ENBD/PTCD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎临床观察及其护理
【摘要】本文对50例内镜下鼻胆管引流术(ENBD)/经皮肝穿刺置管引流(PTCD)治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的临床应用及护理进行回顾性总结分析, 结果表明ENBD/PTCD 对AOSC患者能充分将胆汁进行引流减压，减轻黄疸，缓解患者腹痛、发热、休克等症状,为进一步治疗奠定基础。
【关键词】ENBD；PTCD ；急性梗阻性化脓性胆管炎；护理
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0143-01
急性梗阻性胆管炎(AOSC)是临床危重症，目前治疗主要是针对胆道休克进行引流减压，缓解黄疸，以便下一步治疗的进行。本文对我院2007年~2011年共50例AOSC实施ENBD或PTCD进行回顾性分析, 针对患者病情变化快，围手术准备短，术后观察患者腹痛、发热及引流液的情况，护理体会如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例患者中,男31例,女19例，年龄45～76岁，均有右上腹或剑突下持续性剧痛、寒战、黄疸，18例有休克表现，10例合并胆源性胰腺炎。其中单纯胆总管结石28例，胆总管结石并胆囊结石或肝内胆管结石15例，壶腹部肿瘤7例。总胆红素平均175±69 mmol/L, 凝血酶原时间较正常平均延长3.1±1.5 秒，WBC：3.7±1.2×109/L，其中PTCD组患者12例，ENBD组38例。
1.2 方法
患者在建立静脉通路，心电监护下，如果血压，意识状态不稳定，经过积极补液，抗生素使用后，病情有恶化者，首选PTCD，方法：床边B超定位，选择左右肝管交汇处，肝内胆管扩张明显处，在超声引导下选用18G穿刺针穿刺到胆管，回抽见胆汁后，循导丝置入深静脉管并固定，胆汁送细菌培养。若患者意识清晰，血压稳定在90/60mmHg以上，但黄疸进行性加重，则选择ENBD，方法：患者经口插入电子十二指肠镜至降部找到乳头后,内镜拉直,先行ERCP,确定梗阻部位及性质,不切开括约肌，直接予最短时间内放置鼻胆引流管，鼻胆管自口中引出，再用1根胃管将其从鼻孔中引出，妥善固定于鼻翼及耳廓，接无菌引流袋，同样胆汁送细菌培养。 术后若引流不畅，予生理盐水冲洗。
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2 结果
所有患者术前表现高热、黄疸、低血压、甚至意识模糊等，经ENBD或者PTCD后，症状和体征在1～3天内得到改善。合并胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管多发性结石，壶腹部肿瘤者待症状及体征好转后再行腹腔镜或开腹手术。38例胆汁引流量150～800 ml/d，2例引流2天后效果较差，10～50 ml/d，系肝内胆管结石又掉入胆总管，堵塞引流产管上方所致。PTCD组有1例患者不慎将穿刺管脱落，后再次穿刺成功，全组病例均无并发症发生。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理; 在术前向患者及其家属做好解释工作,说明治疗的必要性,对治疗后可能出现的不适症状通过与急诊开腹手术对比使之接受该风险和痛苦小的治疗方式,以良好的心理状态配合治疗。对于操作过程中的不适，告知与清醒状态行普通胃镜检查一样，内镜通过咽、胃部时有轻微不适，一般均能忍受，医师操作熟练，进入十二指肠后不适感会减轻，只要配合，操作时间不会太久，置管后一般无不适。特别不能告知治疗用十二指肠镜镜身较胃镜要粗和长，以免加重患者恐惧心理。PTCD在床边操作，患者无需特殊准备，术后嘱患者及其家属留意引流管的位置及其固定，避免夜间翻身导致脱落。
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3.2.2 鼻胆管的固定[1] 采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳廓处固定。因鼻胆管长约250 cm,在体外留有一定的长度，嘱患者妥善保护好导管，避免折叠扭曲，特别是睡觉时注意，以防意外脱出。固定的胶布有松动时随时更换。
3.2.3 PTCD管的固定;引流管采用深静脉置管，穿刺前在管身多剪3~4个侧孔，以便引流通畅，固定主要靠在表皮缝线固定管壁，外壁贴3M敷料注意如有局部渗出，及时更换敷贴，渗出量大时及时报告医师。
3.2.4 引流的观察; 包括引流液颜色及量的观察,AOSC患者胆汁引流最初为色较深的胆汁并有较多黄白色脓性絮状物及泥沙,而后胆汁变成淡黄色并逐渐澄清。若胆汁长期浑浊，说明胆管炎仍未控制。胆汁引流量与胆管通畅程度及患者肝功能情况有关，一般100～1000 ml/d，平均500～600 ml/d。肝功能差的患者胆汁可以减少，但随梗阻解除、炎症消退、肝功能逐渐恢复后胆汁增多，颜色也明显清亮。PTCD组，由于穿刺管较细，部分穿刺时可能有累积小血管，易发生堵塞，如果每天引流量<50ml，应及时冲洗甚至重新置管。
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3.2.5 保持引流管引流通畅[2]; 鼻胆管，一旦引流管内无胆汁引出，需及时查找原因：(1)引流管堵塞：胆泥或脓性分泌物堵塞导管，用注射器抽生理盐水20 ml低压冲洗，冲洗后可疏通。若冲洗时有阻力，抽时呈负压，可能系导管折叠，可在透视下注入30%泛影葡胺以明确并回拉调整导管位置。(2)引流管脱出滑入十二指肠：用注射器抽吸无负压而有气泡，并抽出有肠液，注入造影剂胆管不显影，需重新置管。(3)胆管再次梗阻：肝内胆管结石掉落于胆总管内堵塞引流管上方，表现引流液突然减少或无，透视下注入造影剂见引流管仍在胆管内，但其上端结石梗阻。先用生理盐水20 ml加压冲洗胆管使结石松动，若不能则重新置管于结石上方引流，若结石嵌顿较紧密，导管不能通过则视病情急诊开腹手术。PTCD管，(1)如果每天引流量小于50ml，可在B超引导下，通过深静脉管注入少量生理盐水，观察管道是否在胆道，如果位置良好，大多由于胆泥堵塞所致，可以用10ml生理盐水冲洗，必要时循导丝再次疏通。(2) 如果B超提示管壁游离在腹腔，应及时更换。
3.2.6 鼻胆引流管注药冲洗治疗; 在置入鼻胆引流管适当位置后即抽出脓性胆汁送细菌培养及药敏,在药敏报告之前先用生理盐水100 ml加0.5%甲硝唑冲洗,每次冲洗量为20 ml左右,压力不宜过大,以后每日可冲洗1～2次,待细菌培养结果出来后再选择敏感抗生素冲洗。
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3.2.7 术后饮食护理;进食时间由医生根据病情决定，进食后告知患者正常吞咽不易发生导管脱出。因胆汁丢失对人体消化功能的影响，患者进食应少量多餐，以低脂、高蛋白、易消化的半流质为宜。
4 讨论
AOSC行急ENBD/PTCD 是一种简便、微创治疗手段，对缓解患者腹痛、发热、黄疸、休克等症状,大大减少了急诊开腹手术的巨大风险，特别是为年老体弱患者，择期开腹手术提高了条件，降低了手术风险。术后的临床观察及引流管的护理是保证引流效果的重要环节。
参考文献
[1]秦桂华鼻胆管引流术治疗急性化脓性胆管炎的护理体会现代医药卫生, 2007(14): 2167-2167
[2]王 瑜 EST 及ENBD 治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察与护理 中华现代护理学杂志 2006 ，3(17)1548-9, 百拇医药(张磊)
【关键词】ENBD；PTCD ；急性梗阻性化脓性胆管炎；护理
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0143-01
急性梗阻性胆管炎(AOSC)是临床危重症，目前治疗主要是针对胆道休克进行引流减压，缓解黄疸，以便下一步治疗的进行。本文对我院2007年~2011年共50例AOSC实施ENBD或PTCD进行回顾性分析, 针对患者病情变化快，围手术准备短，术后观察患者腹痛、发热及引流液的情况，护理体会如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例患者中,男31例,女19例，年龄45～76岁，均有右上腹或剑突下持续性剧痛、寒战、黄疸，18例有休克表现，10例合并胆源性胰腺炎。其中单纯胆总管结石28例，胆总管结石并胆囊结石或肝内胆管结石15例，壶腹部肿瘤7例。总胆红素平均175±69 mmol/L, 凝血酶原时间较正常平均延长3.1±1.5 秒，WBC：3.7±1.2×109/L，其中PTCD组患者12例，ENBD组38例。
1.2 方法
患者在建立静脉通路，心电监护下，如果血压，意识状态不稳定，经过积极补液，抗生素使用后，病情有恶化者，首选PTCD，方法：床边B超定位，选择左右肝管交汇处，肝内胆管扩张明显处，在超声引导下选用18G穿刺针穿刺到胆管，回抽见胆汁后，循导丝置入深静脉管并固定，胆汁送细菌培养。若患者意识清晰，血压稳定在90/60mmHg以上，但黄疸进行性加重，则选择ENBD，方法：患者经口插入电子十二指肠镜至降部找到乳头后,内镜拉直,先行ERCP,确定梗阻部位及性质,不切开括约肌，直接予最短时间内放置鼻胆引流管，鼻胆管自口中引出，再用1根胃管将其从鼻孔中引出，妥善固定于鼻翼及耳廓，接无菌引流袋，同样胆汁送细菌培养。 术后若引流不畅，予生理盐水冲洗。
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2 结果
所有患者术前表现高热、黄疸、低血压、甚至意识模糊等，经ENBD或者PTCD后，症状和体征在1～3天内得到改善。合并胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管多发性结石，壶腹部肿瘤者待症状及体征好转后再行腹腔镜或开腹手术。38例胆汁引流量150～800 ml/d，2例引流2天后效果较差，10～50 ml/d，系肝内胆管结石又掉入胆总管，堵塞引流产管上方所致。PTCD组有1例患者不慎将穿刺管脱落，后再次穿刺成功，全组病例均无并发症发生。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理; 在术前向患者及其家属做好解释工作,说明治疗的必要性,对治疗后可能出现的不适症状通过与急诊开腹手术对比使之接受该风险和痛苦小的治疗方式,以良好的心理状态配合治疗。对于操作过程中的不适，告知与清醒状态行普通胃镜检查一样，内镜通过咽、胃部时有轻微不适，一般均能忍受，医师操作熟练，进入十二指肠后不适感会减轻，只要配合，操作时间不会太久，置管后一般无不适。特别不能告知治疗用十二指肠镜镜身较胃镜要粗和长，以免加重患者恐惧心理。PTCD在床边操作，患者无需特殊准备，术后嘱患者及其家属留意引流管的位置及其固定，避免夜间翻身导致脱落。
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3.2.2 鼻胆管的固定[1] 采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳廓处固定。因鼻胆管长约250 cm,在体外留有一定的长度，嘱患者妥善保护好导管，避免折叠扭曲，特别是睡觉时注意，以防意外脱出。固定的胶布有松动时随时更换。
3.2.3 PTCD管的固定;引流管采用深静脉置管，穿刺前在管身多剪3~4个侧孔，以便引流通畅，固定主要靠在表皮缝线固定管壁，外壁贴3M敷料注意如有局部渗出，及时更换敷贴，渗出量大时及时报告医师。
3.2.4 引流的观察; 包括引流液颜色及量的观察,AOSC患者胆汁引流最初为色较深的胆汁并有较多黄白色脓性絮状物及泥沙,而后胆汁变成淡黄色并逐渐澄清。若胆汁长期浑浊，说明胆管炎仍未控制。胆汁引流量与胆管通畅程度及患者肝功能情况有关，一般100～1000 ml/d，平均500～600 ml/d。肝功能差的患者胆汁可以减少，但随梗阻解除、炎症消退、肝功能逐渐恢复后胆汁增多，颜色也明显清亮。PTCD组，由于穿刺管较细，部分穿刺时可能有累积小血管，易发生堵塞，如果每天引流量<50ml，应及时冲洗甚至重新置管。
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3.2.5 保持引流管引流通畅[2]; 鼻胆管，一旦引流管内无胆汁引出，需及时查找原因：(1)引流管堵塞：胆泥或脓性分泌物堵塞导管，用注射器抽生理盐水20 ml低压冲洗，冲洗后可疏通。若冲洗时有阻力，抽时呈负压，可能系导管折叠，可在透视下注入30%泛影葡胺以明确并回拉调整导管位置。(2)引流管脱出滑入十二指肠：用注射器抽吸无负压而有气泡，并抽出有肠液，注入造影剂胆管不显影，需重新置管。(3)胆管再次梗阻：肝内胆管结石掉落于胆总管内堵塞引流管上方，表现引流液突然减少或无，透视下注入造影剂见引流管仍在胆管内，但其上端结石梗阻。先用生理盐水20 ml加压冲洗胆管使结石松动，若不能则重新置管于结石上方引流，若结石嵌顿较紧密，导管不能通过则视病情急诊开腹手术。PTCD管，(1)如果每天引流量小于50ml，可在B超引导下，通过深静脉管注入少量生理盐水，观察管道是否在胆道，如果位置良好，大多由于胆泥堵塞所致，可以用10ml生理盐水冲洗，必要时循导丝再次疏通。(2) 如果B超提示管壁游离在腹腔，应及时更换。
3.2.6 鼻胆引流管注药冲洗治疗; 在置入鼻胆引流管适当位置后即抽出脓性胆汁送细菌培养及药敏,在药敏报告之前先用生理盐水100 ml加0.5%甲硝唑冲洗,每次冲洗量为20 ml左右,压力不宜过大,以后每日可冲洗1～2次,待细菌培养结果出来后再选择敏感抗生素冲洗。
, 百拇医药
3.2.7 术后饮食护理;进食时间由医生根据病情决定，进食后告知患者正常吞咽不易发生导管脱出。因胆汁丢失对人体消化功能的影响，患者进食应少量多餐，以低脂、高蛋白、易消化的半流质为宜。
4 讨论
AOSC行急ENBD/PTCD 是一种简便、微创治疗手段，对缓解患者腹痛、发热、黄疸、休克等症状,大大减少了急诊开腹手术的巨大风险，特别是为年老体弱患者，择期开腹手术提高了条件，降低了手术风险。术后的临床观察及引流管的护理是保证引流效果的重要环节。
参考文献
[1]秦桂华鼻胆管引流术治疗急性化脓性胆管炎的护理体会现代医药卫生, 2007(14): 2167-2167
[2]王 瑜 EST 及ENBD 治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察与护理 中华现代护理学杂志 2006 ，3(17)1548-9, 百拇医药(张磊)
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