78例膝骨关节炎的辨证施护体会
【中国分类号】R248【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0146-01
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)[1]是老年人常见多发的骨关节病，以膝关节疼痛、肿胀、畸形、运动障碍等四大症状为主要临床表现。据流行病学统计，在65岁以上人群患病率约为80%[2]。近年来，KOA临床上主要是采取保守治疗、手术治疗和功能锻炼三个方面，其中，功能锻炼是最容易被忽视，同时也是治疗KOA最为重要的一个方面。2009年1月至2010年10月我科共收治78例KOA患者，采用中西医结合治疗，在中医辨证施护的基础上，加强功能锻炼的指导，取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
本组78例KOA患者，男性23例，女性55例，平均年龄67岁。其中，肝肾亏虚、气滞血瘀者58例，占74%，湿热蕴结者10例，占13%，痰瘀互结者6例，占7%，其它共4例，占5%。治愈53例，好转25例，治愈率68%。
, 百拇医药
2.膝骨关节炎的一般护理
2.1情志护理方法包括说理开导、移情易性[3]等。
2.2一般饮食调护
患者应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶制品、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。
2.3指导功能锻炼
是KOA患者贯彻始终的主要任务。但在急性骨膜炎渗出期和全身活动性疾病尚未控制及脏器功能衰竭者，应禁止行关节功能锻炼。疼痛较剧者，须卧床休息，恢复期亦可下床活动，适当加强肢体锻炼[4]。以下介绍一整套膝关节功能锻炼操[5]：①第一节，坐位练习：取坐位，交替摆动两小腿或伸直左右下肢，勾起脚尖。
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②第二节，仰卧位练习：取仰卧位，可任意选用下面4种锻炼方法中的一种进行练习：(1)交替屈曲下肢，足跟着床尽量内收；(2)双下肢抬起离开床面，交替屈曲、伸直，如同踩自行车；(3)伸直双下肢，屈起一侧下肢，足放平，缓慢上抬另一下肢至最大限度，保持5s，然后放回床面；另一下肢重复上述动作；(4)双下肢伸直，膝关节于伸直位，由他人向下加压，保持5s，放松5s。③第三节，侧卧位练习：选择舒适的侧卧位，使一侧下肢屈曲于胸前，另一下肢尽力向后伸直，双下肢交替进行或将靠床面的一侧下肢屈曲于胸前，而另一侧下肢伸直，向上抬起，保持5s；更换侧卧方向，重复上述动作。④第四节，俯卧位练习：俯卧于床上，双小腿交替后屈，足跟朝向臀部。
⑤第五节，站立、坐下交替练习：双下肢稍分开站立，躯干保持正直，屈膝、屈胯向下运动， 然后取坐位。⑥第六节，走步练习：双手叉腰，先 向前走步，走时足跟先着地，将身体重量由足跟转移到足趾，然后向后退行，退时足趾先着地，将身体重量由足趾转移到足跟。
, 百拇医药 ⑦锻炼频次：一般第1周每日2次，每项动作重复5次 以上。第2周每日3次， 每项动作重复10～15次。第3周每日4次，每项动作重复15～20次。如锻炼期间出现严重疼痛或运动后疼痛持续15～20min，可将动作重复次数减半。
3膝骨关节炎的辨证施护
3.1肝肾亏虚型
膝部酸痛或隐痛，病久关节变形，活动不利，五心烦热，肢体乏力，头晕目眩，耳鸣健忘，口燥咽干，失眠多梦，盗汗颧红，舌红少苔，脉细而数。
瞩患者多卧床休息。治疗上予中频仪、红外线、激光[7]等理疗，使用过程中应注意保护患者皮肤，防止烫伤。局部注射透明质酸钠能缓冲膝关节负重压力，改善关节腔内润滑度，保护关节软骨，从而改善关节功能，注射后有一些关节会有发热、胀痛、屈膝受限等反应[8]，应及时报告医生对症处理。头晕、耳鸣明显时，应瞩患者绝对卧床休息，并警惕患者发生跌倒。失眠多梦者，可用开天门[9]的手法镇静安眠。症状严重者，排除手术禁忌症后可行关节镜清理术、人工全膝关节置换术等，护理上应做好围手术期的护理。饮食指导上宜补肝益肾、强筋壮骨之品，可用虫草花、枸杞煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪蹄，核桃仁、花生煲粥等。
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3.2气滞血瘀型
膝部胀痛或刺痛，关节畸形、肿胀，痛处固定不移或痛点游走，夜间通身，局部压痛明显，面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细或弦涩。
护理上抬高患肢，减轻伤肢肿胀，缓解疼痛，对疼痛明显者，可口服镇痛剂，如及通安等，治疗上可予四子散[10](莱菔子、苏子、吴茱萸、白芥子各60g)加粗盐250g热敷膝部，以行气止痛，并配合中药熏洗[11]、针灸、红外线理疗、二号膏贴敷等。饮食上宜活血化瘀之品，可用田七煲鸡汤等。
3.3湿热蕴结型
膝部漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，肿痛，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，形体肥胖，口干而漱水不欲咽，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。
病室宜凉爽，汗多者应避风，勤换内衣，保持皮肤、衣服、被褥清洁。关节积液者，报告医生在局麻下抽出积液送检，并指导病人进行伤肢功能活动，以改善微循环，促进关节积液吸收。治疗上可用四黄散和少许蜂蜜加开水调成糊状，外敷于膝部，以清热利湿、消炎止痛，关节肿胀严重者，外层再敷以冰袋以消肿减轻疼痛。饮食上则以清热利湿之品为主，如：冬瓜薏仁煲排骨汤等。
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3.4痰瘀互结型
膝部灼痛，遇热痛增，触之局部灼热，遇冷则舒，关节肿胀积液，口干苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。
应限制膝关节活动，局部可采用得宝松封闭及小针刀松解术[12]，可有效地减轻痛苦。饮食宜生津利咽之品，可用麦冬、胖大海泡茶饮。
3.5风寒湿痹证
膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢凉，得温则舒，遇天气变化明显，舌淡，苔白滑或润，脉沉细。
注意膝部保暖，尤其是阴雨天气。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗热敷。饮食宜祛风胜湿之品，如：防风葱白粥等。
3.6脾胃阳虚证
膝部隐痛或冷痛，形寒肢冷，晨僵，膝部肿胀，面色白，头晕，纳呆，小便清长，夜尿频数，形肿，溏泄，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
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注意做好患者的生活护理。饮食宜健脾开胃之品，如：淮山炖排骨、山楂煲粥等。
4.体会
中医的辨证分型施护和西医的病因分析对症护理有相似之处，但辨证施护更突出了整体观念，即以整体理论为指导，根据病人不同的病因、证候，在药物治疗的同时，结合情志调理、饮食调护及功能锻炼，做到慎起居、畅情志、适当锻炼，使医疗手段与护理措施相结合，不但对膝骨关节炎的治疗和预防，而且对改善和恢复肢体关节的功能，提高患着的生活质量，都起着不可忽视的作用，更加体现了中医“治未病”[13]的本思想观念。
参考文献
[1]申颖，王云珍.不同综合疗法对老年性重度膝骨关节炎的临床观察.中国康复理论与实践.2010,8(16):720-722.
[2]张民，卫小春等.关节镜下治疗膝骨关节炎的疗效分析.中国药物与临床，2009，11(9)：28-29.
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[3]金晓红.情志护理在中西医结合病房的应用.中国护理杂志，2007，11(4):：144-145.
[4]王秋梅. 浅谈痹证的辨证施护.内蒙古自治区中医药学报.2002(3)：45.
[5]卢华琳，陈红.膝关节功能锻炼操对膝骨关节炎患者的社区应用及康复护理. 护士进修杂志2010，7(25)：1306-1307.
[6]董良.膝骨性关节炎综合治疗及康复护理体会.中医药管理杂志.2006，9(14)：71-72.
[7]王金泉.激光照射配合穴位注射治疗膝关节骨性关节炎广州医药.激光杂志.2010(31)：59.
[8]赵丽，范剑非.综合应用物理疗法辅助肌力训练治疗膝骨关节炎.沈阳部队医药.2010，7(23)：264-264.
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[9]王凌霄，李桂明.开天门治疗不寐症的体会.按摩与指引.2001(17)：19.
[10]葛洪庆、管华等.四子散热敷治疗膝关节骨性关节炎62例.新中医.2007(39)：63.
[11]张利.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎70例.中国民间疗法.2009，6(17)：39.
[12]王岁株，鲍小翠，李金龙.小针刀配合中药熏蒸和手法治疗增生性膝关节炎150例疗效观察.中医药学报.2010(38)：76-77.
[13]李龙.对中医治未病的认识.中医药管理杂志.2010，4(18)：364-365., 百拇医药(何春香 彭苑妮 方娟 胡杏平)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)[1]是老年人常见多发的骨关节病，以膝关节疼痛、肿胀、畸形、运动障碍等四大症状为主要临床表现。据流行病学统计，在65岁以上人群患病率约为80%[2]。近年来，KOA临床上主要是采取保守治疗、手术治疗和功能锻炼三个方面，其中，功能锻炼是最容易被忽视，同时也是治疗KOA最为重要的一个方面。2009年1月至2010年10月我科共收治78例KOA患者，采用中西医结合治疗，在中医辨证施护的基础上，加强功能锻炼的指导，取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
本组78例KOA患者，男性23例，女性55例，平均年龄67岁。其中，肝肾亏虚、气滞血瘀者58例，占74%，湿热蕴结者10例，占13%，痰瘀互结者6例，占7%，其它共4例，占5%。治愈53例，好转25例，治愈率68%。
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2.膝骨关节炎的一般护理
2.1情志护理方法包括说理开导、移情易性[3]等。
2.2一般饮食调护
患者应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶制品、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。
2.3指导功能锻炼
是KOA患者贯彻始终的主要任务。但在急性骨膜炎渗出期和全身活动性疾病尚未控制及脏器功能衰竭者，应禁止行关节功能锻炼。疼痛较剧者，须卧床休息，恢复期亦可下床活动，适当加强肢体锻炼[4]。以下介绍一整套膝关节功能锻炼操[5]：①第一节，坐位练习：取坐位，交替摆动两小腿或伸直左右下肢，勾起脚尖。
, http://www.100md.com
②第二节，仰卧位练习：取仰卧位，可任意选用下面4种锻炼方法中的一种进行练习：(1)交替屈曲下肢，足跟着床尽量内收；(2)双下肢抬起离开床面，交替屈曲、伸直，如同踩自行车；(3)伸直双下肢，屈起一侧下肢，足放平，缓慢上抬另一下肢至最大限度，保持5s，然后放回床面；另一下肢重复上述动作；(4)双下肢伸直，膝关节于伸直位，由他人向下加压，保持5s，放松5s。③第三节，侧卧位练习：选择舒适的侧卧位，使一侧下肢屈曲于胸前，另一下肢尽力向后伸直，双下肢交替进行或将靠床面的一侧下肢屈曲于胸前，而另一侧下肢伸直，向上抬起，保持5s；更换侧卧方向，重复上述动作。④第四节，俯卧位练习：俯卧于床上，双小腿交替后屈，足跟朝向臀部。
⑤第五节，站立、坐下交替练习：双下肢稍分开站立，躯干保持正直，屈膝、屈胯向下运动， 然后取坐位。⑥第六节，走步练习：双手叉腰，先 向前走步，走时足跟先着地，将身体重量由足跟转移到足趾，然后向后退行，退时足趾先着地，将身体重量由足趾转移到足跟。
, 百拇医药 ⑦锻炼频次：一般第1周每日2次，每项动作重复5次 以上。第2周每日3次， 每项动作重复10～15次。第3周每日4次，每项动作重复15～20次。如锻炼期间出现严重疼痛或运动后疼痛持续15～20min，可将动作重复次数减半。
3膝骨关节炎的辨证施护
3.1肝肾亏虚型
膝部酸痛或隐痛，病久关节变形，活动不利，五心烦热，肢体乏力，头晕目眩，耳鸣健忘，口燥咽干，失眠多梦，盗汗颧红，舌红少苔，脉细而数。
瞩患者多卧床休息。治疗上予中频仪、红外线、激光[7]等理疗，使用过程中应注意保护患者皮肤，防止烫伤。局部注射透明质酸钠能缓冲膝关节负重压力，改善关节腔内润滑度，保护关节软骨，从而改善关节功能，注射后有一些关节会有发热、胀痛、屈膝受限等反应[8]，应及时报告医生对症处理。头晕、耳鸣明显时，应瞩患者绝对卧床休息，并警惕患者发生跌倒。失眠多梦者，可用开天门[9]的手法镇静安眠。症状严重者，排除手术禁忌症后可行关节镜清理术、人工全膝关节置换术等，护理上应做好围手术期的护理。饮食指导上宜补肝益肾、强筋壮骨之品，可用虫草花、枸杞煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪蹄，核桃仁、花生煲粥等。
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3.2气滞血瘀型
膝部胀痛或刺痛，关节畸形、肿胀，痛处固定不移或痛点游走，夜间通身，局部压痛明显，面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细或弦涩。
护理上抬高患肢，减轻伤肢肿胀，缓解疼痛，对疼痛明显者，可口服镇痛剂，如及通安等，治疗上可予四子散[10](莱菔子、苏子、吴茱萸、白芥子各60g)加粗盐250g热敷膝部，以行气止痛，并配合中药熏洗[11]、针灸、红外线理疗、二号膏贴敷等。饮食上宜活血化瘀之品，可用田七煲鸡汤等。
3.3湿热蕴结型
膝部漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，肿痛，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，形体肥胖，口干而漱水不欲咽，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。
病室宜凉爽，汗多者应避风，勤换内衣，保持皮肤、衣服、被褥清洁。关节积液者，报告医生在局麻下抽出积液送检，并指导病人进行伤肢功能活动，以改善微循环，促进关节积液吸收。治疗上可用四黄散和少许蜂蜜加开水调成糊状，外敷于膝部，以清热利湿、消炎止痛，关节肿胀严重者，外层再敷以冰袋以消肿减轻疼痛。饮食上则以清热利湿之品为主，如：冬瓜薏仁煲排骨汤等。
, 百拇医药
3.4痰瘀互结型
膝部灼痛，遇热痛增，触之局部灼热，遇冷则舒，关节肿胀积液，口干苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。
应限制膝关节活动，局部可采用得宝松封闭及小针刀松解术[12]，可有效地减轻痛苦。饮食宜生津利咽之品，可用麦冬、胖大海泡茶饮。
3.5风寒湿痹证
膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢凉，得温则舒，遇天气变化明显，舌淡，苔白滑或润，脉沉细。
注意膝部保暖，尤其是阴雨天气。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗热敷。饮食宜祛风胜湿之品，如：防风葱白粥等。
3.6脾胃阳虚证
膝部隐痛或冷痛，形寒肢冷，晨僵，膝部肿胀，面色白，头晕，纳呆，小便清长，夜尿频数，形肿，溏泄，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
, 百拇医药
注意做好患者的生活护理。饮食宜健脾开胃之品，如：淮山炖排骨、山楂煲粥等。
4.体会
中医的辨证分型施护和西医的病因分析对症护理有相似之处，但辨证施护更突出了整体观念，即以整体理论为指导，根据病人不同的病因、证候，在药物治疗的同时，结合情志调理、饮食调护及功能锻炼，做到慎起居、畅情志、适当锻炼，使医疗手段与护理措施相结合，不但对膝骨关节炎的治疗和预防，而且对改善和恢复肢体关节的功能，提高患着的生活质量，都起着不可忽视的作用，更加体现了中医“治未病”[13]的本思想观念。
参考文献
[1]申颖，王云珍.不同综合疗法对老年性重度膝骨关节炎的临床观察.中国康复理论与实践.2010,8(16):720-722.
[2]张民，卫小春等.关节镜下治疗膝骨关节炎的疗效分析.中国药物与临床，2009，11(9)：28-29.
, 百拇医药
[3]金晓红.情志护理在中西医结合病房的应用.中国护理杂志，2007，11(4):：144-145.
[4]王秋梅. 浅谈痹证的辨证施护.内蒙古自治区中医药学报.2002(3)：45.
[5]卢华琳，陈红.膝关节功能锻炼操对膝骨关节炎患者的社区应用及康复护理. 护士进修杂志2010，7(25)：1306-1307.
[6]董良.膝骨性关节炎综合治疗及康复护理体会.中医药管理杂志.2006，9(14)：71-72.
[7]王金泉.激光照射配合穴位注射治疗膝关节骨性关节炎广州医药.激光杂志.2010(31)：59.
[8]赵丽，范剑非.综合应用物理疗法辅助肌力训练治疗膝骨关节炎.沈阳部队医药.2010，7(23)：264-264.
, 百拇医药
[9]王凌霄，李桂明.开天门治疗不寐症的体会.按摩与指引.2001(17)：19.
[10]葛洪庆、管华等.四子散热敷治疗膝关节骨性关节炎62例.新中医.2007(39)：63.
[11]张利.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎70例.中国民间疗法.2009，6(17)：39.
[12]王岁株，鲍小翠，李金龙.小针刀配合中药熏蒸和手法治疗增生性膝关节炎150例疗效观察.中医药学报.2010(38)：76-77.
[13]李龙.对中医治未病的认识.中医药管理杂志.2010，4(18)：364-365., 百拇医药(何春香 彭苑妮 方娟 胡杏平)
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