腹腔镜成人腹股沟疝修补术后的观察与护理
【摘要】目的:总结腹腔镜成人腹股沟疝修补术的围手术期护理经验。方法 回顾分析了我院2007年3月至2010年9月腹腔镜腹股沟疝修补术的512例患者的临床资料，对所有患者全面实施术前评估、心理辅导及针对性强的护理措施。结果 所有患者均康复出院，平均随访时间29.3±12.5月，3例复发。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术具有创伤小,恢复快,复发率低等优点，值得推广，加强心理指导、病情观察、功能训练、健康宣教等围手术期护理，可增加病人的信任感，使其乐于接受手术，配合治疗护理，提高康复率。
【关键词】腹腔镜;腹股沟疝修补术;护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1044-5511(2011)10-0177-02
腹股沟疝是外科常见的疾病，其手术方式经历了由有张力修补到无张力修补的过程，自1990年首例腹腔镜疝修补术至今，腹腔镜疝修补术逐渐成为治疗腹股沟疝一种重要的手术方式[1] ，腹腔镜疝修补技术取得了较快发展。同时对护理也提出了更高的要求，我院2007年3月至2010年09月共对512例成人腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术，通过512例患者的护理，我们取得了一些经验，现报告如下：
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1、临床资料
本组患者512例，其中男性487例，女性25例；年龄22～93岁，平均63.5岁；单侧腹股沟疝437例(斜疝281例、直疝86例、股疝15例、复合疝16例，复发疝39例)，双侧腹股沟疝75例(含复发疝3例)，其中包括急性腹股沟嵌顿疝41例；本组中合并糖尿病50例(9.8 %) ， 高血压45例(8.8 %)，肺功能不全35例(6.8 %)，其他疾病(帕金森氏病、偏瘫、老年痴呆症等)14例(2.7 %)。术后平均住院天数为5.02±1.53天，本组患者术后并发症的发生依次为，血清肿、暂时性神经感觉异常及慢性疼痛。49例患者出现腹股沟区原疝囊部位皮下积液、水肿，即血清肿[2]，平均经2.8次(1～7次)穿刺抽吸后痊愈； 21例患者(4.1%)出现术区皮肤暂时性感觉异常，理疗后1周内消失；4例患者出现手术区域慢性疼痛，其中嵌顿疝及复发疝患者各2例，均为行TAPP修补术的患者；全组患者术后无出血、感染。1例行TEP术式的患者在术后2周出现小肠梗阻，急诊手术发现梗阻原因系小肠突入破裂的腹膜所致。本组患者平均随访时间为29.3±12.5月。复发3例，均在术后3~6月内复发，其中TAPP 2例、TEP 1例，复发病例均为开展腹腔镜疝修补术的早期患者，总复发率为0.59%(3/507)。
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2、护理
2.1术前护理
为保证腹股沟疝嵌顿疝修补术的顺利进行，我们对病人应进行积极的术前准备。皮肤准备除按常规的腹股沟手术备皮外还需清洗患者的肚脐，因肚脐下缘是腹腔镜手术的第一个切口，我们采用松节油小心仔细的清洗脐窝，在不损伤皮肤的情况下彻底清洁脐窝，以免造成感染或穿刺时把污垢带入腹腔造成切口及腹腔感染的机会。针对患者对手术的恐惧心理和对新技术、新项目缺乏认识及担心手术预后等心理问题，进行个性化心理疏导，如介绍手术成功的例子，介绍腹腔镜手术的各项优点，让患者了解腹腔镜下疝修补术的有关知识消除其顾虑。关心体贴患者，增强患者的信心，消除其焦虑不安的心理。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
2.2.1.1密切观察生命体征：术后常规持续心电、血压、血氧饱和度监测和持续地流量吸氧，吸氧和监护如无异常一般术后第二天停用，如有异常及时通知医生处理。术前肺功能差或有吸烟史的病人术后血氧饱和度偏低，需要延长吸氧时间直至氧饱和度恢复正常。
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2.2.1.2观察神志的变化：全麻术后的老年病人易认知功能障碍，他们对麻醉毒性药品的代谢减慢，容易在体内蓄积造成不良反应。表现为先兴奋后抑制，常常发生在术后的第一天晚上，出现异常兴奋，轻者，整天嘴里唠唠叨叨前言不答后语，但能正确回答问题，双手不自主的摸索。重者，还会不自主的拔除身上的各种管道，出现幻视，比如将输液管道看成是蛇等等。对有此情况的患者，对家属做好解释工作，减少其心理负担并积极配合治疗，较轻者不必特殊处理，但要加强巡视和观察；对重者，采用约束带约束双手以免患者意外拔除管道，并遵医嘱使用镇静剂，注意观察患者呼吸。
2.2.1.3观察切口有无红肿、出血、渗液，特别注意腹股沟区原疝囊部位有无包块出现，如有异常，及时报告医生处理。
2.2.2体位与活动
2.2.2.1全麻术后垫枕平卧6小时，6小时后抬高床头15°—20°，床上适当活动。术后第2天下床活动。
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2.2.2.2沙袋压迫腹股沟区原发病部位6h-24h。疝囊大的患者可适当延长压迫时间，减少血清肿的发生。使用输液用的非PVC多层共挤膜袋装灭菌溶液500ml(重量约500g)外用自制的棉布套来代替传统的沙袋，棉布套用后清洗消毒备用，减少交叉感染。
2.2.2.3抬高阴囊，防止阴囊水肿积液。膝部垫小枕，缓解切口张力，减轻疼痛，利于愈合。
2.2.3导管的护理
2.2.3.1尿管的护理保持清洁，防止感染。导尿管如无特殊情况下于术后24h-48 h拔除，鼓励患者下床小便。对于老年病人或本身就有前列腺疾患的患者不要过早或盲目的拔除尿管，易出现因前列腺增生而引起的排尿困难。术后第一天开始每晚口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐胶囊)0.2mg连续三天后。在拔管前夹闭尿管训练膀胱的反射收缩功能，训练3-5次后，最后一次胀尿拔除尿管。
, http://www.100md.com 2.2.3.2 引流管护理应保持其通畅，密切观察、记录引流液的性质及量，经常挤捏以防堵塞；引流管应妥善固定，长度适宜，太短易致脱落，太长易致扭曲、下垂，影响引流通畅，同时需给患者预留床上翻身、活动的余地；严格无菌操作观念，预防逆行感染。引流液减少、色清，可考虑拔管，一般36h拔除，拔除后注意观察切口有无渗液。
2.2.4饮食指导 术后返回病房，予以禁食禁水，术后第1天给高蛋白易消化无渣半流质或流质。术后2～3天予以普食，多吃蔬菜水果，软化大便。
2.2.5并发症的观察和护理
2.2.5.1肺部感染 术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒是防止和减轻肺部感染的重要措施。术后保持室内空气流通每日开窗通分两次，注意保暖防止感冒。指导患者正确排痰：正确拍背，方法：左手扶住患者，右手拱形，以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地扣击背部，避开肾区和脊柱。用手按压腹股沟发病部位用力将痰液排出。
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2.2.5.2血清肿 血清肿是腔镜下疝修补术后最常见的并发症。本组资料中有49例患者后证实为血清肿，血清肿与提睾血管、精索血管或腹膜下血管小分支损伤有关[3],是剥离疝囊或回纳疝内容物后，补片与疝囊或疝外被盖之间会出现血性液体的积聚，疝囊越大，发生率越高[4] 较轻者可自行吸收，较重者需穿刺抽吸后TDP局部照射理疗，抽吸时应严格遵守无菌操作原则，并在超声引导下较为安全。
2.2.5.3 术区皮肤暂时性感觉异常21例患者(4.1%)出现术区皮肤暂时性感觉异常，理疗后1周内消失。
3、讨论
疝是外科常见疾病，临床上疝易引起嵌顿，影响小肠血供，引起缺血坏死，甚至穿孔。特别是老年人发病率极高，其主要原因与老年人合并肺心病、慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等腹内压高的慢性病及腹壁组织日趋衰退有关[5]。因此手术治疗是治疗疾病的最好的方法。它能提高患者生活质量，同时给予适当康复指导，避免疝的复发，向患者及家属介绍疝的发病原因及引起疝复发的诱因。腹腔镜疝修补术早期靠补片张力修补，后经瘢痕和补片形成混凝土样结构，从而达到永久修补作用。应注意保暖，预防咳嗽。保持大便通畅，预防便秘。2～3个月内轻体力活，6～12个月内避免重体力活，以免腹压过高引起复发。告知患者手术后应注意饮食习惯，进食高蛋白易消化富含维生素的食物，定期复查。总之，成人腹腔镜疝修补手术作为我院重要开展项目，我们应规范的进行围手术期护理，为患者提供更好的护理，减少复发率。
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参考文献
[1]Bringman S, Blomqvist P. Intestinal obstruction after inguinal and femoral hernia repair: a study of 33,275 operations during 1992-2000 in Sweden [J]. Henia, 2005; 9(2): 178-183.
[2]Mahon D,DecadtB,RhodesM.Prospective randomized trial of laparoscopic(transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia [J].Surg Endose,2003;17(9:1386)
[3]Myer G,Huttl TP,Hatz RA,et al.Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias[J].Surg Endosc,2000,14(11):1010-1014
[4]姚琪远，腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理 [J].中国实用外科杂志.2007(9)：708-710
[5]裘正军，江韬，朱麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术.腹腔镜外科杂志，2005，10(3)：150-151., 百拇医药(李雪玲 饶芸 王智 徐萍 赵欣)
【关键词】腹腔镜;腹股沟疝修补术;护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1044-5511(2011)10-0177-02
腹股沟疝是外科常见的疾病，其手术方式经历了由有张力修补到无张力修补的过程，自1990年首例腹腔镜疝修补术至今，腹腔镜疝修补术逐渐成为治疗腹股沟疝一种重要的手术方式[1] ，腹腔镜疝修补技术取得了较快发展。同时对护理也提出了更高的要求，我院2007年3月至2010年09月共对512例成人腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术，通过512例患者的护理，我们取得了一些经验，现报告如下：
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1、临床资料
本组患者512例，其中男性487例，女性25例；年龄22～93岁，平均63.5岁；单侧腹股沟疝437例(斜疝281例、直疝86例、股疝15例、复合疝16例，复发疝39例)，双侧腹股沟疝75例(含复发疝3例)，其中包括急性腹股沟嵌顿疝41例；本组中合并糖尿病50例(9.8 %) ， 高血压45例(8.8 %)，肺功能不全35例(6.8 %)，其他疾病(帕金森氏病、偏瘫、老年痴呆症等)14例(2.7 %)。术后平均住院天数为5.02±1.53天，本组患者术后并发症的发生依次为，血清肿、暂时性神经感觉异常及慢性疼痛。49例患者出现腹股沟区原疝囊部位皮下积液、水肿，即血清肿[2]，平均经2.8次(1～7次)穿刺抽吸后痊愈； 21例患者(4.1%)出现术区皮肤暂时性感觉异常，理疗后1周内消失；4例患者出现手术区域慢性疼痛，其中嵌顿疝及复发疝患者各2例，均为行TAPP修补术的患者；全组患者术后无出血、感染。1例行TEP术式的患者在术后2周出现小肠梗阻，急诊手术发现梗阻原因系小肠突入破裂的腹膜所致。本组患者平均随访时间为29.3±12.5月。复发3例，均在术后3~6月内复发，其中TAPP 2例、TEP 1例，复发病例均为开展腹腔镜疝修补术的早期患者，总复发率为0.59%(3/507)。
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2、护理
2.1术前护理
为保证腹股沟疝嵌顿疝修补术的顺利进行，我们对病人应进行积极的术前准备。皮肤准备除按常规的腹股沟手术备皮外还需清洗患者的肚脐，因肚脐下缘是腹腔镜手术的第一个切口，我们采用松节油小心仔细的清洗脐窝，在不损伤皮肤的情况下彻底清洁脐窝，以免造成感染或穿刺时把污垢带入腹腔造成切口及腹腔感染的机会。针对患者对手术的恐惧心理和对新技术、新项目缺乏认识及担心手术预后等心理问题，进行个性化心理疏导，如介绍手术成功的例子，介绍腹腔镜手术的各项优点，让患者了解腹腔镜下疝修补术的有关知识消除其顾虑。关心体贴患者，增强患者的信心，消除其焦虑不安的心理。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
2.2.1.1密切观察生命体征：术后常规持续心电、血压、血氧饱和度监测和持续地流量吸氧，吸氧和监护如无异常一般术后第二天停用，如有异常及时通知医生处理。术前肺功能差或有吸烟史的病人术后血氧饱和度偏低，需要延长吸氧时间直至氧饱和度恢复正常。
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2.2.1.2观察神志的变化：全麻术后的老年病人易认知功能障碍，他们对麻醉毒性药品的代谢减慢，容易在体内蓄积造成不良反应。表现为先兴奋后抑制，常常发生在术后的第一天晚上，出现异常兴奋，轻者，整天嘴里唠唠叨叨前言不答后语，但能正确回答问题，双手不自主的摸索。重者，还会不自主的拔除身上的各种管道，出现幻视，比如将输液管道看成是蛇等等。对有此情况的患者，对家属做好解释工作，减少其心理负担并积极配合治疗，较轻者不必特殊处理，但要加强巡视和观察；对重者，采用约束带约束双手以免患者意外拔除管道，并遵医嘱使用镇静剂，注意观察患者呼吸。
2.2.1.3观察切口有无红肿、出血、渗液，特别注意腹股沟区原疝囊部位有无包块出现，如有异常，及时报告医生处理。
2.2.2体位与活动
2.2.2.1全麻术后垫枕平卧6小时，6小时后抬高床头15°—20°，床上适当活动。术后第2天下床活动。
, 百拇医药
2.2.2.2沙袋压迫腹股沟区原发病部位6h-24h。疝囊大的患者可适当延长压迫时间，减少血清肿的发生。使用输液用的非PVC多层共挤膜袋装灭菌溶液500ml(重量约500g)外用自制的棉布套来代替传统的沙袋，棉布套用后清洗消毒备用，减少交叉感染。
2.2.2.3抬高阴囊，防止阴囊水肿积液。膝部垫小枕，缓解切口张力，减轻疼痛，利于愈合。
2.2.3导管的护理
2.2.3.1尿管的护理保持清洁，防止感染。导尿管如无特殊情况下于术后24h-48 h拔除，鼓励患者下床小便。对于老年病人或本身就有前列腺疾患的患者不要过早或盲目的拔除尿管，易出现因前列腺增生而引起的排尿困难。术后第一天开始每晚口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐胶囊)0.2mg连续三天后。在拔管前夹闭尿管训练膀胱的反射收缩功能，训练3-5次后，最后一次胀尿拔除尿管。
, http://www.100md.com 2.2.3.2 引流管护理应保持其通畅，密切观察、记录引流液的性质及量，经常挤捏以防堵塞；引流管应妥善固定，长度适宜，太短易致脱落，太长易致扭曲、下垂，影响引流通畅，同时需给患者预留床上翻身、活动的余地；严格无菌操作观念，预防逆行感染。引流液减少、色清，可考虑拔管，一般36h拔除，拔除后注意观察切口有无渗液。
2.2.4饮食指导 术后返回病房，予以禁食禁水，术后第1天给高蛋白易消化无渣半流质或流质。术后2～3天予以普食，多吃蔬菜水果，软化大便。
2.2.5并发症的观察和护理
2.2.5.1肺部感染 术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒是防止和减轻肺部感染的重要措施。术后保持室内空气流通每日开窗通分两次，注意保暖防止感冒。指导患者正确排痰：正确拍背，方法：左手扶住患者，右手拱形，以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地扣击背部，避开肾区和脊柱。用手按压腹股沟发病部位用力将痰液排出。
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2.2.5.2血清肿 血清肿是腔镜下疝修补术后最常见的并发症。本组资料中有49例患者后证实为血清肿，血清肿与提睾血管、精索血管或腹膜下血管小分支损伤有关[3],是剥离疝囊或回纳疝内容物后，补片与疝囊或疝外被盖之间会出现血性液体的积聚，疝囊越大，发生率越高[4] 较轻者可自行吸收，较重者需穿刺抽吸后TDP局部照射理疗，抽吸时应严格遵守无菌操作原则，并在超声引导下较为安全。
2.2.5.3 术区皮肤暂时性感觉异常21例患者(4.1%)出现术区皮肤暂时性感觉异常，理疗后1周内消失。
3、讨论
疝是外科常见疾病，临床上疝易引起嵌顿，影响小肠血供，引起缺血坏死，甚至穿孔。特别是老年人发病率极高，其主要原因与老年人合并肺心病、慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等腹内压高的慢性病及腹壁组织日趋衰退有关[5]。因此手术治疗是治疗疾病的最好的方法。它能提高患者生活质量，同时给予适当康复指导，避免疝的复发，向患者及家属介绍疝的发病原因及引起疝复发的诱因。腹腔镜疝修补术早期靠补片张力修补，后经瘢痕和补片形成混凝土样结构，从而达到永久修补作用。应注意保暖，预防咳嗽。保持大便通畅，预防便秘。2～3个月内轻体力活，6～12个月内避免重体力活，以免腹压过高引起复发。告知患者手术后应注意饮食习惯，进食高蛋白易消化富含维生素的食物，定期复查。总之，成人腹腔镜疝修补手术作为我院重要开展项目，我们应规范的进行围手术期护理，为患者提供更好的护理，减少复发率。
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参考文献
[1]Bringman S, Blomqvist P. Intestinal obstruction after inguinal and femoral hernia repair: a study of 33,275 operations during 1992-2000 in Sweden [J]. Henia, 2005; 9(2): 178-183.
[2]Mahon D,DecadtB,RhodesM.Prospective randomized trial of laparoscopic(transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia [J].Surg Endose,2003;17(9:1386)
[3]Myer G,Huttl TP,Hatz RA,et al.Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias[J].Surg Endosc,2000,14(11):1010-1014
[4]姚琪远，腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理 [J].中国实用外科杂志.2007(9)：708-710
[5]裘正军，江韬，朱麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术.腹腔镜外科杂志，2005，10(3)：150-151., 百拇医药(李雪玲 饶芸 王智 徐萍 赵欣)