一例接种乙型肝炎疫苗13小时后猝死的调查处理情况报告(1)
【摘要】本文着重介绍一例因接种乙型肝炎基因工程疫苗第二针，13小时后发生猝死的调查处理过程，阐明在新形式下因职业医闹的介入，死者家属不同尸检，使得调查处理变得艰难，处理时间更长，来自各方的压力更大，最终如何解决此类问题，以及由此所带来的经验与教训。本文还通过对国内外乙型肝炎基因工程疫苗接种案例统计分析，从而进一步得出接种乙肝疫苗是安全可靠的，出现接种后的死亡病例，多为偶合，并从作者的角度，如何避免此类事件的发生，提出了自己的独到见解。
【关键词】乙型肝炎疫苗;异常反应;偶合症;猝死
【中国分类号】R186【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0305-02
2011年9月18日16时许，南京市浦口区卫生局接到区内某接种单位报告，受种者李某，于2011年9月17日上午9时许在该单位接种乙肝疫苗第二针后，于18日凌晨4时30分，经南京医科大学第二附属医院抢救无效宣布医学死亡。接报后区卫生局立即指派相关负责人，赶赴报告单位进行调查处理。
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一、 死者受接种及抢救经过
死者李某，女，于 今年08月15日在区内某二级医院经剖腹产后出生，第一胎，出生时体重为3.85千克，Apgar评分为10分，并于当天接种了乙肝疫苗(HepBMade by Recombinant Deaxyribonucleic Acid(DNA)Technigues in Yeast,,HepB)和卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,BCG)，所种HepB为北京天坛生物制品有限公司生产，批号：2010020401，规格: 0.5ml(5μg)/支，有效期：2013年2月28日，并在接产医院观察一周后，无不适后于当月23日出院。
9月17日上午9时20分左右，在监护人(其母亲)带领下至报告接种单位接种第二剂HepB。按《免疫接种工作规范》进行了登记、问诊、体检，在了解了此儿无身体不适，无接种禁忌症，无既往接种过敏史，监护人签署乙肝疫苗接种告知书后，接种人员再次核实儿童健康情况，未发现接种禁忌症，遂于右上臂三角肉外侧严格消毒后肌肉注射了0.5mlHepB，所用疫苗批号同第一剂，嘱其接种后注意事项，观察30分钟无身体不适方能离开。此儿在当天下午未见异常，晚上由其奶奶照料，于到当晚11点左右，其奶奶喂奶时发现其无反应，直到第二天凌晨3时零6分才拨打120进行抢救。据120急救中心急救病例记录：家长主述，9月17日晚11时左右喂奶时该女婴无反应，9月18日凌晨3时出现唇紫，躯体凉已半小时余。120救护医生接诊时婴儿神志无，无哭声、口唇紫、闭眼、瞳孔固定、躯体凉、手足冷无肌力、心音未闻及、呼吸无。实施心肺复苏术并送往就近的二级医院就抢救，医院接诊后建议立即转南医大二附院儿科就诊。南医大二附院病历记载：该女婴入院时心跳停止1-2小时，查体：面色紫绀、四肢厥凉，背部可见瘀斑，无心跳呼吸，瞳孔已散大固定，立即予以监护，清理呼吸道，吸氧，心脏按压，气囊增压。肾上腺素、阿托品、5%苏打、仍无生命体征。后继续给予肾上腺素静推，按压等相关抢救措施，患儿仍无任何生命体征。瞳孔固定散大，皮肤瘀斑面积扩大，四肢厥凉，面色紫绀，宣布临床死亡，抢救从03:20开始至04:30结束。
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二、调查处理情况
据查：该接种单位有合法的接种资质，接种人员经过专业培训考核，持有上岗证，患儿接种的疫苗及注射器均从上级疾控领发，有批签发合格证。接种过程规范，当天疫苗账册及测温记录等完整，同批疫苗当天上午共接种有8名儿童，该批次疫苗已在该接种单位共接种了233人，均未接到不良反应报告；调查死者家长，其主述患儿接种疫苗后出现食用奶量减少，迷迷糊糊睡觉，其它症状未表述。区卫生局立即将调查相关情况，以书面形式于2小时内报市卫生局，同时也通报死者家人，其家人要求尸检，区卫生局同意派人到现场。
当晚7时30分左右，其家人在医闹的介入后，坚决不同意对死者进行尸检。
此后，死者家属在医闹鼓惑下，连续多次召集十数人采取封堵接种单位大门，限制接种单位负责人工作，扬言要威胁相关人员人身安全，要一命偿一命，严重干扰了接种单位的正常工作秩序，使得正常接种工作不得不暂停，其家属两次到市政府上访讨要说法，并通过网络、报刊、电视等媒体发布不实之辞，向市、区、街道三级人民政府施压。市、区卫生局积极应对，一方面成立了相关处理工作小组，收集完善相关材料，组织市、区预防接种异常反应调查诊断专家组，对此情况进行会诊，形成专家组会诊分析意见，回应各个方面，并于9月19日20时，将专家组意见及时送达死者家属，并明确告之尸检是明确病因最佳途径和科学证据，由第三方负责，最佳检验时间是死亡后48小时内，若不同意尸检将承担相应的法律责任。另一方面由所在街道组织司法、公安、调解、村委会及疾控中心等组织出面，代表第三方，向家属反复宣传有关接种及法律知识，做思想工作，经多轮谈判，历时十二天，才达成相关协议，由所在街道政府给予家属一次性象征性抚慰金几万元。到此，此事件处理平息。
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三、讨论
通过此事的调查处理过程总体看来，接种单位的接种工作规范，认真地履行了相关告知义务和监护人签字手续完整；市、区卫生局和疾控中心反应迅速，完善调查、处理程序合法，应用法规正确；所在街道政府(接种单位直管政府)处置有力，使得此事得到较快的处理。发生受种者的死亡其中原因之一是因为其家属素书疏于对受种者的观察，没有及时发现和抢救。
同时我们应该清醒地看到，原本可能很快处理的善后工作，由于医闹的介入，使得此类事情的处理变得复杂和艰辛。因此，以后若发生类似事情后，要充分地考虑到这一点，及时做好应对处置准备工作。
类似情况要充分发挥市、区异常反应诊断小组的作用。专家诊断小组所出具的分析意见，具有权威性，可作为证据材料。
积极动员由第三方对死者进行尸检，并履行好告知义务，以明确真正的死因，从而明确各自的责任，为下一步处理工作做准备，也可为接种工作提供积累经验。
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接种HepB总体是安全的，但也会出现或偶合各种疑似预防接种异常反应(Adverse Events Following Immunization,AEFI)，故不能掉以轻心。AEFI是指在预防接种后发生的、可能与预防接种有关的的健康损害或负面影响。常分为：一般反应(是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应。主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。包括局部和全身反应。)、异常反应(是指合格的疫苗在实施规范的接种过程中或接种后，造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。)、疫苗质量事故(是指由于疫苗在生产过程中质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。)、实施差错事故(是指由于在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。)、偶合症(是指受种在接种时下处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病。)、心因性反应(是指预防接种实施过程中或接种后,因受种者心理因素而发生的个体或者群体性反应。)、不明原因反应(是指经过调查、分析，其发生的原因不能明确的AEFI。)。美国自1991年起，将HepB作为首个被广泛应用新生儿的疫苗。1991～1998年共收到1771例AEFI，其中18例死亡，尸检结果分别为12例为猝死综合征，3例为支气管肺炎，颅内出血、突发窒息、先天性心脏病各1例，均与接种HepB无关，属于偶合；中国自1992年将HepB纳入计划免疫管理，使用血源疫苗，1998年6月30日停止生产，2000年停止使用，2002年将HepB纳入计划免疫。中国每年有数千万人接种HepB，HepB的安全性良好，既往因过敏反应导致死亡者偶有报道，如尹文和[1] 接种重组乙肝疫苗(酵母)致过敏性休克死亡1例报告，是在接种HepB2时发生。莫永强[2]报道接重组乙肝疫苗(酵母)偶合维生素K缺乏症3例，其中2例死亡，钟纪荣[3] 报道一例新生儿接种乙型肝炎疫苗和卡介苗后偶合猝死，据上海市2006～2008年预防接种死亡病例分析[4]，共报告的6例死亡病例，其中有3例是在接种HepB1时， 1例是在接种HepB2时，尸检均为偶合死亡；我国2006年1月～2007年3月突发公共卫生事件监测报告表明，接种HepB后发生死亡10例，经现场调查、临床检验和/或尸检结果综合分析，其中2例可能为接种HepB所致急性过敏性休克，其余8例为其它疾病所致死亡，根本死因均与接种HepB无关[5]。接种HepB可迅速危及生命的不良反应为过敏性休克和类中毒样反应等速发型过敏反应。速发型过敏反应临床症状明显，易于发现，如不救治，一般在数小时内出现死亡。该患儿的死亡时间发生在接种疫苗后12小时以上。因此，根据此患儿临床表现和死亡时间可以排除与接种乙肝疫苗相关的速发型过敏性反应；该患儿夜间的死亡应为婴幼儿猝死。其原因较多，如窒息、先天性畸形、重症感染、维生素K缺乏致颅内出血等。而该患儿入院时已死亡，缺乏相关病史资料及临床证据，尚无法明确死因，为明确死因，根据《预防接种异常反应鉴定办法》第十二条规定，须在死亡48小时内进行尸检。, http://www.100md.com(林其洲)
【关键词】乙型肝炎疫苗;异常反应;偶合症;猝死
【中国分类号】R186【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0305-02
2011年9月18日16时许，南京市浦口区卫生局接到区内某接种单位报告，受种者李某，于2011年9月17日上午9时许在该单位接种乙肝疫苗第二针后，于18日凌晨4时30分，经南京医科大学第二附属医院抢救无效宣布医学死亡。接报后区卫生局立即指派相关负责人，赶赴报告单位进行调查处理。
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一、 死者受接种及抢救经过
死者李某，女，于 今年08月15日在区内某二级医院经剖腹产后出生，第一胎，出生时体重为3.85千克，Apgar评分为10分，并于当天接种了乙肝疫苗(HepBMade by Recombinant Deaxyribonucleic Acid(DNA)Technigues in Yeast,,HepB)和卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,BCG)，所种HepB为北京天坛生物制品有限公司生产，批号：2010020401，规格: 0.5ml(5μg)/支，有效期：2013年2月28日，并在接产医院观察一周后，无不适后于当月23日出院。
9月17日上午9时20分左右，在监护人(其母亲)带领下至报告接种单位接种第二剂HepB。按《免疫接种工作规范》进行了登记、问诊、体检，在了解了此儿无身体不适，无接种禁忌症，无既往接种过敏史，监护人签署乙肝疫苗接种告知书后，接种人员再次核实儿童健康情况，未发现接种禁忌症，遂于右上臂三角肉外侧严格消毒后肌肉注射了0.5mlHepB，所用疫苗批号同第一剂，嘱其接种后注意事项，观察30分钟无身体不适方能离开。此儿在当天下午未见异常，晚上由其奶奶照料，于到当晚11点左右，其奶奶喂奶时发现其无反应，直到第二天凌晨3时零6分才拨打120进行抢救。据120急救中心急救病例记录：家长主述，9月17日晚11时左右喂奶时该女婴无反应，9月18日凌晨3时出现唇紫，躯体凉已半小时余。120救护医生接诊时婴儿神志无，无哭声、口唇紫、闭眼、瞳孔固定、躯体凉、手足冷无肌力、心音未闻及、呼吸无。实施心肺复苏术并送往就近的二级医院就抢救，医院接诊后建议立即转南医大二附院儿科就诊。南医大二附院病历记载：该女婴入院时心跳停止1-2小时，查体：面色紫绀、四肢厥凉，背部可见瘀斑，无心跳呼吸，瞳孔已散大固定，立即予以监护，清理呼吸道，吸氧，心脏按压，气囊增压。肾上腺素、阿托品、5%苏打、仍无生命体征。后继续给予肾上腺素静推，按压等相关抢救措施，患儿仍无任何生命体征。瞳孔固定散大，皮肤瘀斑面积扩大，四肢厥凉，面色紫绀，宣布临床死亡，抢救从03:20开始至04:30结束。
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二、调查处理情况
据查：该接种单位有合法的接种资质，接种人员经过专业培训考核，持有上岗证，患儿接种的疫苗及注射器均从上级疾控领发，有批签发合格证。接种过程规范，当天疫苗账册及测温记录等完整，同批疫苗当天上午共接种有8名儿童，该批次疫苗已在该接种单位共接种了233人，均未接到不良反应报告；调查死者家长，其主述患儿接种疫苗后出现食用奶量减少，迷迷糊糊睡觉，其它症状未表述。区卫生局立即将调查相关情况，以书面形式于2小时内报市卫生局，同时也通报死者家人，其家人要求尸检，区卫生局同意派人到现场。
当晚7时30分左右，其家人在医闹的介入后，坚决不同意对死者进行尸检。
此后，死者家属在医闹鼓惑下，连续多次召集十数人采取封堵接种单位大门，限制接种单位负责人工作，扬言要威胁相关人员人身安全，要一命偿一命，严重干扰了接种单位的正常工作秩序，使得正常接种工作不得不暂停，其家属两次到市政府上访讨要说法，并通过网络、报刊、电视等媒体发布不实之辞，向市、区、街道三级人民政府施压。市、区卫生局积极应对，一方面成立了相关处理工作小组，收集完善相关材料，组织市、区预防接种异常反应调查诊断专家组，对此情况进行会诊，形成专家组会诊分析意见，回应各个方面，并于9月19日20时，将专家组意见及时送达死者家属，并明确告之尸检是明确病因最佳途径和科学证据，由第三方负责，最佳检验时间是死亡后48小时内，若不同意尸检将承担相应的法律责任。另一方面由所在街道组织司法、公安、调解、村委会及疾控中心等组织出面，代表第三方，向家属反复宣传有关接种及法律知识，做思想工作，经多轮谈判，历时十二天，才达成相关协议，由所在街道政府给予家属一次性象征性抚慰金几万元。到此，此事件处理平息。
, http://www.100md.com
三、讨论
通过此事的调查处理过程总体看来，接种单位的接种工作规范，认真地履行了相关告知义务和监护人签字手续完整；市、区卫生局和疾控中心反应迅速，完善调查、处理程序合法，应用法规正确；所在街道政府(接种单位直管政府)处置有力，使得此事得到较快的处理。发生受种者的死亡其中原因之一是因为其家属素书疏于对受种者的观察，没有及时发现和抢救。
同时我们应该清醒地看到，原本可能很快处理的善后工作，由于医闹的介入，使得此类事情的处理变得复杂和艰辛。因此，以后若发生类似事情后，要充分地考虑到这一点，及时做好应对处置准备工作。
类似情况要充分发挥市、区异常反应诊断小组的作用。专家诊断小组所出具的分析意见，具有权威性，可作为证据材料。
积极动员由第三方对死者进行尸检，并履行好告知义务，以明确真正的死因，从而明确各自的责任，为下一步处理工作做准备，也可为接种工作提供积累经验。
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接种HepB总体是安全的，但也会出现或偶合各种疑似预防接种异常反应(Adverse Events Following Immunization,AEFI)，故不能掉以轻心。AEFI是指在预防接种后发生的、可能与预防接种有关的的健康损害或负面影响。常分为：一般反应(是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应。主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。包括局部和全身反应。)、异常反应(是指合格的疫苗在实施规范的接种过程中或接种后，造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。)、疫苗质量事故(是指由于疫苗在生产过程中质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。)、实施差错事故(是指由于在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。)、偶合症(是指受种在接种时下处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病。)、心因性反应(是指预防接种实施过程中或接种后,因受种者心理因素而发生的个体或者群体性反应。)、不明原因反应(是指经过调查、分析，其发生的原因不能明确的AEFI。)。美国自1991年起，将HepB作为首个被广泛应用新生儿的疫苗。1991～1998年共收到1771例AEFI，其中18例死亡，尸检结果分别为12例为猝死综合征，3例为支气管肺炎，颅内出血、突发窒息、先天性心脏病各1例，均与接种HepB无关，属于偶合；中国自1992年将HepB纳入计划免疫管理，使用血源疫苗，1998年6月30日停止生产，2000年停止使用，2002年将HepB纳入计划免疫。中国每年有数千万人接种HepB，HepB的安全性良好，既往因过敏反应导致死亡者偶有报道，如尹文和[1] 接种重组乙肝疫苗(酵母)致过敏性休克死亡1例报告，是在接种HepB2时发生。莫永强[2]报道接重组乙肝疫苗(酵母)偶合维生素K缺乏症3例，其中2例死亡，钟纪荣[3] 报道一例新生儿接种乙型肝炎疫苗和卡介苗后偶合猝死，据上海市2006～2008年预防接种死亡病例分析[4]，共报告的6例死亡病例，其中有3例是在接种HepB1时， 1例是在接种HepB2时，尸检均为偶合死亡；我国2006年1月～2007年3月突发公共卫生事件监测报告表明，接种HepB后发生死亡10例，经现场调查、临床检验和/或尸检结果综合分析，其中2例可能为接种HepB所致急性过敏性休克，其余8例为其它疾病所致死亡，根本死因均与接种HepB无关[5]。接种HepB可迅速危及生命的不良反应为过敏性休克和类中毒样反应等速发型过敏反应。速发型过敏反应临床症状明显，易于发现，如不救治，一般在数小时内出现死亡。该患儿的死亡时间发生在接种疫苗后12小时以上。因此，根据此患儿临床表现和死亡时间可以排除与接种乙肝疫苗相关的速发型过敏性反应；该患儿夜间的死亡应为婴幼儿猝死。其原因较多，如窒息、先天性畸形、重症感染、维生素K缺乏致颅内出血等。而该患儿入院时已死亡，缺乏相关病史资料及临床证据，尚无法明确死因，为明确死因，根据《预防接种异常反应鉴定办法》第十二条规定，须在死亡48小时内进行尸检。, http://www.100md.com(林其洲)
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