肺栓塞的诊治进展(2)
1.4.8磁共振显像(MRI)此项检查无需注射造影剂，可用于碘造影剂过敏的患者，对肺段以上PE的诊断敏感性和特异性均较高。MRI不仅能显示肺动脉，且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力，有可能为确定溶栓方案提供依据。同时能够观察PE的血流动力学及肺动脉压的变化[18]。
1.4.9 肺动脉造影(DSA)是临床上诊断PE的“金标准”，其敏感度约为98%，特异度为95%～98%。此项检查因是有创性检查，有6%的并发症，0.5%的病死率[19]，在临床上并未得到广泛的应用，在英国也只有1/3的医院可以做此项检查，我国则更少，且重症PE患者因处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。因其技术要求高且费用亦较高，故一般不作为常规检查。随着无创性CT、MRI在临床上的广泛应用，目前此项检查已很少应用，仅用于临床高度怀疑PE、而无创性检查又不能确诊的疑难病例，或拟作介入治疗及手术的病例。
2治疗
PE治疗目标:抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。
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2.1药物治疗
2.1.1一般治疗监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，防止血栓再次脱落；并给予相应的对症治疗，如镇痛、镇静、止咳等；对合并呼吸衰竭的患者，尽量应用无创机械通气辅助呼吸，尽量避免气管切开；有休克的患者可用多巴胺、间羟胺、肾上腺素等血管活性药物维持血压；并注意水、电解质代谢平衡。
2.1.2 溶栓治疗溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，是目前临床治疗PE的基本方法。溶栓治疗主要用于血液动力学不稳定的高危PE患者及无禁忌证的中危PE患者。PE溶栓的禁忌证：活动性内出血，特别是近期自发性颅内出血被视为溶栓治疗的绝对禁忌证，其他如有近期手术、分娩、创伤、器官活检、不能压迫的血管穿刺史，合并其他出血性疾病等则被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物：可分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类，前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),后者如链激酶(SK)、尿激酶(UK)。
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溶栓方案与剂量：①尿激酶：先予负荷量4400IU/kg，静注10分钟，后予2200IU/(kg?h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：予以20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。②链激酶：先予负荷量250000IU，静注30分钟，后予100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时为国人标准治疗方案。
使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。
用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4小时测定凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
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溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
2.1.3 抗凝治疗抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对高度可疑PE者包括高龄患者应即开始抗凝治疗。抗凝药物主要有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PE的抗凝要求。口服抗凝剂华法林之前，需给予肝素治疗。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。通常肝素治疗的第二天开始口服华法林。
UFH的推荐用法①持续静滴：先予3000~5000IU静注，后予18IU/(kg?h)持续静滴。②皮下注射：先予3000~5000IU静注，后予250IU/kg皮下注射，每12小时注射一次。开始治疗24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用UFH时，第1 周每1~2天，第2周起每3~4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用UFH。
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LMWH的用法LMWH在抗凝治疗中的应用为PE治疗中的一项革命性措施[20]。LMMH的相对分子质量为4000～6000。理论上LMWH优于UFH。LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，其血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应，且其出血的并发症也较少。故LMWH每日一次或两次注射并无需常规实验室监测。同UFH相比，LMWH具有较强的抗凝作用，不影响血小板聚集，不影响微血管通透性。但是，大面积PE病例和需要迅速逆转紧急临床情况时，首剂应该使用UFH进行冲击治疗，随后再应用LMWH[7]。
华法林 在UFH/LMWH开始应用后1～3天加用华法林，初始剂量为每天3.0mg～5.0mg。以后根据国际标准化比率(INR)或凝血酶原时间(PT)调节剂量。华法林需与UFH或LMWH重叠应用至少4～5天，每天应监测INR，将INR控制在2.0～3.0之间至少2天，或PT延长至正常的1.5～2.5倍时，才可停止使用UFH或LMWH，单独口服华法林治疗。
抗凝治疗时程应取决于临床事件的类型和并存的危险因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝3～6个月，对出血风险低的患者及第二次发作但无诱因的患者，推荐长期抗凝治疗[21，22]。
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2.2 介入治疗
介入治疗是使急性PE患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法。已应用于临床的介入方法有：导管局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管、导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术。导管介入治疗急性PE的对象一般均为重症患者。PE介入治疗最严重的并发症是术中死亡。有报道显示，接受介入检查和治疗的患者院内病死率为11%，未接受者病死率达45%，说明了PE介入治疗的有效性和重要性，但同时也存在较高风险，应权衡利弊，严格掌握适应征[23，24]。
2.3手术治疗
急性PE手术治疗主要是肺动脉血栓摘除术。其风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PE患者，或有溶栓禁忌证者。在行肺动脉血栓摘除术前应进行DSA，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。
2.4放置腔静脉滤器
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腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢深静脉血栓形成病例，还可以应用上腔静脉滤器。
3 小结
PE是一种常见的心肺疾患，其症状体征无特异性，以至临床上漏诊与误诊率极高，及时的诊断和治疗，才能提高患者的生存率及生存质量。诊断是在临床症状、体征基础上加上一项或多项非侵入性或侵入性检查方法来确诊，治疗方法主要是抗凝和溶栓治疗，只有少数高危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。
参考文献
[1]柳志红，赵彦芬.急性肺栓塞的诊断治疗现状[J].中国循环杂志，2002，17(3):171-2., http://www.100md.com(乃远福)
1.4.9 肺动脉造影(DSA)是临床上诊断PE的“金标准”，其敏感度约为98%，特异度为95%～98%。此项检查因是有创性检查，有6%的并发症，0.5%的病死率[19]，在临床上并未得到广泛的应用，在英国也只有1/3的医院可以做此项检查，我国则更少，且重症PE患者因处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。因其技术要求高且费用亦较高，故一般不作为常规检查。随着无创性CT、MRI在临床上的广泛应用，目前此项检查已很少应用，仅用于临床高度怀疑PE、而无创性检查又不能确诊的疑难病例，或拟作介入治疗及手术的病例。
2治疗
PE治疗目标:抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。
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2.1药物治疗
2.1.1一般治疗监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，防止血栓再次脱落；并给予相应的对症治疗，如镇痛、镇静、止咳等；对合并呼吸衰竭的患者，尽量应用无创机械通气辅助呼吸，尽量避免气管切开；有休克的患者可用多巴胺、间羟胺、肾上腺素等血管活性药物维持血压；并注意水、电解质代谢平衡。
2.1.2 溶栓治疗溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，是目前临床治疗PE的基本方法。溶栓治疗主要用于血液动力学不稳定的高危PE患者及无禁忌证的中危PE患者。PE溶栓的禁忌证：活动性内出血，特别是近期自发性颅内出血被视为溶栓治疗的绝对禁忌证，其他如有近期手术、分娩、创伤、器官活检、不能压迫的血管穿刺史，合并其他出血性疾病等则被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物：可分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类，前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),后者如链激酶(SK)、尿激酶(UK)。
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溶栓方案与剂量：①尿激酶：先予负荷量4400IU/kg，静注10分钟，后予2200IU/(kg?h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：予以20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。②链激酶：先予负荷量250000IU，静注30分钟，后予100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时为国人标准治疗方案。
使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。
用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4小时测定凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
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溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
2.1.3 抗凝治疗抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对高度可疑PE者包括高龄患者应即开始抗凝治疗。抗凝药物主要有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PE的抗凝要求。口服抗凝剂华法林之前，需给予肝素治疗。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。通常肝素治疗的第二天开始口服华法林。
UFH的推荐用法①持续静滴：先予3000~5000IU静注，后予18IU/(kg?h)持续静滴。②皮下注射：先予3000~5000IU静注，后予250IU/kg皮下注射，每12小时注射一次。开始治疗24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用UFH时，第1 周每1~2天，第2周起每3~4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用UFH。
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LMWH的用法LMWH在抗凝治疗中的应用为PE治疗中的一项革命性措施[20]。LMMH的相对分子质量为4000～6000。理论上LMWH优于UFH。LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，其血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应，且其出血的并发症也较少。故LMWH每日一次或两次注射并无需常规实验室监测。同UFH相比，LMWH具有较强的抗凝作用，不影响血小板聚集，不影响微血管通透性。但是，大面积PE病例和需要迅速逆转紧急临床情况时，首剂应该使用UFH进行冲击治疗，随后再应用LMWH[7]。
华法林 在UFH/LMWH开始应用后1～3天加用华法林，初始剂量为每天3.0mg～5.0mg。以后根据国际标准化比率(INR)或凝血酶原时间(PT)调节剂量。华法林需与UFH或LMWH重叠应用至少4～5天，每天应监测INR，将INR控制在2.0～3.0之间至少2天，或PT延长至正常的1.5～2.5倍时，才可停止使用UFH或LMWH，单独口服华法林治疗。
抗凝治疗时程应取决于临床事件的类型和并存的危险因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝3～6个月，对出血风险低的患者及第二次发作但无诱因的患者，推荐长期抗凝治疗[21，22]。
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2.2 介入治疗
介入治疗是使急性PE患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法。已应用于临床的介入方法有：导管局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管、导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术。导管介入治疗急性PE的对象一般均为重症患者。PE介入治疗最严重的并发症是术中死亡。有报道显示，接受介入检查和治疗的患者院内病死率为11%，未接受者病死率达45%，说明了PE介入治疗的有效性和重要性，但同时也存在较高风险，应权衡利弊，严格掌握适应征[23，24]。
2.3手术治疗
急性PE手术治疗主要是肺动脉血栓摘除术。其风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PE患者，或有溶栓禁忌证者。在行肺动脉血栓摘除术前应进行DSA，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。
2.4放置腔静脉滤器
, 百拇医药
腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢深静脉血栓形成病例，还可以应用上腔静脉滤器。
3 小结
PE是一种常见的心肺疾患，其症状体征无特异性，以至临床上漏诊与误诊率极高，及时的诊断和治疗，才能提高患者的生存率及生存质量。诊断是在临床症状、体征基础上加上一项或多项非侵入性或侵入性检查方法来确诊，治疗方法主要是抗凝和溶栓治疗，只有少数高危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。
参考文献
[1]柳志红，赵彦芬.急性肺栓塞的诊断治疗现状[J].中国循环杂志，2002，17(3):171-2., http://www.100md.com(乃远福)