PICC导管感染的相关因素的研究新进展(1)
【摘要】通过文献回顾及临床实践，从PICC导管感染的外在因素、药物因素、微粒污染、操作技术、留置时间、病人内在因素(年龄、免疫力)、穿刺血管的粗细有关等方面对发生中心静脉导管继发感染的危险因素进行综述，旨在针对危险因素，提出防范措施。
【关键词】中心静脉导管;继发感染;危险因素
【中图分类号】R639【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0095-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，用于中长期静脉输液、老年患者输液及大面积烧伤、大手术、危重患者的抢救治疗。PICC穿刺术后继发感染是PICC最严重、最常见的并发症，有文献报道其感染致死率为3%[1]。现将导致其感染的相关因素综述如下。
1 外源性感染因素
, 百拇医药
1.1 感染来源
1.1.1 皮肤PICC置管导管感染，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起[2]。从拔管后导管尖端观察发现，导管的尖端有乳白色纤维蛋白勃附，从细菌培养学分析，培养出的细菌(液化沙雷式菌、构椽酸杆菌、腐生葡萄球菌)与周围环境当中如床头柜、床被支架、输液架等物体表面细菌培养分离出的细菌相同，在创面分泌物的细菌培养中也包含了上述细菌，说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因[3]
1.1.2 药物因素 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经PICC导管输人，细菌就会停留于导管内生长繁殖。且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很很难被抗菌药物所杀灭，所以可以引起相关性感染[4]。此外，病情危重患者输液种类多，如抗生素、胃肠高营养液、激素、化疗药物的反复长期使用，容易引起静脉炎的发生[5，6]
1.1.3 微粒污染 输液、药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带人微粒，输液环境中的细小微粒也可能进人药液。因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症[7-8]。有关病理学研究证实，皮下组织、毛发样杂物、表皮及表皮下组织进人血液循环后滞留毛细血管内，机化、钙化形成异物性肉芽肿或炎性包块[9]引发感染，尤其是深静脉置管，针头型号大，多次穿刺，其滞留物较多[10]
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1.2 感染途径
1.2.1 操作技术 静脉炎是PICC置管最常见的并发症，Agllea认为，75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关，穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关，因此，在静脉炎的预防中，提高护士的穿刺技巧和成功率势在必行[11]。许璧瑜等[12]认为PICC置管后发生机械性静脉炎的原因与所选择导管的型号和导管材料有关，所以应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺。置管时导管应避免与尖锐器材接触，推注压力不可大于10 ml注射器压力，以免导管破损[13]。此外，PICC置管后，少数病人上肢静脉对导管发生异物反应，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，也可造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎的发生，影响治疗[14-15]。
1.2.2 无菌技术 由于PICC插管为侵人性操作，如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带人血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式[16]。故有学者提出消毒前先用肥皂水彻底清洁穿刺点皮肤2次，面积>20 cm X 20 cm [17]，用碘伏消毒穿刺部位，范围10 cm X 10 cm，略大于敷贴面积[2]。此外，穿刺所造成的静脉壁损伤等，也可造成局部炎症[18]。尤其在危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加人药物，这些操作会增加患者被感染的机会[19]。所以，在做与导管相关的操作时，应严格无菌原则。
, http://www.100md.com
1.2.3 维护技术 如肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带人管腔而引起感染。SIRGE- SERRA等研究表明，污染的接头最有可能引起CVC-RI及脓毒症，提出“接头学说”理论。Salzman等研究表明50%以上的CVC- RI在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，CVC-RI也十分严重。Bozzetti认为附加连接装置可导致0.4%的污染发生，增加一个装置，污染的发生率几乎加倍(0.78 % ) [20]。长期留置导管者，其导管使用频率高，同时增加了导管接头污染的机会[21]。导管作为一种异物长时间留置在血管内，它可随着患者头颈部的活动，有可能发生导管尖端对血管侵蚀，损伤血管内膜引起静脉炎，产生血栓，引起导管感染[5]。故有学者提出:最好选用无菌透明胶带敷贴，以增加穿刺部位的可视性，以便及早发现并发症，并能减少导管的移动和外来的污染，肝素帽3-5 d更换1次，可来福接头7一10d更换1次，每日输液时，用酒精严格消毒，范围包括肝素帽和可来福接头的顶端及周边，然后再连接输液器，液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定[20]
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2 内源性感染因素
张琳 西[16]认为中心静脉导管感染与病人内在因素有关。
2.1 年龄
薛巧云、郝立新[20]在PICC使用导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现:高龄患者(>80岁)体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院时间长，易发生感染。此外，年龄较小者(14^-20岁)血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，故发生静脉炎的机率较成人高[22]
2.2 免疫力
根据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关[23]。即免疫功能越低，感染率越高。慢性淋巴细胞性白血病患者置管后由于血小板数量少，凝血机制差，针眼处常有少量渗血，这是细菌繁殖很好的培养基，且白血病病人本身免疫力低下，极易发生感染，所以置管10d便出现感染症状[21]。对于肿瘤化疗患者，由于免疫功能低下和白细胞减
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少，更增加了感染的机会。如化疗后中性粒细胞减少时，可引起感染;肝病患者本身抵抗力下降是容易引起感染的主要因素;肝硬化因长期营养不良，机体抵抗力下降，加之脾功能亢
进，红细胞、白细胞、血小板均减少，因而干扰和削弱了免疫功能，同时由于肝功能障碍，白蛋白均有不同程度的下降，白蛋白低，组织修复缓慢，隧道形成较慢，细菌可沿皮肤导管壁进人血液循环并寄存在管壁而引起局部感染，甚至体温升高。此外，过敏体质的病人，容易对导管材料及敷料过敏引发静脉炎及皮肤感染，所以应用PICC要慎重[24]
2.3 血管选择
穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。主要由于穿刺针太粗，对血管壁的刺激性大，为机械性静脉炎。所以，穿刺时要选择粗大弹性好的血管[25]. PICC置管一般选择肘部的头静脉、贵要静脉、正中静脉，其中贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是导管头部到位最直、最短的途径，故作为首选血管[26]。另外，血管瓣膜或分叉的解剖变异，亦可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处，而不能插到位，当输注化疗药后刺激血管内膜可导致静脉炎的发生[27]
3 小结
综上 所 述 ，认为无菌操作技术不规范，使用过程中肝素帽和可来福接头保护不当、消毒不严密及病人的个体差异，是造成导管感染的主要原因。因此，在使用过程中，我们严格按照操作规程进行操作，注意病人的选择，从而有效地避免了置管造成的医源性感染。总之，PICC为近年来兴起的一种临床输液新途径，其所致感染如何得到更好的监控和预防将成为我, http://www.100md.com(韩莉萍 王晓芳)
【关键词】中心静脉导管;继发感染;危险因素
【中图分类号】R639【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0095-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，用于中长期静脉输液、老年患者输液及大面积烧伤、大手术、危重患者的抢救治疗。PICC穿刺术后继发感染是PICC最严重、最常见的并发症，有文献报道其感染致死率为3%[1]。现将导致其感染的相关因素综述如下。
1 外源性感染因素
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1.1 感染来源
1.1.1 皮肤PICC置管导管感染，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起[2]。从拔管后导管尖端观察发现，导管的尖端有乳白色纤维蛋白勃附，从细菌培养学分析，培养出的细菌(液化沙雷式菌、构椽酸杆菌、腐生葡萄球菌)与周围环境当中如床头柜、床被支架、输液架等物体表面细菌培养分离出的细菌相同，在创面分泌物的细菌培养中也包含了上述细菌，说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因[3]
1.1.2 药物因素 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经PICC导管输人，细菌就会停留于导管内生长繁殖。且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很很难被抗菌药物所杀灭，所以可以引起相关性感染[4]。此外，病情危重患者输液种类多，如抗生素、胃肠高营养液、激素、化疗药物的反复长期使用，容易引起静脉炎的发生[5，6]
1.1.3 微粒污染 输液、药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带人微粒，输液环境中的细小微粒也可能进人药液。因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症[7-8]。有关病理学研究证实，皮下组织、毛发样杂物、表皮及表皮下组织进人血液循环后滞留毛细血管内，机化、钙化形成异物性肉芽肿或炎性包块[9]引发感染，尤其是深静脉置管，针头型号大，多次穿刺，其滞留物较多[10]
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1.2 感染途径
1.2.1 操作技术 静脉炎是PICC置管最常见的并发症，Agllea认为，75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关，穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关，因此，在静脉炎的预防中，提高护士的穿刺技巧和成功率势在必行[11]。许璧瑜等[12]认为PICC置管后发生机械性静脉炎的原因与所选择导管的型号和导管材料有关，所以应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺。置管时导管应避免与尖锐器材接触，推注压力不可大于10 ml注射器压力，以免导管破损[13]。此外，PICC置管后，少数病人上肢静脉对导管发生异物反应，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，也可造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎的发生，影响治疗[14-15]。
1.2.2 无菌技术 由于PICC插管为侵人性操作，如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带人血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式[16]。故有学者提出消毒前先用肥皂水彻底清洁穿刺点皮肤2次，面积>20 cm X 20 cm [17]，用碘伏消毒穿刺部位，范围10 cm X 10 cm，略大于敷贴面积[2]。此外，穿刺所造成的静脉壁损伤等，也可造成局部炎症[18]。尤其在危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加人药物，这些操作会增加患者被感染的机会[19]。所以，在做与导管相关的操作时，应严格无菌原则。
, http://www.100md.com
1.2.3 维护技术 如肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带人管腔而引起感染。SIRGE- SERRA等研究表明，污染的接头最有可能引起CVC-RI及脓毒症，提出“接头学说”理论。Salzman等研究表明50%以上的CVC- RI在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，CVC-RI也十分严重。Bozzetti认为附加连接装置可导致0.4%的污染发生，增加一个装置，污染的发生率几乎加倍(0.78 % ) [20]。长期留置导管者，其导管使用频率高，同时增加了导管接头污染的机会[21]。导管作为一种异物长时间留置在血管内，它可随着患者头颈部的活动，有可能发生导管尖端对血管侵蚀，损伤血管内膜引起静脉炎，产生血栓，引起导管感染[5]。故有学者提出:最好选用无菌透明胶带敷贴，以增加穿刺部位的可视性，以便及早发现并发症，并能减少导管的移动和外来的污染，肝素帽3-5 d更换1次，可来福接头7一10d更换1次，每日输液时，用酒精严格消毒，范围包括肝素帽和可来福接头的顶端及周边，然后再连接输液器，液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定[20]
, 百拇医药
2 内源性感染因素
张琳 西[16]认为中心静脉导管感染与病人内在因素有关。
2.1 年龄
薛巧云、郝立新[20]在PICC使用导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现:高龄患者(>80岁)体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院时间长，易发生感染。此外，年龄较小者(14^-20岁)血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，故发生静脉炎的机率较成人高[22]
2.2 免疫力
根据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关[23]。即免疫功能越低，感染率越高。慢性淋巴细胞性白血病患者置管后由于血小板数量少，凝血机制差，针眼处常有少量渗血，这是细菌繁殖很好的培养基，且白血病病人本身免疫力低下，极易发生感染，所以置管10d便出现感染症状[21]。对于肿瘤化疗患者，由于免疫功能低下和白细胞减
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少，更增加了感染的机会。如化疗后中性粒细胞减少时，可引起感染;肝病患者本身抵抗力下降是容易引起感染的主要因素;肝硬化因长期营养不良，机体抵抗力下降，加之脾功能亢
进，红细胞、白细胞、血小板均减少，因而干扰和削弱了免疫功能，同时由于肝功能障碍，白蛋白均有不同程度的下降，白蛋白低，组织修复缓慢，隧道形成较慢，细菌可沿皮肤导管壁进人血液循环并寄存在管壁而引起局部感染，甚至体温升高。此外，过敏体质的病人，容易对导管材料及敷料过敏引发静脉炎及皮肤感染，所以应用PICC要慎重[24]
2.3 血管选择
穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。主要由于穿刺针太粗，对血管壁的刺激性大，为机械性静脉炎。所以，穿刺时要选择粗大弹性好的血管[25]. PICC置管一般选择肘部的头静脉、贵要静脉、正中静脉，其中贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是导管头部到位最直、最短的途径，故作为首选血管[26]。另外，血管瓣膜或分叉的解剖变异，亦可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处，而不能插到位，当输注化疗药后刺激血管内膜可导致静脉炎的发生[27]
3 小结
综上 所 述 ，认为无菌操作技术不规范，使用过程中肝素帽和可来福接头保护不当、消毒不严密及病人的个体差异，是造成导管感染的主要原因。因此，在使用过程中，我们严格按照操作规程进行操作，注意病人的选择，从而有效地避免了置管造成的医源性感染。总之，PICC为近年来兴起的一种临床输液新途径，其所致感染如何得到更好的监控和预防将成为我, http://www.100md.com(韩莉萍 王晓芳)