贲门失迟缓症的围手术期护理体会
【摘要】目的:探讨围术期的护理对促进贲门失迟缓症患者康复及临床预后的影响。方法 连续对2001年至2007年对5例患者进行研究，对其做好围术期护理，解决患者临床问题。结论 贲门失迟缓症患者围术期的护理过程，强调术前的耐心疏导，心理支持，术后的精心护理，密切观察病情，预防并发症的发生，从而提高护理质量，促进患者康复。
【关键词】贲门失迟缓症；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0179-02
贲门失迟缓症是一种原发性食管运动功能障碍性疾病[1]，主要特点是食管下段括约肌 (LES)高压，食管缺乏蠕动和对吞咽动作的松弛反应障碍，使得食物不能顺利通过而滞留食管内，逐渐引起食管扩张。临床表现为反复出现间歇性吞咽困难、未消化的食物反流、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐和体重下降。经胸腔食管纵行肌和环行肌(Heller)切开能有效解除贲门失迟缓症引起的吞咽困难等症状。2001年至2007年，我院外科为5例此类患者实施了Heller术，获得了较好疗效，现将护理体会总结如下：
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1临床资料
1.1一般资料。
本组5例，女性3人，男性2人，年龄30～59岁，平均41.4岁；反复出现间歇性吞咽困难，伴恶心、呕吐、食管反流症状和胸骨后烧灼痛，体重较病前下降5～8kg，平均下降6.1 kg；患者既往无肺结核和胸膜炎等病史，术前肺功能正常，无单肺通气麻醉禁忌。术前行上消化道造影示所有患者均有不同程度的食管扩张，无巨食管患者，部分患者呈典型的鸟喙或锥状改变。纤维胃镜检查显示：食管管腔宽敞，有积食，贲门以上食管腔内未见新生物生长，未见外压性改变，食管黏膜呈不同程度的充血及慢性炎症改变，贲门部狭窄使胃镜通过困难或不能通过。充分术前准备后，实施Heller术。
1.2结果。
手术过程顺利，无严重围手术期并发症和死亡。本组术后2～3 d肛门排气，拔除胃管进流质，次日进半流质，无吞咽困难、食物反流呕吐和胸骨后烧心样疼痛；术后8～10 d出院，出院前上消化道造影显示食管形状恢复正常，无残留食物。随访1月～6月，4例吞咽不畅症状完全缓解，1例明显缓解。
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2护理体会
2.1术前准备及护理
2.1.1心理护理
术前的心理护理具有极为重要的意义。术前进行心理咨询，耐心听取患者的意见和要求。和医生一起向患者及家属详细交代病情，阐明手术的重要性和必要性及以往手术成功的病例，取得患者及其家属的信任及理解，树立患者的信心，减轻其对手术的恐惧心理，使其以轻松的心理状态接受手术治疗。依据不同的患者，用恰当的语言交待术后的配合事项，明确咳嗽排痰、留置胃管、早期活动的目的及术后必须承受的不适。若术后需用鼻饲管、引流管、导尿管，术前也应向患者说明，使患者醒后不致惧怕。术后患者需转入ICU者，要耐心地说明ICU监护的目的，使患者有良好的心理准备，避免恐惧，紧张、焦虑感。
2.1.2术前常规准备
详细了解病情，完善术前各种检查。胃镜检查前清洗食道，以免食物残渣遮掩视野，避免检查中内容物返流误吸人呼吸道而窒息。按食管、贲门手术常规做好术前准备。非完全性梗阻患者术前进无渣饮食或流质，每次进食后使用生理盐水口服冲洗，术前2～3d禁食。梗阻严重、食管积食者，少量饮水。
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2.1.3 消化道准备
术前2～3 d开始进食流质，术前12 h禁食、禁饮，以免食糜在食管内滞留。术晨留置胃管，宜选用16号或18号胃管，有利于术后进行有效胃肠减压。食道冲洗适用于钡餐检查贲门通过高度狭窄，钡餐滞留食管或食管内有食物残渣，胃镜提示食管黏膜充血水肿者，术前进行食道冲洗2～3d，每天冲洗2次，以减轻食道黏膜的炎症和水肿。食道冲洗的方法是：先插入胃管，深度距门齿40左右cm左右，不要插入贲门下方，遇阻力提示到了食管贲门狭窄处。冲洗液为生理盐水500mL，加温到35℃左右，少量多次注入胃管，反复冲洗，直至洗出液澄清无食物残渣为止。冲洗时抬高床头，动作轻柔，注意观察患者有无恶心，心慌等不适感觉，避免操作中误吸与窒息发生，冲洗时加庆大霉素可减轻食管黏膜炎性水肿。并观察洗出液的色、质、量，如洗出血性液体时，应警惕溃疡出血，及时通知医生。
2.1.4 呼吸道准备护理。
指导患者加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，进行有效咳嗽练习；合并吸入性肺部感染的患者应遵医嘱给与抗生素抗炎治疗，配合超声雾化吸入方法湿润气道、稀释黏痰，达到改善通气的效果。
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2.1.5 营养支持
患者营养不良常有低蛋白血症，给予静脉营养对手术和术后康复有利。完全不能进食流质者，遵医嘱予全胃肠外营养支持3 d后手术。
2.2术后护理
2.2.1密切监测病情
术后患者连续监护72 h，24 h内监测神志，心率，心律，呼吸，血压每小时1次，作好记录， 24 h后酌情减少监测频率。注意患者呼吸情况，给予吸氧.半卧位，定时翻身叩背。叩背辅助患者排痰时应注意力量适当，尽量避免在伤口部位叩击。患者咳嗽时，要帮助患者支撑伤口以减轻疼痛[2]。必要时雾化吸入，以稀释痰液来促进排痰。预防术后并发肺不张、肺部感染，严密观察有无胃内容物返流吸人呼吸道和窒息现象。
2.2.2 胸腔引流的护理
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观察、记录胸腔引流液性质及引流量，经常检查并挤压引流管，防止其阻塞、折叠或扭曲，保持引流管通畅，引流瓶液面波动是否在正常部位。尤其是术中食管或胃黏膜破溃的患者，若引流出咖啡色，黑绿色液体时应警惕食管瘘或胃黏膜修补处穿孔。
2.2.3 胃肠减压的护理
禁食期间宜给予口腔护理；注意妥善固定胃管，务必保持胃肠减压的通畅，以减少胃液对食管黏膜的刺激，并可避免大量胃液、胆汁使胃张力增加，致食管贲门部的胃黏膜薄弱处破裂、穿孔，引起食管瘘，观察引流液的色、质、量，出现大量血性引流液时，应警惕出血或应激性溃疡，2.2.4饮食护理
肛门排气后拔除胃管，如无腹胀、恶心不适即可进流质。拔管后当日给少量饮水，每次4～5汤匙，1～2小,时1次，第2天进半量流质，每次50～80ml，第3日进全量流质，每次100～1 50ml，进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为好，术后第10～14天可进普食。注意定时、缓慢进食，不能过饱，食物品种不受限制，但忌食硬、粗糙、太冷、太热、太甜，辛辣、油腻及难消化食物；餐后可坐高椅或散步30 min，避免坐低、弯腰或蹲位，睡觉时可取低半卧位，床头抬高20～30°。
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2.2.5疼痛的护理
注意观察留置自控式微量镇痛泵患者的镇痛效果，或及时了解未置泵患者的疼痛情况，遵医嘱给予相应镇痛处理，密切观察患者的呼吸频率，有无呼吸抑制的发生。
2.2.6 术后患者的心理护理
当患者回到病房，从麻醉中醒来，护士应以亲切的语言进行安慰，鼓励，告知顺利，需忍受几天切口疼痛的痛苦便恢复健康了。胸部手术应咳嗽排痰，患者却顾虑重重，甚至强忍咳嗽，护士应当重复讲述术前训练的咳嗽方法，鼓励大胆咳嗽；疼痛与手术部位、切口方式、止痛剂应(转下页)(接上页)用的恰当与否有关，而且与个体的疼痛阈值、耐受能力有关。因此护士应理解患者的心情，从每个具体环节来减轻患者的痛苦，比如术后6 h内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛，等到体验到剧痛再给止痛药，则会加剧以后的疼痛。
2.2.7 体位与早期的活动
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给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，并能减轻切口张力，使疼痛缓解。拔除胸管后.可向健侧卧位，使切口减少受压，有利于切口的愈合。术后第2天，鼓励患者早期床上活动，被动锻炼与主动锻炼相结合。病情许可的情况下，协助患者下床活动，逐步增加活动量，促进胃肠蠕动的恢复。
2.2.8并发症的观察
贲门失迟缓症行Heller术后， 10%～50%患者会出现胃食管逅流[3]。观察有无胃食管返流应列为重要监测项目，表现为嗳气、返酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状。食管下端贲门括约肌处切开不彻底可导致吞咽困难症状未明显改善，进食后患者仍存在哽噎感，食物滞留食管致胸骨后烧心样疼痛和呕吐，所以要观察患者进食时吞咽情况。本组术后均未发生并发症，出院时能进食半流质或软食；随访中1例术后5月又出现吞咽困难，钡餐检查显示贲门口狭窄，在内镜下行水囊扩张术后进食恢复正常，随访4年未再复发。
2.3出院指导合理饮食，防止因进食症状的改善而暴饮暴食。
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宜补充适量高蛋白、高维生素的食物；出院时带药物如雷尼替丁或奥美拉唑，按时服药，一般继续服用1～2周；保持情绪稳定、生活规律；出院后1月、3月、6月和1年复查，出现泛酸、呕吐、腹痛等症状及时就诊。
贲门失迟缓症是一种食管运动障碍性疾病， Heller手术既能缓解吞咽困难，又可减少反流性食管炎的发生，临床疗效满意，但对患者的心理、呼吸循环功能及其他器官机能仍有较大的影响，因此在围手术期护理中仍需要实施针对性个体化护理，加强引流管护理、饮食指导，重视心理护理、并发症的观察及护理，做好出院指导，促进患者康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]张健，廖洪映，翁毅敏，等.胸腔镜辅助小切口治疗贲门失迟缓症[J].中山大学学报，2007，28(3)：85.
[2]贾艳清.心脏手术后ICU病人的舒适护理[J].护理研究，2006，20(3C)：787.
[3]王秋生，刘隆，冀涛，等.腹腔镜手术治疗胃食管反流病和贲门失迟缓症[J].外科理论与实践，2004，9(6)：459.
作者简介：李娟 女 本科主管护师, http://www.100md.com
【关键词】贲门失迟缓症；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0179-02
贲门失迟缓症是一种原发性食管运动功能障碍性疾病[1]，主要特点是食管下段括约肌 (LES)高压，食管缺乏蠕动和对吞咽动作的松弛反应障碍，使得食物不能顺利通过而滞留食管内，逐渐引起食管扩张。临床表现为反复出现间歇性吞咽困难、未消化的食物反流、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐和体重下降。经胸腔食管纵行肌和环行肌(Heller)切开能有效解除贲门失迟缓症引起的吞咽困难等症状。2001年至2007年，我院外科为5例此类患者实施了Heller术，获得了较好疗效，现将护理体会总结如下：
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1临床资料
1.1一般资料。
本组5例，女性3人，男性2人，年龄30～59岁，平均41.4岁；反复出现间歇性吞咽困难，伴恶心、呕吐、食管反流症状和胸骨后烧灼痛，体重较病前下降5～8kg，平均下降6.1 kg；患者既往无肺结核和胸膜炎等病史，术前肺功能正常，无单肺通气麻醉禁忌。术前行上消化道造影示所有患者均有不同程度的食管扩张，无巨食管患者，部分患者呈典型的鸟喙或锥状改变。纤维胃镜检查显示：食管管腔宽敞，有积食，贲门以上食管腔内未见新生物生长，未见外压性改变，食管黏膜呈不同程度的充血及慢性炎症改变，贲门部狭窄使胃镜通过困难或不能通过。充分术前准备后，实施Heller术。
1.2结果。
手术过程顺利，无严重围手术期并发症和死亡。本组术后2～3 d肛门排气，拔除胃管进流质，次日进半流质，无吞咽困难、食物反流呕吐和胸骨后烧心样疼痛；术后8～10 d出院，出院前上消化道造影显示食管形状恢复正常，无残留食物。随访1月～6月，4例吞咽不畅症状完全缓解，1例明显缓解。
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2护理体会
2.1术前准备及护理
2.1.1心理护理
术前的心理护理具有极为重要的意义。术前进行心理咨询，耐心听取患者的意见和要求。和医生一起向患者及家属详细交代病情，阐明手术的重要性和必要性及以往手术成功的病例，取得患者及其家属的信任及理解，树立患者的信心，减轻其对手术的恐惧心理，使其以轻松的心理状态接受手术治疗。依据不同的患者，用恰当的语言交待术后的配合事项，明确咳嗽排痰、留置胃管、早期活动的目的及术后必须承受的不适。若术后需用鼻饲管、引流管、导尿管，术前也应向患者说明，使患者醒后不致惧怕。术后患者需转入ICU者，要耐心地说明ICU监护的目的，使患者有良好的心理准备，避免恐惧，紧张、焦虑感。
2.1.2术前常规准备
详细了解病情，完善术前各种检查。胃镜检查前清洗食道，以免食物残渣遮掩视野，避免检查中内容物返流误吸人呼吸道而窒息。按食管、贲门手术常规做好术前准备。非完全性梗阻患者术前进无渣饮食或流质，每次进食后使用生理盐水口服冲洗，术前2～3d禁食。梗阻严重、食管积食者，少量饮水。
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2.1.3 消化道准备
术前2～3 d开始进食流质，术前12 h禁食、禁饮，以免食糜在食管内滞留。术晨留置胃管，宜选用16号或18号胃管，有利于术后进行有效胃肠减压。食道冲洗适用于钡餐检查贲门通过高度狭窄，钡餐滞留食管或食管内有食物残渣，胃镜提示食管黏膜充血水肿者，术前进行食道冲洗2～3d，每天冲洗2次，以减轻食道黏膜的炎症和水肿。食道冲洗的方法是：先插入胃管，深度距门齿40左右cm左右，不要插入贲门下方，遇阻力提示到了食管贲门狭窄处。冲洗液为生理盐水500mL，加温到35℃左右，少量多次注入胃管，反复冲洗，直至洗出液澄清无食物残渣为止。冲洗时抬高床头，动作轻柔，注意观察患者有无恶心，心慌等不适感觉，避免操作中误吸与窒息发生，冲洗时加庆大霉素可减轻食管黏膜炎性水肿。并观察洗出液的色、质、量，如洗出血性液体时，应警惕溃疡出血，及时通知医生。
2.1.4 呼吸道准备护理。
指导患者加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，进行有效咳嗽练习；合并吸入性肺部感染的患者应遵医嘱给与抗生素抗炎治疗，配合超声雾化吸入方法湿润气道、稀释黏痰，达到改善通气的效果。
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2.1.5 营养支持
患者营养不良常有低蛋白血症，给予静脉营养对手术和术后康复有利。完全不能进食流质者，遵医嘱予全胃肠外营养支持3 d后手术。
2.2术后护理
2.2.1密切监测病情
术后患者连续监护72 h，24 h内监测神志，心率，心律，呼吸，血压每小时1次，作好记录， 24 h后酌情减少监测频率。注意患者呼吸情况，给予吸氧.半卧位，定时翻身叩背。叩背辅助患者排痰时应注意力量适当，尽量避免在伤口部位叩击。患者咳嗽时，要帮助患者支撑伤口以减轻疼痛[2]。必要时雾化吸入，以稀释痰液来促进排痰。预防术后并发肺不张、肺部感染，严密观察有无胃内容物返流吸人呼吸道和窒息现象。
2.2.2 胸腔引流的护理
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观察、记录胸腔引流液性质及引流量，经常检查并挤压引流管，防止其阻塞、折叠或扭曲，保持引流管通畅，引流瓶液面波动是否在正常部位。尤其是术中食管或胃黏膜破溃的患者，若引流出咖啡色，黑绿色液体时应警惕食管瘘或胃黏膜修补处穿孔。
2.2.3 胃肠减压的护理
禁食期间宜给予口腔护理；注意妥善固定胃管，务必保持胃肠减压的通畅，以减少胃液对食管黏膜的刺激，并可避免大量胃液、胆汁使胃张力增加，致食管贲门部的胃黏膜薄弱处破裂、穿孔，引起食管瘘，观察引流液的色、质、量，出现大量血性引流液时，应警惕出血或应激性溃疡，2.2.4饮食护理
肛门排气后拔除胃管，如无腹胀、恶心不适即可进流质。拔管后当日给少量饮水，每次4～5汤匙，1～2小,时1次，第2天进半量流质，每次50～80ml，第3日进全量流质，每次100～1 50ml，进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为好，术后第10～14天可进普食。注意定时、缓慢进食，不能过饱，食物品种不受限制，但忌食硬、粗糙、太冷、太热、太甜，辛辣、油腻及难消化食物；餐后可坐高椅或散步30 min，避免坐低、弯腰或蹲位，睡觉时可取低半卧位，床头抬高20～30°。
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2.2.5疼痛的护理
注意观察留置自控式微量镇痛泵患者的镇痛效果，或及时了解未置泵患者的疼痛情况，遵医嘱给予相应镇痛处理，密切观察患者的呼吸频率，有无呼吸抑制的发生。
2.2.6 术后患者的心理护理
当患者回到病房，从麻醉中醒来，护士应以亲切的语言进行安慰，鼓励，告知顺利，需忍受几天切口疼痛的痛苦便恢复健康了。胸部手术应咳嗽排痰，患者却顾虑重重，甚至强忍咳嗽，护士应当重复讲述术前训练的咳嗽方法，鼓励大胆咳嗽；疼痛与手术部位、切口方式、止痛剂应(转下页)(接上页)用的恰当与否有关，而且与个体的疼痛阈值、耐受能力有关。因此护士应理解患者的心情，从每个具体环节来减轻患者的痛苦，比如术后6 h内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛，等到体验到剧痛再给止痛药，则会加剧以后的疼痛。
2.2.7 体位与早期的活动
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给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，并能减轻切口张力，使疼痛缓解。拔除胸管后.可向健侧卧位，使切口减少受压，有利于切口的愈合。术后第2天，鼓励患者早期床上活动，被动锻炼与主动锻炼相结合。病情许可的情况下，协助患者下床活动，逐步增加活动量，促进胃肠蠕动的恢复。
2.2.8并发症的观察
贲门失迟缓症行Heller术后， 10%～50%患者会出现胃食管逅流[3]。观察有无胃食管返流应列为重要监测项目，表现为嗳气、返酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状。食管下端贲门括约肌处切开不彻底可导致吞咽困难症状未明显改善，进食后患者仍存在哽噎感，食物滞留食管致胸骨后烧心样疼痛和呕吐，所以要观察患者进食时吞咽情况。本组术后均未发生并发症，出院时能进食半流质或软食；随访中1例术后5月又出现吞咽困难，钡餐检查显示贲门口狭窄，在内镜下行水囊扩张术后进食恢复正常，随访4年未再复发。
2.3出院指导合理饮食，防止因进食症状的改善而暴饮暴食。
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宜补充适量高蛋白、高维生素的食物；出院时带药物如雷尼替丁或奥美拉唑，按时服药，一般继续服用1～2周；保持情绪稳定、生活规律；出院后1月、3月、6月和1年复查，出现泛酸、呕吐、腹痛等症状及时就诊。
贲门失迟缓症是一种食管运动障碍性疾病， Heller手术既能缓解吞咽困难，又可减少反流性食管炎的发生，临床疗效满意，但对患者的心理、呼吸循环功能及其他器官机能仍有较大的影响，因此在围手术期护理中仍需要实施针对性个体化护理，加强引流管护理、饮食指导，重视心理护理、并发症的观察及护理，做好出院指导，促进患者康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]张健，廖洪映，翁毅敏，等.胸腔镜辅助小切口治疗贲门失迟缓症[J].中山大学学报，2007，28(3)：85.
[2]贾艳清.心脏手术后ICU病人的舒适护理[J].护理研究，2006，20(3C)：787.
[3]王秋生，刘隆，冀涛，等.腹腔镜手术治疗胃食管反流病和贲门失迟缓症[J].外科理论与实践，2004，9(6)：459.
作者简介：李娟 女 本科主管护师, http://www.100md.com