十二指肠镜治疗胆总管结石围手术期护理体会
(南京医科大学附属江宁医院消化科 江苏 南京 211100)
【中图分类号】 R657142
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0080-01
胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)对胆管结石的疗效已被大量的临床实践所证实[1]。我科2009年2月～2011年5月间进行十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)联合EST治疗胆总管结石63例,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：选取我院消化科2009年2月～2011年5月间，经MRCP明确诊断为“胆总管结石”63例住院患者，结石大小在0.5cm～2.0cm，其中男26例，女37例；年龄23～87岁，平均61.2岁，均行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。
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1.2 方法：充分术前准备后，于DSA机下，常规进镜，选择性胆总管插管，行胆总管造影(ERC)，观察胆总管结石的大小、数量、位置。结石<1.5cm者，采用乳头括约肌切开后用取石网篮或气囊取石；结石>1.5cm者碎石网篮碎石后取石，常规留置鼻胆管行胆汁外引流。一般情况较差或对一次未取尽者,为防止胆管梗阻,留置鼻胆管引流, 1周后再取石[2]。
1.3 治疗结果：63例胆总管结石患者,成功58例,成功率92%。其中一次取净结石54例,两次4例。5例未成功，转外科手术治疗。发生高淀粉酶血症7例，急性轻症胰腺炎1例，经治疗后7例高淀粉酶血症在36h内恢复正常, 1例胰腺炎在两周内治愈。其余患者治愈出院，MRCP显示结石取净率为100%。平均住院时间8d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证。大部分患者入院后会因环境的陌生而造成恐惧心理，护士应热情接待患者，详细介绍住院环境，经常巡视病房，主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，必要时可让家人陪伴。总之，从患者入院开始，就应建立相互信任的护患关系。
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2.1.2 知识宣教 十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术是一项新的微创治疗技术，其优点在于无需麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，但对操作技术要求高。绝大部分患者和家属对该方法了解甚少，因此应详细介绍手术原理、方法、可靠性及各种安全措施，在病房宣传栏内放置手术健康宣教手册。向患者介绍术者的精湛技术和成功病例，介绍其与病区同种手术后的患者交流，教会患者分散注意力的方法及松弛疗法，讲解围手术期的注意事项，以消除因恐惧而导致的紧张、焦虑等不良心理反应，树立治疗信心，配合医生，结合现有的辅助检查结果，向患者解释病情、治疗经过及预后，使其对疾病有一个正确认识，以最佳的心理状态配合治疗。
2.2 术前准备
患者术前禁食禁饮6h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，如阳性可用欧乃派克等造影剂，查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质等。右上肢留置针。术前5min口服2%的利多卡因胶浆10ml，以局麻咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg(根据年龄、体质情况决定)、安定10mg、山莨菪碱10mg。俯卧位,去除影响摄片的物品,固定好牙垫,心电监护,吸氧。做好十二指肠镜的消毒,切开刀、导丝、球囊、取石篮、碎石篮等的消毒。调试好高频电、X光机等。
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2.3 术后护理
2.3.1一般护理 术后嘱咐患者禁食12h，常规术后4h、12h监测血淀粉酶的变化，若血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，监测淀粉酶变化，常规按胰腺炎治疗原则治疗，再视病情由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后患者的症状、体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色、性状和量，观察有无腹痛、黑便，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，注意观察患者有无迟发型泛影葡胺过敏现象，发现异常及时向主管医师汇报并积极处理。
2.3.2 心理护理 少数患者术后出现腹痛、腹部不适、情绪紧张等，应向患者解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，以使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，积极配合医护人员，尽早治愈。
2.3.3 鼻胆管引流管护理 患者回病房后，对留置鼻胆引流管患者应妥善固定引流管，除鼻翼固定外，可将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用脱敏胶布固定，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。胆总管结石并发化脓性胆管炎及泥沙样结石患者取引流物送细菌培养和药敏实验，以便合理选用抗生素行胆道冲洗。冲洗时将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h、引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强患者的抵抗力。
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2.3.4并发症观察 (1)急性胰腺炎 急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后4h、12h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应立即报告医生。本组一例患者诊断为急性胰腺炎后，严格禁食、补充能量、维持水电解质平衡、静脉高营养治疗、应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，两周后治愈[3]。(2)胆道感染 急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致。主要表现为急性发病，术后12h内上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记尿量，检查皮肤及黏膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。给予物理降温、遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。同时在第一时间报告术者，须行急诊二次十二指肠镜下乳头肌切开取石或重新放置鼻胆引流管。本组无一例出现胆道感染。(3)其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染,应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况,有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等,密切观察患者有无腹痛突然加剧,伴有明显压痛及腹肌紧张,将上述情况及时向值班医生反映。
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3 小结
随着内镜器械和操作技术的不断进步, ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP加EST取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石可顺利取出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。护理体会如下：①做好围手术期的心理护理，为患者及家属做好详细的解释工作，以使更好地配合治疗。②严密观察生命体征、腹部体征和引流液的性状、量和颜色。③做好鼻胆引流管的护理，切不可高压冲洗鼻胆引流管。④掌握并发症的常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。
参考文献
[1] 黄宏春,王秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：288-90.
[2] 孙振兴,许国铭,李兆申等.ERCP和EST在LC术前术后的应用价值].肝胆胰外科杂志, 2002，2(14):80-81.
[3] 陈雪梅,朱曲,陈海针,等.ERCP联合EST术后急性胰腺炎的预防及护理[J].现代临床护理,2006，5(4):47-9., 百拇医药(管银芳)
【中图分类号】 R657142
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0080-01
胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)对胆管结石的疗效已被大量的临床实践所证实[1]。我科2009年2月～2011年5月间进行十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)联合EST治疗胆总管结石63例,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：选取我院消化科2009年2月～2011年5月间，经MRCP明确诊断为“胆总管结石”63例住院患者，结石大小在0.5cm～2.0cm，其中男26例，女37例；年龄23～87岁，平均61.2岁，均行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。
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1.2 方法：充分术前准备后，于DSA机下，常规进镜，选择性胆总管插管，行胆总管造影(ERC)，观察胆总管结石的大小、数量、位置。结石<1.5cm者，采用乳头括约肌切开后用取石网篮或气囊取石；结石>1.5cm者碎石网篮碎石后取石，常规留置鼻胆管行胆汁外引流。一般情况较差或对一次未取尽者,为防止胆管梗阻,留置鼻胆管引流, 1周后再取石[2]。
1.3 治疗结果：63例胆总管结石患者,成功58例,成功率92%。其中一次取净结石54例,两次4例。5例未成功，转外科手术治疗。发生高淀粉酶血症7例，急性轻症胰腺炎1例，经治疗后7例高淀粉酶血症在36h内恢复正常, 1例胰腺炎在两周内治愈。其余患者治愈出院，MRCP显示结石取净率为100%。平均住院时间8d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证。大部分患者入院后会因环境的陌生而造成恐惧心理，护士应热情接待患者，详细介绍住院环境，经常巡视病房，主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，必要时可让家人陪伴。总之，从患者入院开始，就应建立相互信任的护患关系。
, http://www.100md.com
2.1.2 知识宣教 十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术是一项新的微创治疗技术，其优点在于无需麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，但对操作技术要求高。绝大部分患者和家属对该方法了解甚少，因此应详细介绍手术原理、方法、可靠性及各种安全措施，在病房宣传栏内放置手术健康宣教手册。向患者介绍术者的精湛技术和成功病例，介绍其与病区同种手术后的患者交流，教会患者分散注意力的方法及松弛疗法，讲解围手术期的注意事项，以消除因恐惧而导致的紧张、焦虑等不良心理反应，树立治疗信心，配合医生，结合现有的辅助检查结果，向患者解释病情、治疗经过及预后，使其对疾病有一个正确认识，以最佳的心理状态配合治疗。
2.2 术前准备
患者术前禁食禁饮6h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，如阳性可用欧乃派克等造影剂，查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质等。右上肢留置针。术前5min口服2%的利多卡因胶浆10ml，以局麻咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg(根据年龄、体质情况决定)、安定10mg、山莨菪碱10mg。俯卧位,去除影响摄片的物品,固定好牙垫,心电监护,吸氧。做好十二指肠镜的消毒,切开刀、导丝、球囊、取石篮、碎石篮等的消毒。调试好高频电、X光机等。
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2.3 术后护理
2.3.1一般护理 术后嘱咐患者禁食12h，常规术后4h、12h监测血淀粉酶的变化，若血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，监测淀粉酶变化，常规按胰腺炎治疗原则治疗，再视病情由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后患者的症状、体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色、性状和量，观察有无腹痛、黑便，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，注意观察患者有无迟发型泛影葡胺过敏现象，发现异常及时向主管医师汇报并积极处理。
2.3.2 心理护理 少数患者术后出现腹痛、腹部不适、情绪紧张等，应向患者解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，以使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，积极配合医护人员，尽早治愈。
2.3.3 鼻胆管引流管护理 患者回病房后，对留置鼻胆引流管患者应妥善固定引流管，除鼻翼固定外，可将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用脱敏胶布固定，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。胆总管结石并发化脓性胆管炎及泥沙样结石患者取引流物送细菌培养和药敏实验，以便合理选用抗生素行胆道冲洗。冲洗时将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h、引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强患者的抵抗力。
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2.3.4并发症观察 (1)急性胰腺炎 急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后4h、12h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应立即报告医生。本组一例患者诊断为急性胰腺炎后，严格禁食、补充能量、维持水电解质平衡、静脉高营养治疗、应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，两周后治愈[3]。(2)胆道感染 急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致。主要表现为急性发病，术后12h内上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记尿量，检查皮肤及黏膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。给予物理降温、遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。同时在第一时间报告术者，须行急诊二次十二指肠镜下乳头肌切开取石或重新放置鼻胆引流管。本组无一例出现胆道感染。(3)其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染,应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况,有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等,密切观察患者有无腹痛突然加剧,伴有明显压痛及腹肌紧张,将上述情况及时向值班医生反映。
, 百拇医药
3 小结
随着内镜器械和操作技术的不断进步, ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP加EST取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石可顺利取出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。护理体会如下：①做好围手术期的心理护理，为患者及家属做好详细的解释工作，以使更好地配合治疗。②严密观察生命体征、腹部体征和引流液的性状、量和颜色。③做好鼻胆引流管的护理，切不可高压冲洗鼻胆引流管。④掌握并发症的常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。
参考文献
[1] 黄宏春,王秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：288-90.
[2] 孙振兴,许国铭,李兆申等.ERCP和EST在LC术前术后的应用价值].肝胆胰外科杂志, 2002，2(14):80-81.
[3] 陈雪梅,朱曲,陈海针,等.ERCP联合EST术后急性胰腺炎的预防及护理[J].现代临床护理,2006，5(4):47-9., 百拇医药(管银芳)