一例髓样肉瘤化疗后IV度骨髓抑制的护理并文献复习
(贵阳医学院附属医院肿瘤科；贵州省肿瘤医院 贵州 贵阳 550003)
【关键词】 髓样肉瘤;化疗;骨髓抑制；护理
【中国分类号】 R473
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0144-01
髓样肉瘤(Myeloid sarcoma)是一种罕见的由髓系起源的未分化细胞组成的髓外局限性肿瘤。发病率仅占急性髓细胞性白血病(AML)的1%~2%，任何年龄均可发生，平均年龄33岁。曾称绿色瘤、粒细胞肉瘤、髓原始细胞肉瘤、绿色白血病、髓外白血病等[1]。最近，WTO将该肿瘤命名为髓样肉瘤。髓样肉瘤的发病率低，治疗和护理经验报道较少，主要治疗为全身联合化疗、局部手术及放疗。化疗药物对骨髓有抑制作用，严重引起IV度骨髓抑制，危及病人生命。我科收治一例髓样肉瘤的患者，经化疗后出现IV度骨髓抑制，经过积极抢救和护理，患者病情平稳。现将护理体会报告如下。
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1 病例资料
患者，男性，22岁。因腰骶部疼痛5月，加重伴行走困难3月，门诊以“髓系肉瘤”化疗一周后为进一步治疗第二次收入院。入院后进行了左侧髂骨、放疗骶2部分破坏及周围侵软组织的放疗。放疗结束后血常规各项均显示正常。即给予DA(柔红霉素加阿糖胞苷)方案化疗。柔红霉素60mg第一至三天，阿糖胞苷150mg第一至七天，21天为一疗程。当第二个疗程结束后一周，血常规示WBC0.25G/L, RBC2.08T/L,PLT10g/L,HGB59g/L,患者发生了双上、下肢、躯干散在出血点、低热等症状，根据UICC标准，诊断为化疗后的Ⅳ度骨髓抑制，即刻给予下病危，输注新鲜血小板、浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子、重组人促红素等升血治疗，抗感染治疗，经过精心的护理，半月后，患者病情平稳，多次检查血常规示各项指标均正常。
2 护理
2.1做好病人的心理护理 化疗前做好解释工作，消除病人对化疗的恐惧，让病人了解化疗过程中可能出现的毒副反应及处理方法、注意事项。
, 百拇医药
2.2严密观察病情，护士要掌握患者最近的血液检验报告，如患者血小板低，极易出现全身各器官组织的出血，各班护士必须注意观察患者的神志、瞳孔的变化，有无高颅压的症状，及时发现颅内出血的情况，观察皮肤、粘膜有无出血点，有无呕血、咯血、牙龈出血、鼻出血、阴道出血、便血、泌尿系等的出血情况，及时发现病情的变化，及时给予止血、升血等对症治疗。如白细胞底下，易发生感染，要仔细观察有无感染征象，如发热、疼痛、咳嗽以及口腔、腋下、肛门、会阴部有无感染病灶，要及时给予抗感染治疗。本例患者WBC0.25G/L ,RBC2.08T/L,PLT10g/L,HGB59g/L,并出现了皮肤、粘膜出血点，出现了发热、疼痛、咳嗽等症状，及时给予了重组人粒细胞刺激因子、重组人促红素注射液、输注血小板、血细胞、抗炎等相应的治疗，经过精心的护理，半月后，患者病情平稳，多次检查血常规示各项指标均正常。
2.3 白细胞低下者要作好保护性隔离，限制来访；给病人戴口罩，口罩潮湿要随时更换，凡进入病室的工作人员、家属应戴口罩；禁止带菌者或上呼吸道感染者进入病室，定时对病室进行紫外线消毒，定时通风，保持病人体表、床褥、衣裤干净整洁；陪护家属也应注意更换衣、裤、鞋并戴口罩。有条件可将病人安置于无菌层流床或层流床内，进行无菌性保护隔离。
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2.4 护士应严格无菌操作，彻底消毒、洗手。进行静脉注射导管护理时，注意观察注射部位有无红、肿、热、痛等感染迹象，对中心静脉置管者应及时更换穿刺点的敷料及正压接头。此例患者有中心静脉置管，导管周围皮肤无红、肿、热、痛等感染的发生。
2.5 维持患者皮肤、口腔粘膜、胃肠道粘膜、上呼吸道粘膜的完整性，1-2小时翻身一次，预防压疮的发生，用软毛牙刷温和地刷牙、清洁口腔。鼓励进食新鲜蔬菜、水果、蛋类、鱼类、含铁较多的食品，保证营养的摄入，多饮水，每天3000-4000ml,预防便秘及泌尿道粘膜的损伤[2]。
2.6 进行输血治疗前应仔细核对病人的姓名、血型、交叉试验结果等，不可发生差错，输血中应注意有无输血反应，如有异常，应立即停止输血，通知医生进行处理。
3 讨论及文献复习
髓样肉瘤曾称绿色瘤、粒细胞肉瘤、髓原始细胞肉瘤、绿色白血病、髓外白血病等。1811年Allen首次报道描述了一种绿色的肿瘤累及眼眶，故命名为绿色瘤。该绿色是因肿瘤细胞含髓过氧化物酶暴露于紫外线之故。该肿瘤约30%不呈绿色，因此，1966年Rappaport更名为粒细胞肉瘤。组成该肉瘤的细胞除了未分化的粒细胞外，尚可为未分化的单核细胞。最近，在WTO颁布的髓系肿瘤的新分类中，将该肿瘤正式命名为髓样肉瘤[1]。这种疾病，常与造血系统疾病相伴随，主要见于急性髓细胞性白血病，发病率仅占急性髓细胞性白血病(AML)的1%~2%[3]，FAB分型常为M1、M2，也可是其他亚型[4]。另外，少数髓样肉瘤可发生在CML(急变期)[5]，骨髓增生异常综合征的病人。该病大多数发生在AML期间，先于AML发生的髓样肉瘤极为罕见，如不及时按AML方案治疗，则有可能在数周或数月后发展为AML[6]。Byrd等将髓样肉瘤分为四组：即①原发性髓样肉瘤(首次只有髓样肉瘤)；②与AML同时发生的髓样肉瘤；③孤立性髓样肉瘤(发生在AML CR时或至少出现髓样肉瘤30d内无AML复发)；④髓样肉瘤伴AML复发。临床上以②组多见，①组极易误诊[3]。髓样肉瘤常发生在骨膜，淋巴结，皮肤，软组织，也可累计身体其他任何部位。
, 百拇医药
正因为髓样肉瘤可发生于身体的任何部位，造成临床表现多种多样，而且髓样肉瘤活检形态有时与NHL极相似，如与AML同时发生，诊断尚不太困难，但如为原发性髓样肉瘤，极易误诊为NHL，误诊率高达47%[4]，也有报道高达75%[7]。本例在外院初诊时考虑骶椎及髂骨炎症改变。3月前腰骶部疼痛加重，渐出现髋部疼痛伴右下肢行走困难，纳差，无咳嗽、咳痰、咳血、无腹痛、便血、盗汗、发热等，在我院行腰部MRI示“T2、T5椎体病变”收入介入科，入院后再次行MRI示“L5-S2椎体水平后方肌肉及双侧臀肌、骶骨、双侧髂骨及左股骨头改变，建议活检。”最初活检诊断为NHL,后经反复活检三次，最终病理报告“左骨盆淋巴造血系统肿瘤，结合两次免疫组化及复习HE切片，考虑为髓系肉瘤”，本次免疫组化CD117+,Ki67阳性数30-40%，TdT--,Desmine-,Myogenin-，CD138-,CD30-,PLAP-”,方才确诊。治疗MS经验有限，全身联合化疗、局部手术及放疗是髓样肉瘤的主要治疗手段。如不及早全身化疗，即使是原发性髓样肉瘤，最终都会发展为AML。护理髓样肉瘤方面文章较少，但骨髓抑制是化疗常见的限制性毒性反应，本病的主要化疗药柔红霉素、阿糖胞苷均可导致不同程度的骨髓抑制，粒细胞平均生成时间最短，一般为6-8小时，因此骨髓抑制最先表现为白细胞下降，血小板生成时间为5-7天，其下降较晚，加强全身支持治疗，环境净化、口腔清洁、良好的护理照顾可以减少并发症的发生。预防性使用粒细胞集落刺激因子(GSF)可减轻中性粒细胞减少症的持续时间与严重程度，并可预防致命并发症的发生[2]。本例患者由于我们给予了及时、正确的治疗和良好的护理，患者无严重并发症的发生，恢复正常。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张克俭，曾宪昌.髓样肉瘤[J].临床血液学杂志，2006,19(4)：250.
[2] 谌永毅，马双莲.实用专科护士丛书：肿瘤科[M].长沙：湖南科学技术出版社，2008:45-47.
[3] 张克俭，谭细友，鲁植艳，等.纵膈和大脑髓样肉瘤1例报告并文献复习[J].武汉大学学报(医学版)2005，26(6)：785-786.
[4] Byrd JC,Edenfield WJ,Shields DJ,et al. Extramedullary myeloid tumors in acute no nlymphocytic leukemia: a clinical review. J Clin O ncology,1995, 13:1800
, 百拇医药
[5] Yin CC, M edeiros LJ,Glassman AB, et al.t(8;21)(q22;q22) in blast phast of chronic myelogenous leukemia.A m J Clin Pathol,2004,121:836
[6] Ernest B, Marshall A, Barry S, et al, Williams hematology. sixth edition.北京：人民卫生出版社，2001，1 049
[7] Park H J, Jeong DH,song H G, et al. Myeloid sarcoma of both kidneys,the brain,and multiple bones in a no nleukemia child. Yonset Medical Journal,2003,44:740
作者简介：陈大春(1966-)，女，贵州，本科，副主任护师，护理部副主任，研究方向：肿瘤护理 工作单位：贵阳医学院附属医院肿瘤科，贵州省肿瘤医院护理部, 百拇医药(陈大春 杨英)
【关键词】 髓样肉瘤;化疗;骨髓抑制；护理
【中国分类号】 R473
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0144-01
髓样肉瘤(Myeloid sarcoma)是一种罕见的由髓系起源的未分化细胞组成的髓外局限性肿瘤。发病率仅占急性髓细胞性白血病(AML)的1%~2%，任何年龄均可发生，平均年龄33岁。曾称绿色瘤、粒细胞肉瘤、髓原始细胞肉瘤、绿色白血病、髓外白血病等[1]。最近，WTO将该肿瘤命名为髓样肉瘤。髓样肉瘤的发病率低，治疗和护理经验报道较少，主要治疗为全身联合化疗、局部手术及放疗。化疗药物对骨髓有抑制作用，严重引起IV度骨髓抑制，危及病人生命。我科收治一例髓样肉瘤的患者，经化疗后出现IV度骨髓抑制，经过积极抢救和护理，患者病情平稳。现将护理体会报告如下。
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1 病例资料
患者，男性，22岁。因腰骶部疼痛5月，加重伴行走困难3月，门诊以“髓系肉瘤”化疗一周后为进一步治疗第二次收入院。入院后进行了左侧髂骨、放疗骶2部分破坏及周围侵软组织的放疗。放疗结束后血常规各项均显示正常。即给予DA(柔红霉素加阿糖胞苷)方案化疗。柔红霉素60mg第一至三天，阿糖胞苷150mg第一至七天，21天为一疗程。当第二个疗程结束后一周，血常规示WBC0.25G/L, RBC2.08T/L,PLT10g/L,HGB59g/L,患者发生了双上、下肢、躯干散在出血点、低热等症状，根据UICC标准，诊断为化疗后的Ⅳ度骨髓抑制，即刻给予下病危，输注新鲜血小板、浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子、重组人促红素等升血治疗，抗感染治疗，经过精心的护理，半月后，患者病情平稳，多次检查血常规示各项指标均正常。
2 护理
2.1做好病人的心理护理 化疗前做好解释工作，消除病人对化疗的恐惧，让病人了解化疗过程中可能出现的毒副反应及处理方法、注意事项。
, 百拇医药
2.2严密观察病情，护士要掌握患者最近的血液检验报告，如患者血小板低，极易出现全身各器官组织的出血，各班护士必须注意观察患者的神志、瞳孔的变化，有无高颅压的症状，及时发现颅内出血的情况，观察皮肤、粘膜有无出血点，有无呕血、咯血、牙龈出血、鼻出血、阴道出血、便血、泌尿系等的出血情况，及时发现病情的变化，及时给予止血、升血等对症治疗。如白细胞底下，易发生感染，要仔细观察有无感染征象，如发热、疼痛、咳嗽以及口腔、腋下、肛门、会阴部有无感染病灶，要及时给予抗感染治疗。本例患者WBC0.25G/L ,RBC2.08T/L,PLT10g/L,HGB59g/L,并出现了皮肤、粘膜出血点，出现了发热、疼痛、咳嗽等症状，及时给予了重组人粒细胞刺激因子、重组人促红素注射液、输注血小板、血细胞、抗炎等相应的治疗，经过精心的护理，半月后，患者病情平稳，多次检查血常规示各项指标均正常。
2.3 白细胞低下者要作好保护性隔离，限制来访；给病人戴口罩，口罩潮湿要随时更换，凡进入病室的工作人员、家属应戴口罩；禁止带菌者或上呼吸道感染者进入病室，定时对病室进行紫外线消毒，定时通风，保持病人体表、床褥、衣裤干净整洁；陪护家属也应注意更换衣、裤、鞋并戴口罩。有条件可将病人安置于无菌层流床或层流床内，进行无菌性保护隔离。
, http://www.100md.com
2.4 护士应严格无菌操作，彻底消毒、洗手。进行静脉注射导管护理时，注意观察注射部位有无红、肿、热、痛等感染迹象，对中心静脉置管者应及时更换穿刺点的敷料及正压接头。此例患者有中心静脉置管，导管周围皮肤无红、肿、热、痛等感染的发生。
2.5 维持患者皮肤、口腔粘膜、胃肠道粘膜、上呼吸道粘膜的完整性，1-2小时翻身一次，预防压疮的发生，用软毛牙刷温和地刷牙、清洁口腔。鼓励进食新鲜蔬菜、水果、蛋类、鱼类、含铁较多的食品，保证营养的摄入，多饮水，每天3000-4000ml,预防便秘及泌尿道粘膜的损伤[2]。
2.6 进行输血治疗前应仔细核对病人的姓名、血型、交叉试验结果等，不可发生差错，输血中应注意有无输血反应，如有异常，应立即停止输血，通知医生进行处理。
3 讨论及文献复习
髓样肉瘤曾称绿色瘤、粒细胞肉瘤、髓原始细胞肉瘤、绿色白血病、髓外白血病等。1811年Allen首次报道描述了一种绿色的肿瘤累及眼眶，故命名为绿色瘤。该绿色是因肿瘤细胞含髓过氧化物酶暴露于紫外线之故。该肿瘤约30%不呈绿色，因此，1966年Rappaport更名为粒细胞肉瘤。组成该肉瘤的细胞除了未分化的粒细胞外，尚可为未分化的单核细胞。最近，在WTO颁布的髓系肿瘤的新分类中，将该肿瘤正式命名为髓样肉瘤[1]。这种疾病，常与造血系统疾病相伴随，主要见于急性髓细胞性白血病，发病率仅占急性髓细胞性白血病(AML)的1%~2%[3]，FAB分型常为M1、M2，也可是其他亚型[4]。另外，少数髓样肉瘤可发生在CML(急变期)[5]，骨髓增生异常综合征的病人。该病大多数发生在AML期间，先于AML发生的髓样肉瘤极为罕见，如不及时按AML方案治疗，则有可能在数周或数月后发展为AML[6]。Byrd等将髓样肉瘤分为四组：即①原发性髓样肉瘤(首次只有髓样肉瘤)；②与AML同时发生的髓样肉瘤；③孤立性髓样肉瘤(发生在AML CR时或至少出现髓样肉瘤30d内无AML复发)；④髓样肉瘤伴AML复发。临床上以②组多见，①组极易误诊[3]。髓样肉瘤常发生在骨膜，淋巴结，皮肤，软组织，也可累计身体其他任何部位。
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正因为髓样肉瘤可发生于身体的任何部位，造成临床表现多种多样，而且髓样肉瘤活检形态有时与NHL极相似，如与AML同时发生，诊断尚不太困难，但如为原发性髓样肉瘤，极易误诊为NHL，误诊率高达47%[4]，也有报道高达75%[7]。本例在外院初诊时考虑骶椎及髂骨炎症改变。3月前腰骶部疼痛加重，渐出现髋部疼痛伴右下肢行走困难，纳差，无咳嗽、咳痰、咳血、无腹痛、便血、盗汗、发热等，在我院行腰部MRI示“T2、T5椎体病变”收入介入科，入院后再次行MRI示“L5-S2椎体水平后方肌肉及双侧臀肌、骶骨、双侧髂骨及左股骨头改变，建议活检。”最初活检诊断为NHL,后经反复活检三次，最终病理报告“左骨盆淋巴造血系统肿瘤，结合两次免疫组化及复习HE切片，考虑为髓系肉瘤”，本次免疫组化CD117+,Ki67阳性数30-40%，TdT--,Desmine-,Myogenin-，CD138-,CD30-,PLAP-”,方才确诊。治疗MS经验有限，全身联合化疗、局部手术及放疗是髓样肉瘤的主要治疗手段。如不及早全身化疗，即使是原发性髓样肉瘤，最终都会发展为AML。护理髓样肉瘤方面文章较少，但骨髓抑制是化疗常见的限制性毒性反应，本病的主要化疗药柔红霉素、阿糖胞苷均可导致不同程度的骨髓抑制，粒细胞平均生成时间最短，一般为6-8小时，因此骨髓抑制最先表现为白细胞下降，血小板生成时间为5-7天，其下降较晚，加强全身支持治疗，环境净化、口腔清洁、良好的护理照顾可以减少并发症的发生。预防性使用粒细胞集落刺激因子(GSF)可减轻中性粒细胞减少症的持续时间与严重程度，并可预防致命并发症的发生[2]。本例患者由于我们给予了及时、正确的治疗和良好的护理，患者无严重并发症的发生，恢复正常。
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参考文献
[1] 张克俭，曾宪昌.髓样肉瘤[J].临床血液学杂志，2006,19(4)：250.
[2] 谌永毅，马双莲.实用专科护士丛书：肿瘤科[M].长沙：湖南科学技术出版社，2008:45-47.
[3] 张克俭，谭细友，鲁植艳，等.纵膈和大脑髓样肉瘤1例报告并文献复习[J].武汉大学学报(医学版)2005，26(6)：785-786.
[4] Byrd JC,Edenfield WJ,Shields DJ,et al. Extramedullary myeloid tumors in acute no nlymphocytic leukemia: a clinical review. J Clin O ncology,1995, 13:1800
, 百拇医药
[5] Yin CC, M edeiros LJ,Glassman AB, et al.t(8;21)(q22;q22) in blast phast of chronic myelogenous leukemia.A m J Clin Pathol,2004,121:836
[6] Ernest B, Marshall A, Barry S, et al, Williams hematology. sixth edition.北京：人民卫生出版社，2001，1 049
[7] Park H J, Jeong DH,song H G, et al. Myeloid sarcoma of both kidneys,the brain,and multiple bones in a no nleukemia child. Yonset Medical Journal,2003,44:740
作者简介：陈大春(1966-)，女，贵州，本科，副主任护师，护理部副主任，研究方向：肿瘤护理 工作单位：贵阳医学院附属医院肿瘤科，贵州省肿瘤医院护理部, 百拇医药(陈大春 杨英)