规则性肝段切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石131例临床分析(2)
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3.1 肝内胆管结石术前准确定位诊断的重要性:随着影像诊断技术、解剖实验外科技术的发展，肝内胆管结石是沿病变胆管树呈严格的节段性分布的[12]，胆管狭窄、肝实质萎缩也局限在受累肝段或肝叶，因此严格的规则性肝切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，这取得良好疗效的基本条件和关键。术前已能对整个胆管系统全面了解，明确结石的部位及数目，狭窄胆管的形态及位置，而术中胆道镜可清楚了解胆管狭窄和结石情况，可进一步补充和完善诊断，为进一步修订手术方案提供完整资料，避免漏诊漏治，同时也可减少肝内胆管结石残留。胆道镜还可发现胆道其他病变。
3.2 肝内胆管结石行肝叶、肝段切除的主要适应症：(1)肝内胆管结石局限于某叶或某段肝组织又难于取尽结石者；(2)肝内胆管结石合并肝叶肝段肝萎缩、纤维化者；(3)肝内胆管结石合并某段胆管重度狭窄，又难以解除梗阻，或该段胆管囊状扩张者；(4)肝内胆管结石合并肝内胆管可疑癌变或局限性肝脓肿者。(5)肝内胆管结石合并胆管解剖先天性变异、难以控制的胆道出血者。以上患者术前均应身体状况良好，心肝肺肾功能无障碍，凝血机制正常，术后残肝能够代偿。
3.3 手术技巧:规则性肝切除也存在着技术上的难度，因为肝实质的离断是紧贴着肝叶分界标志(肝静脉)进行的，这要求在切肝之前对肝脏的血流进行有效的控制。在阻断肝蒂减少入肝血流的同时阻断肝下下腔静脉能有效地减少肝断面的渗血，保持术野清晰，必要时阻断肝静脉来修补破损的静脉，可以保证手术的安全性[13]。右肝内胆管结石因其位置较深，变异多，尤其是存在萎缩-增生复合征者，极易导致肝门右旋移位，处理较棘手。尽管如此，对右肝结石的肝切除亦应持积极态度，只要余肝代偿功能好，肝切除范围应包括结石与狭窄胆管在内的整个病灶[14]，即规则性肝段切除。作者的经验为，当结石位于肝左叶或局限于肝右叶一段时 ......
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