避免了层面跳动造成漏层。理论上优于常规CT技术,精确度也相应提高,关键标准的扫描层厚、螺距和重建间隔,体积测量影响因素目前尚无统一标准。有待深入研究,理论上层厚越薄,螺距为1.0,其精确度会越高。此外,还涉及CT机本身自动识别技术的性能及软件的优劣,也是影响因素之一。
, 百拇医药
全自动法:根据肝脏与周围组织的明显密度差,利用CT灰度检测肝脏边缘,计算机自动获取并修正边界,精确得出肝脏轮廓。该过程全部由计算机执行,该法没有人工参与,具有较高的可比性;都是目前由于软件限制,精确度仍不能提高;优势是可重复性高。因此综合而言,手工法费事费力,而且操作者的手法依赖性高,精确度也不高;自动类型最大缺点是易过高估计肝脏体积,肝脏与周围组织(心脏、肋间肌、膈及右肾)密切相关,从而被计算入肝体积内。目前半自动辅助人工修正是最常应用于临床技术。同时结合了操作者和机器的优势,强调人机结合的过程,所以相对方便、精确、可重复性高,从而目前临床普遍录用。 在测量体积过程中,没有作增强扫描的病例更加容易发生错误。大部分发表的关于肝脏体积测量的数据,一般静脉或动脉内注射碘化造影剂,进行增强扫描检查。研究表明,CT测量正常人肝脏平均体积为1580ml(范围1180~2290ml),男性平均(1670ml)略高于女性平均(1520ml),但是两者的差异没有统计学意义。肝脏功能和体积密切相关,一些生化指标可以反映:如,半乳糖清除率等等;肝脏体积与体重、体表面积高度相关,但是正常肝脏体积绝对值变异很大;营养不良或者过剩,体重有较大改变时,肝脏体积不能与之相对应产生较大变化,所以很难有确切正常值。
, http://www.100md.com
术前准备:肝癌伴肝硬化病人,术前进行肝脏体积测量,可以了解病人肝硬化的程度,尤其是了解患者肝储备功能;对于第二次施行肝切除术的病人,经过CT体积测量比较术前术后肝体积的变化,从而了解肝再生的能力。
近年来,结直肠肝转移癌的临床研究有较大进展,手术切除是唯一可能长期生存的治疗手段。文献报道肝脏孤立性转移灶术后5年生产率为20%~40%。因此术前判断转移灶的数目及确切部位,十分重要,从而指导手术方案实施。其中,术前CT分析-估计切除术后肝脏残留体积,是判断能否进行手术治疗的关键因素之一。影像学的评估资料是有力佐证。所谓术前影像学资料不仅仅包括转移病灶的数目、位置、与血管的关系,还包括术前及术后肝脏体积的判断。肝脏手术的原则是必须保留足够有效的肝体积以维系生命。研究报道必须保留最少30%的肝脏体积,从而可避免发生术后肝衰竭。保留35%是普遍接受的安全切除的方案。针对两例术前CT评估术后肝脏体积小于35%的病例,Philipppe Soyer, MD等人采用术前门脉栓塞法,栓塞门脉右主支(病灶位于肝右叶),肝左叶在术后40天,分别增生了100%及50%。评估术后肝脏体积足够维持生命。尽管剖腹术后肝脏段的体积与术前估计千差万别,但是术前了解所保留肝脏体积的临床意义,目前没有得到放射及外科医生的足够重视。肝移植手术中,移植肝的大小是决定成功与否的关键因素;对于受者来说,移植肝太大可造成灌注不良的高危因素,最终可能造成肝功能衰竭。而移植肝太小就会造成肝功能不足或者没有肝功能。最近开展的活体肝移植术,移植物是从活体供肝者身上切除一段或一叶肝脏。因此,精确测量供者及受者两人肝脏体积是非常重要的,尤其是供者,切下肝的体积既不能影响供者的肝功能,也能满足受者维持正常生命的要求。有研究表明:小样本肝脏活体肝移植供者,CT测量肝左叶体积和实际肝移植物体积有很强的相关性。三维螺旋CT扫描可评估候选供者的情况,评估的内容包括肝叶的体积、血管解剖、虚拟的分离断面和形态学特点。
判断术后疗效:随着肝癌治疗的进展,大肝癌或者肝转移病灶(多发)术前经综合治疗,如化疗、放疗后肿瘤变小,部分病人有根治希望;CT测量肝脏体积的状况帮助我们评价肝脏病灶综合治疗的疗效并进一步指导手术。, http://www.100md.com