B超对异位妊娠诊断的准确性探讨
【摘要】 目的：探讨及研究B超对异位妊娠诊断的准确性。通过对异位妊娠声像图特征的分析，以提高其诊断及鉴别诊断的水平。方法：回顾分析我院2007年至2010年376例异位妊娠的超声特征，对术前B超诊断与术后病理诊断结果进行对比分析。结果：超声诊断的376例异位妊娠患者经临床、手术及病理证实确诊有353例，B超诊断符合率为93.9%，误诊23例。结论：超声检查异位妊娠准确率高、简便、快捷，可多次跟踪随访检查，是诊断异位妊娠最理想的无创伤性检查方法。
【关键词】 超声检查；异位妊娠；准确性探讨
【中国分类号】 R57.3 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511(2012)02-0356-01
孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠，又称宫外孕，其中绝大部分为输卵管妊娠,是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，发病率占所有妊娠妇女的0.5%～1.2%。超声作为诊断妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断，尤其是对于宫外孕破裂的患者。现将我院2007年至2010年应用超声诊断的376例异位妊娠患者结合其临床及病理检查结果进行回顾分析。
一、 资料与方法
(一)一般资料 :本组患者为2007年至2010年经手术及病理证实的异位妊娠患者376例，年龄18～43岁，平均29.6岁，初孕113例，二次妊娠263例，其中有人流史者101例，第二次宫外孕35例。患者多以下腹疼痛、阴道不规则流血来进行超声检查。有停经史者297例，时间为5～10周，平均45 d，均伴有血β-HCG升高。出现下腹隐痛、胀痛、剧烈下腹坠痛135例，阴道不规则流血127例。
(二) 仪器与方法：使用仪器ALOKA-630，ALOKA-1100，探头频率3.5MHZ。患者平卧位，膀胱适度充盈，在腹部耻骨联合上做盆腔纵、横、斜扫查，检查的主要内容有：①子宫大小及宫内情况：如宫内有无内膜增厚、妊娠囊及积液等；②盆腔：有无妊娠囊、混合性包块及积液等；③腹腔：有无积液、混合性包块以及与子宫分离的胎儿等。
二、结果与分析
(一)临床结果 :376例均经手术治疗，误诊16例，误诊中12例测HCG阴性，8例经手术证实阔韧带肌瘤变性，4例盆腔脓肿与膀胱粘连。4例B超误诊为卵巢瘤，测HCG阳性，手术证实输卵管血肿。5例漏诊经手术证实为异位妊娠。376例异位妊娠中输卵管妊娠达343例，占91.2%；子宫角妊娠29例，占7.7%；腹腔妊娠4例，占1.1%。
(二)宫外孕B超声像图分类:异位妊娠的孕卵在游走过程中，正常3～4 d到达宫腔内种植。但可因种种因素使孕卵的正常游走规律受到干扰，可在许多不正常部位着床种植，由此出现异位妊娠。因孕卵着床部位不同，在声像图上出现多种不同图像，称为"一病多图"现象[1]。为便于识别各种不同部位的异位妊娠，将其分为以下两种类型：一是子宫外异位妊娠，即孕卵种植在子宫以外部位，又称宫外孕，最常见的为输卵管妊娠，占95%，卵巢妊娠约占0.29%～1.95%，而腹腔妊娠多继发于其他异位妊娠，是一种极少见但最严重的异位妊娠复合妊娠。二是子宫内异位妊娠，即孕卵种植在子宫内异常部位，包括子宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、子宫下段妊娠、子宫角妊娠等部位。根据本院376例异位妊娠患者声像图特征，可以将她们分为四种类型：
(1)典型妊娠囊光环征类占195例，占51.9%。此类宫外可见典型的妊娠囊光环征，光环清晰，直径约3～6 cm，光环周边有少许液性暗区，有37例可见胎心搏动及胎动，经证实多为妊娠囊较完整或流产型。
(2)混合包块型132例，其中最大一个包块为7.5 cm×7.3 cm×7.0cm。此型特征为包块较大，不规则，里面由强弱不等较复杂的回声组成，多数包块中央伴有中等量或大量积液，分布于盆腔的各个部位，短期复查图像变化较大，经证实多为异位妊娠破裂或流产型。
(3)衰减包块型39例，这类包块周边较清晰，表现为较低回声或无回声，短期内图像略有变化，一般为陈旧性宫外孕。
(4)实块型11例，包块回声强，周边清晰，经证实为陈旧性宫外孕。
以上说的四种类型中，以"妊娠囊光环征"为特征性改变，而衰减包块、混和包块金和实性包块则是异位妊娠病情发展不同时期的不同表现形式，它间接地反映了病程的长短、病情的轻重，不仅为临床提供了准确的诊断依据，而且在为临床制定治疗方案和手术方式中提供了重要的参考价值。[2]
三、讨论
(一)B超早期诊断:对异位妊娠及时正确的诊治可以避免患者急性出血甚至死亡危险，因而B超在早期诊断异位妊娠中越来越受到临床医生的重视，分别有腹壁和经阴道B超。两种B超各有优势，经腹壁B超扫描范围较广，对位置较高，包块较大的异位妊娠能更清楚地显示其病灶，可以弥补阴道B超扫描范围较小的不足。但经腹壁B超会受肥胖、膀胱充盈、肠道气体等的影响。
异位妊娠声像图的主要特征是子宫略大，多小于停经月份，宫腔内无妊娠囊回声，在一侧附件区出现包块，包块内部回声与异位妊娠发生的不同阶段而表现不同。未破裂前，为均匀的囊性回声，破裂早期为以无回声为主的混合回声，结构紊乱。陈旧性异位妊娠则表现为不均匀的实性包块。盆腔内可见游离液性暗区，液性暗区最小深度0.7 cm，最大深度6.9 cm，暗区内并可见肠管蠕动征象，或伴包块内有粘连，有肠管强回声。[3]这些征象是由于盆腔内游离积血和凝血所致，超声引导下穹隆穿刺或腹腔穿刺有助于诊断。超声发现异位妊娠时，定位较易。异位妊娠的显示，尤其是胎心搏动的探及可肯定异位妊娠的诊断。
(二)误诊原因:本组异位妊娠的误诊率为6.1%。误诊原因多为患者平时月经周期不规律，无明显的停经史，在声像图不典型时没有详细地询问病史及结合临床其他辅助检查而导致误诊，因此我们应用B超图像与测定HCG是诊断宫外孕的首选方法，必要时加做阴式B超或进行彩超等检查。
虽然B超的诊断准确率很高，但由于存在病理改变的差异声像图缺乏特异性，存在着假阴性与假阳性，易造成漏误诊，为了尽量避免此现象，必须强凋需密切结合患者病史、体征、HCG等临床表现，加以综合分析，加强超声动态检测，提高超声图像鉴别，以进一步提高B超诊断技术。
(三)鉴别诊断:异位妊娠应与以下疾病相鉴别：
(1)本组有4例卵巢癌合并腹水误诊为输卵管妊娠不全流产型。卵巢癌虽然有不规则阴道流血及腹腔内的游离液体，但一般无剧烈腹疼、晕厥、休克等症状，患者全身情况较差，消瘦、乏力、进行性腹痛、腹胀，穿刺化验腹腔积液可与异位妊娠鉴别。
(2)黄体破裂者症状似异位妊娠，但是无停经史，尿妊娠试验阴性，血HCG小于10MIU/CC，症状一般发生在月经来潮之前，单凭超声检查做出明确诊断比较困难，最后确诊往往需手术及病理证实。
(3)来源于卵巢其他的实性包块，其病史较长，包块边界轮廓清晰，包膜完整，直肠窝积液特征与炎性包块所致类同。如盆腔炎性包块常伴有发热，甚至高热病史，子宫不大，内膜不增厚，无闭经史，血β- HCG阴性，抗炎治疗有效。
(四)早期B超诊断的临床价值:B超在异位妊娠中的诊断准确率已提高到81%～94.5%，本组异位妊娠的诊断正确率为93.9%，与之相符。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见。异位妊娠能在子宫未破裂之前作出明确诊断，不仅为非手术治疗提供有利时机，而且还可避免人流空吸或盲目保胎，从而减轻患者的痛苦和经济负担，因此月经规律的育龄妇女，一旦月经延期或者阴道不规则流血应及早做B超检查，必要时可做彩色多普勒检查，彩色多普勒对异位妊娠3～6周者即可检出异常彩色血流，其敏感性达95%[4]。对内出血的患者，不仅要探查子宫直肠陷窝，还要常规检查肝肾及脾肾隐窝，由于检查时特定的体位(平卧)，其敏感性比子宫直肠陷窝要高些。
典型的异位妊娠临床上不难确诊，对于不典型的患者，目前所采用的辅助检查有血β-HCG检测、B超及腹腔镜检查等。血β-HCG检测虽然特异性较高，但不能确定胎囊是在宫内还是宫外，且诊断时间较长；腹腔镜虽能直接观察内生殖器，可迅速明确诊断，但属创伤性，对内出血及休克患者禁用。[5]而B超检查则不受任何限制，简便无创伤，能迅速做出诊断，在短期内可动态分析观察病情变化，估计出血量的多少，大大节约了医疗费用，缩短了诊断周期，使得患者能够得到及时诊断和治疗，因此是诊断异位妊娠最有效的首选方法。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:110-117.
[2] 郭燕燕.妇产科学.北京医科大学出版社,2002:64.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:136.
[4] 周永昌,郭万学.超声医学.北京科学技术出版社,1989:899.
[5] 牛卫东，李剑戈.异位妊娠的B超诊断(附128例分析).医学影像学杂志，2003，13(7):529.
[6]苏应宽.新编实用妇产科学[M].济南：山东科学技术出版社,2003:178., http://www.100md.com(步笑辉)
【关键词】 超声检查；异位妊娠；准确性探讨
【中国分类号】 R57.3 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511(2012)02-0356-01
孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠，又称宫外孕，其中绝大部分为输卵管妊娠,是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，发病率占所有妊娠妇女的0.5%～1.2%。超声作为诊断妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断，尤其是对于宫外孕破裂的患者。现将我院2007年至2010年应用超声诊断的376例异位妊娠患者结合其临床及病理检查结果进行回顾分析。
一、 资料与方法
(一)一般资料 :本组患者为2007年至2010年经手术及病理证实的异位妊娠患者376例，年龄18～43岁，平均29.6岁，初孕113例，二次妊娠263例，其中有人流史者101例，第二次宫外孕35例。患者多以下腹疼痛、阴道不规则流血来进行超声检查。有停经史者297例，时间为5～10周，平均45 d，均伴有血β-HCG升高。出现下腹隐痛、胀痛、剧烈下腹坠痛135例，阴道不规则流血127例。
(二) 仪器与方法：使用仪器ALOKA-630，ALOKA-1100，探头频率3.5MHZ。患者平卧位，膀胱适度充盈，在腹部耻骨联合上做盆腔纵、横、斜扫查，检查的主要内容有：①子宫大小及宫内情况：如宫内有无内膜增厚、妊娠囊及积液等；②盆腔：有无妊娠囊、混合性包块及积液等；③腹腔：有无积液、混合性包块以及与子宫分离的胎儿等。
二、结果与分析
(一)临床结果 :376例均经手术治疗，误诊16例，误诊中12例测HCG阴性，8例经手术证实阔韧带肌瘤变性，4例盆腔脓肿与膀胱粘连。4例B超误诊为卵巢瘤，测HCG阳性，手术证实输卵管血肿。5例漏诊经手术证实为异位妊娠。376例异位妊娠中输卵管妊娠达343例，占91.2%；子宫角妊娠29例，占7.7%；腹腔妊娠4例，占1.1%。
(二)宫外孕B超声像图分类:异位妊娠的孕卵在游走过程中，正常3～4 d到达宫腔内种植。但可因种种因素使孕卵的正常游走规律受到干扰，可在许多不正常部位着床种植，由此出现异位妊娠。因孕卵着床部位不同，在声像图上出现多种不同图像，称为"一病多图"现象[1]。为便于识别各种不同部位的异位妊娠，将其分为以下两种类型：一是子宫外异位妊娠，即孕卵种植在子宫以外部位，又称宫外孕，最常见的为输卵管妊娠，占95%，卵巢妊娠约占0.29%～1.95%，而腹腔妊娠多继发于其他异位妊娠，是一种极少见但最严重的异位妊娠复合妊娠。二是子宫内异位妊娠，即孕卵种植在子宫内异常部位，包括子宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、子宫下段妊娠、子宫角妊娠等部位。根据本院376例异位妊娠患者声像图特征，可以将她们分为四种类型：
(1)典型妊娠囊光环征类占195例，占51.9%。此类宫外可见典型的妊娠囊光环征，光环清晰，直径约3～6 cm，光环周边有少许液性暗区，有37例可见胎心搏动及胎动，经证实多为妊娠囊较完整或流产型。
(2)混合包块型132例，其中最大一个包块为7.5 cm×7.3 cm×7.0cm。此型特征为包块较大，不规则，里面由强弱不等较复杂的回声组成，多数包块中央伴有中等量或大量积液，分布于盆腔的各个部位，短期复查图像变化较大，经证实多为异位妊娠破裂或流产型。
(3)衰减包块型39例，这类包块周边较清晰，表现为较低回声或无回声，短期内图像略有变化，一般为陈旧性宫外孕。
(4)实块型11例，包块回声强，周边清晰，经证实为陈旧性宫外孕。
以上说的四种类型中，以"妊娠囊光环征"为特征性改变，而衰减包块、混和包块金和实性包块则是异位妊娠病情发展不同时期的不同表现形式，它间接地反映了病程的长短、病情的轻重，不仅为临床提供了准确的诊断依据，而且在为临床制定治疗方案和手术方式中提供了重要的参考价值。[2]
三、讨论
(一)B超早期诊断:对异位妊娠及时正确的诊治可以避免患者急性出血甚至死亡危险，因而B超在早期诊断异位妊娠中越来越受到临床医生的重视，分别有腹壁和经阴道B超。两种B超各有优势，经腹壁B超扫描范围较广，对位置较高，包块较大的异位妊娠能更清楚地显示其病灶，可以弥补阴道B超扫描范围较小的不足。但经腹壁B超会受肥胖、膀胱充盈、肠道气体等的影响。
异位妊娠声像图的主要特征是子宫略大，多小于停经月份，宫腔内无妊娠囊回声，在一侧附件区出现包块，包块内部回声与异位妊娠发生的不同阶段而表现不同。未破裂前，为均匀的囊性回声，破裂早期为以无回声为主的混合回声，结构紊乱。陈旧性异位妊娠则表现为不均匀的实性包块。盆腔内可见游离液性暗区，液性暗区最小深度0.7 cm，最大深度6.9 cm，暗区内并可见肠管蠕动征象，或伴包块内有粘连，有肠管强回声。[3]这些征象是由于盆腔内游离积血和凝血所致，超声引导下穹隆穿刺或腹腔穿刺有助于诊断。超声发现异位妊娠时，定位较易。异位妊娠的显示，尤其是胎心搏动的探及可肯定异位妊娠的诊断。
(二)误诊原因:本组异位妊娠的误诊率为6.1%。误诊原因多为患者平时月经周期不规律，无明显的停经史，在声像图不典型时没有详细地询问病史及结合临床其他辅助检查而导致误诊，因此我们应用B超图像与测定HCG是诊断宫外孕的首选方法，必要时加做阴式B超或进行彩超等检查。
虽然B超的诊断准确率很高，但由于存在病理改变的差异声像图缺乏特异性，存在着假阴性与假阳性，易造成漏误诊，为了尽量避免此现象，必须强凋需密切结合患者病史、体征、HCG等临床表现，加以综合分析，加强超声动态检测，提高超声图像鉴别，以进一步提高B超诊断技术。
(三)鉴别诊断:异位妊娠应与以下疾病相鉴别：
(1)本组有4例卵巢癌合并腹水误诊为输卵管妊娠不全流产型。卵巢癌虽然有不规则阴道流血及腹腔内的游离液体，但一般无剧烈腹疼、晕厥、休克等症状，患者全身情况较差，消瘦、乏力、进行性腹痛、腹胀，穿刺化验腹腔积液可与异位妊娠鉴别。
(2)黄体破裂者症状似异位妊娠，但是无停经史，尿妊娠试验阴性，血HCG小于10MIU/CC，症状一般发生在月经来潮之前，单凭超声检查做出明确诊断比较困难，最后确诊往往需手术及病理证实。
(3)来源于卵巢其他的实性包块，其病史较长，包块边界轮廓清晰，包膜完整，直肠窝积液特征与炎性包块所致类同。如盆腔炎性包块常伴有发热，甚至高热病史，子宫不大，内膜不增厚，无闭经史，血β- HCG阴性，抗炎治疗有效。
(四)早期B超诊断的临床价值:B超在异位妊娠中的诊断准确率已提高到81%～94.5%，本组异位妊娠的诊断正确率为93.9%，与之相符。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见。异位妊娠能在子宫未破裂之前作出明确诊断，不仅为非手术治疗提供有利时机，而且还可避免人流空吸或盲目保胎，从而减轻患者的痛苦和经济负担，因此月经规律的育龄妇女，一旦月经延期或者阴道不规则流血应及早做B超检查，必要时可做彩色多普勒检查，彩色多普勒对异位妊娠3～6周者即可检出异常彩色血流，其敏感性达95%[4]。对内出血的患者，不仅要探查子宫直肠陷窝，还要常规检查肝肾及脾肾隐窝，由于检查时特定的体位(平卧)，其敏感性比子宫直肠陷窝要高些。
典型的异位妊娠临床上不难确诊，对于不典型的患者，目前所采用的辅助检查有血β-HCG检测、B超及腹腔镜检查等。血β-HCG检测虽然特异性较高，但不能确定胎囊是在宫内还是宫外，且诊断时间较长；腹腔镜虽能直接观察内生殖器，可迅速明确诊断，但属创伤性，对内出血及休克患者禁用。[5]而B超检查则不受任何限制，简便无创伤，能迅速做出诊断，在短期内可动态分析观察病情变化，估计出血量的多少，大大节约了医疗费用，缩短了诊断周期，使得患者能够得到及时诊断和治疗，因此是诊断异位妊娠最有效的首选方法。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:110-117.
[2] 郭燕燕.妇产科学.北京医科大学出版社,2002:64.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:136.
[4] 周永昌,郭万学.超声医学.北京科学技术出版社,1989:899.
[5] 牛卫东，李剑戈.异位妊娠的B超诊断(附128例分析).医学影像学杂志，2003，13(7):529.
[6]苏应宽.新编实用妇产科学[M].济南：山东科学技术出版社,2003:178., http://www.100md.com(步笑辉)