小儿梅克尔憩室的诊治效果的分析
【摘要】目的：分析小儿梅克尔憩室的临床特点和诊治效果。方法：通过复习病历和随访回顾性分析2004年5月20日至2011年12月21日在我院经手术及病理检查确诊的32例小儿梅克尔憩室。结果：无症状6例，便血为主19例，腹痛为主6例，其他1例。有6例行两孔法腹腔镜辅助的憩室切除术，余均开放手术。便血为主的19例中有12例见有异位胃黏膜(核素检查8例阳性、3例阴性，1例未行核素检查)，7例未见到异位胃黏膜(核素检查7例均阳性)。患儿均行手术治疗，其中20例行楔形切除，5例行单纯结扎，7例行肠切除吻合，均治愈，随访无复发。结论：小儿梅克尔憩室因并发症而出现临床症状，异位胃黏膜是合并出血的主要原因。手术切除是治疗小儿梅克尔憩室的主要方法。恰当的手术时机、手术方式是梅克尔憩室治疗成功的关键。99mTC诊断可靠。
【关键词】小儿；梅克尔憩室；腹腔镜外科手术
【中图分类号】R725.7【文献标识码】B【文章编号】1004-5511(2012)06-0213-02
, 百拇医药
梅克尔憩室(Meckel diverticulum)，又称回肠远端憩室，是胚胎发育期间卵黄管退化不全所形成的胚胎学遗迹，是一种较常见的先天型胃肠道畸形，在人群中的发生率约为2%，男性更多见。患者常因其并发症而就诊，绝大多数患者终生无临床症状，2%~3%出现并发症，其中大部分发生在儿童时期，临床表现多样，诊断和治疗具有一定的难度[1]。现将我院2004年5月20日至2011年12月21日经手术及病理检查确诊的32例小儿梅克尔憩室并发症作一回顾性分析，并就诊断问题作探讨。
1临床资料
1.1一般资料：32例患儿均经手术治疗及病理检查证实；其中男性21例，女性11例。年龄1-10岁。男女之比为1.9:1，3岁以下24例。
1.2临床表现和治疗：①6例(18.8%)无症状，偶然发现憩室。分别行憩室楔形切除和回肠部分切除。②19例(59.4%)便血为主，病程长3 d至6年，平均3个月。7例黑便，8例暗红色血便，4例鲜红色血便，均无呕血；6例伴有阵发性腹痛，13例不伴腹痛；均有不同程度的贫血，其中3例伴有急性失血性休克。5例行胃镜检查，3例行结肠镜检查，均未能发现出血部位；16例行核素检查异位胃黏膜，13例阳性，3例阴性。有8例开放手术，11例经两孔法腹腔镜辅助手术；11例憩室楔形切除，8例回肠部分切除。其中有1例憩室末端伸入右腹股沟斜疝疝囊内。19例以便血入院者均在术前行99mTC检查以明确诊断。③6例(18.8%)腹痛为主，病程长10 h~4 d，平均49 h。全部均有持续性腹痛或哭闹不安，腹痛部位：上腹部1例，中腹部2例，右髂部1例，下腹部1例，不明部位(新生儿)1例；伴发热2例，不伴发热4例；其中1例伴有腹胀、呕吐等消化道梗阻症状，1例伴有下腹部痛性包块；均有外周血白细胞升高。4例行腹部平片检查，3例有液气平等肠梗阻征象，1例未见异常；3例行超声检查，2例见肠间隙积液，1例见下腹部肿物。全部开放手术，其中4例合并穿孔；4例憩室楔形切除，2例回肠部分切除；有3例同时切除阑尾。④1例(3.1%)表现为偶然发现不明原因的贫血，体检时发现下腹部正中一无痛性肿物，不伴消化道出血或腹痛表现，病程长1周。超声检查见下腹部4.6 cm×3.2 cm×2.6 cm的高回声混合性包块；CT检查见中下腹3.5 cm×3.1 cm软组织密度影，其内散在气体影，肿块可较明显强化，强化密度不均匀。探查时发现下腹肿物为20cm回肠包绕憩室形成，其系膜淋巴结增大成团，行回肠部分切除。
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2结果
全部病例均经手术治疗，行憩室楔形切除20例，回肠部分切除12例；开放手术26例，腹腔镜辅助手术6例。术中发现梅克尔憩室均位于距回盲瓣37(15~70)cm处，均在对系膜缘。所有患儿经电话或门诊随访至2011年12月，随访时间达2月至6.3年(平均3.6年)，无术后切口感染，均恢复顺利，患儿的生长发育、生活均正常。
病理结果：①6例无症状患儿，憩室病理均无炎症，也未见异位胃黏膜。②19例便血为主的患儿中，有12例见有异位胃黏膜(核素检查8例阳性、3例阴性，1例未行核素检查)，7例未见到异位胃黏膜(核素检查7例均阳性)。③6例腹痛为主的患儿均为梅克尔憩室炎，见中性粒细胞浸润，部分伴有坏死；3例阑尾均为浆膜面化脓性炎症。④1例不明贫血患儿，憩室见有异位胃黏膜(未行核素检查)。
3讨论
梅克尔憩室是卵黄管退化不全所遗留的畸形，其发生率1.5%-2%，是小儿常见的消化道畸形，多数不引起症状，10%-25%可发生各种各样的并发症[2]，常见的并发症有憩室溃疡出血、肠梗阻、憩室炎、穿孔等。由于憩室的并发症较多且又无特殊的临床表现，所以在临床工作中容易出现误诊、漏诊而延误[3]。梅克尔憩室是由于卵黄管在脐端已闭锁，而近回肠之卵黄管未消失所形成。一般位于距回盲部10-100cm以内的末段回肠的系膜缘。憩室内一般为回肠黏膜，但据文献报告50.0%-70.0%的憩室内有异位胃黏膜组织，5.0%有异位胰腺组织，异位组织的存在是梅克尔憩室发生溃疡出血、穿孔和炎症等并发症的主要原因。99m锝对胃黏膜壁层细胞具有亲合力，并能被摄取，因此，当憩室壁层含有胃黏膜伴有出血的病例，腹部扫描可显示放射性浓集区，已证明为非常可靠的诊断方法[4]。新近发展的99mTC标记红细胞腹部扫描检查，能够检测消化道出血的部位，提示手术指征，有临床实用价值[5]。我们对疑有憩室的患儿，进行99mTC检查，准确率达90%，具有特殊性，不受其他条件限制。
, http://www.100md.com
经典治疗方法是开放的憩室切除或部分肠管切除。炎症轻者行憩室楔形切除，对于粘连等情况复杂者行部分肠管切除。对于憩室炎中的阑尾，由于多为浆膜炎，所以并无必要切除[6]。对于探查术中偶然发现的无症状梅克尔憩室是否需要进行预防性切除，仍然存在着争论，有人建议对8岁之前的儿童进行切除[7]。但也有研究认为预防性切除会增加早期并发症率，而并不增加晚期并发症率，所以不主张进行切除，甚至对于儿童也不主张进行切除[8]。有鉴于此两难境地，术中可向家属说明情况，综合考虑家属意见和对原手术可能会造成的影响后，再决定是否进行预防性切除。
参考文献
[1]王果,李振东.小儿腹部并发症的预防及处理[M].北京:科学技术出版社,1994.91-95.
[2]石美鑫,熊汝成,李鸿儒.实用外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1992.564.
, http://www.100md.com [3]韩茂棠.梅克尔憩室及其合并症.中华小儿外科杂志,1983, 4(1):34.
[4]童尔昌,季海萍,主编.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社,1991.207.
[5]Chang WT，LaBuda CS，Brown JM，et al.Delayed imaging of Meckel''''s diverticulum：observation of a quadrantal shift.Clin Nucl Med，2009，34(1)：50-52.
[6]Kiratli PO，Aksoy T，Bozkurt MF，et al.Detection of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertechnetate：review of the literature.Ann Nucl Med，2009，23(2)：97-105.
[7]Onen A，Cigdem MK，Oztürk H，et al.When to resect and when not to resect an asymptomatic Meckel''''s diverticulum：an ongoing challenge.PediatrSurg Int，2003，19(1-2)：57-61.
[8]Zani A，Eaton S，Rees CM，et al.Incidentally detected Meckel diverticulum：toresect or not toresect.Ann Surg，2008，247(2)：276-281., http://www.100md.com(兰志勇)
【关键词】小儿；梅克尔憩室；腹腔镜外科手术
【中图分类号】R725.7【文献标识码】B【文章编号】1004-5511(2012)06-0213-02
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梅克尔憩室(Meckel diverticulum)，又称回肠远端憩室，是胚胎发育期间卵黄管退化不全所形成的胚胎学遗迹，是一种较常见的先天型胃肠道畸形，在人群中的发生率约为2%，男性更多见。患者常因其并发症而就诊，绝大多数患者终生无临床症状，2%~3%出现并发症，其中大部分发生在儿童时期，临床表现多样，诊断和治疗具有一定的难度[1]。现将我院2004年5月20日至2011年12月21日经手术及病理检查确诊的32例小儿梅克尔憩室并发症作一回顾性分析，并就诊断问题作探讨。
1临床资料
1.1一般资料：32例患儿均经手术治疗及病理检查证实；其中男性21例，女性11例。年龄1-10岁。男女之比为1.9:1，3岁以下24例。
1.2临床表现和治疗：①6例(18.8%)无症状，偶然发现憩室。分别行憩室楔形切除和回肠部分切除。②19例(59.4%)便血为主，病程长3 d至6年，平均3个月。7例黑便，8例暗红色血便，4例鲜红色血便，均无呕血；6例伴有阵发性腹痛，13例不伴腹痛；均有不同程度的贫血，其中3例伴有急性失血性休克。5例行胃镜检查，3例行结肠镜检查，均未能发现出血部位；16例行核素检查异位胃黏膜，13例阳性，3例阴性。有8例开放手术，11例经两孔法腹腔镜辅助手术；11例憩室楔形切除，8例回肠部分切除。其中有1例憩室末端伸入右腹股沟斜疝疝囊内。19例以便血入院者均在术前行99mTC检查以明确诊断。③6例(18.8%)腹痛为主，病程长10 h~4 d，平均49 h。全部均有持续性腹痛或哭闹不安，腹痛部位：上腹部1例，中腹部2例，右髂部1例，下腹部1例，不明部位(新生儿)1例；伴发热2例，不伴发热4例；其中1例伴有腹胀、呕吐等消化道梗阻症状，1例伴有下腹部痛性包块；均有外周血白细胞升高。4例行腹部平片检查，3例有液气平等肠梗阻征象，1例未见异常；3例行超声检查，2例见肠间隙积液，1例见下腹部肿物。全部开放手术，其中4例合并穿孔；4例憩室楔形切除，2例回肠部分切除；有3例同时切除阑尾。④1例(3.1%)表现为偶然发现不明原因的贫血，体检时发现下腹部正中一无痛性肿物，不伴消化道出血或腹痛表现，病程长1周。超声检查见下腹部4.6 cm×3.2 cm×2.6 cm的高回声混合性包块；CT检查见中下腹3.5 cm×3.1 cm软组织密度影，其内散在气体影，肿块可较明显强化，强化密度不均匀。探查时发现下腹肿物为20cm回肠包绕憩室形成，其系膜淋巴结增大成团，行回肠部分切除。
, 百拇医药
2结果
全部病例均经手术治疗，行憩室楔形切除20例，回肠部分切除12例；开放手术26例，腹腔镜辅助手术6例。术中发现梅克尔憩室均位于距回盲瓣37(15~70)cm处，均在对系膜缘。所有患儿经电话或门诊随访至2011年12月，随访时间达2月至6.3年(平均3.6年)，无术后切口感染，均恢复顺利，患儿的生长发育、生活均正常。
病理结果：①6例无症状患儿，憩室病理均无炎症，也未见异位胃黏膜。②19例便血为主的患儿中，有12例见有异位胃黏膜(核素检查8例阳性、3例阴性，1例未行核素检查)，7例未见到异位胃黏膜(核素检查7例均阳性)。③6例腹痛为主的患儿均为梅克尔憩室炎，见中性粒细胞浸润，部分伴有坏死；3例阑尾均为浆膜面化脓性炎症。④1例不明贫血患儿，憩室见有异位胃黏膜(未行核素检查)。
3讨论
梅克尔憩室是卵黄管退化不全所遗留的畸形，其发生率1.5%-2%，是小儿常见的消化道畸形，多数不引起症状，10%-25%可发生各种各样的并发症[2]，常见的并发症有憩室溃疡出血、肠梗阻、憩室炎、穿孔等。由于憩室的并发症较多且又无特殊的临床表现，所以在临床工作中容易出现误诊、漏诊而延误[3]。梅克尔憩室是由于卵黄管在脐端已闭锁，而近回肠之卵黄管未消失所形成。一般位于距回盲部10-100cm以内的末段回肠的系膜缘。憩室内一般为回肠黏膜，但据文献报告50.0%-70.0%的憩室内有异位胃黏膜组织，5.0%有异位胰腺组织，异位组织的存在是梅克尔憩室发生溃疡出血、穿孔和炎症等并发症的主要原因。99m锝对胃黏膜壁层细胞具有亲合力，并能被摄取，因此，当憩室壁层含有胃黏膜伴有出血的病例，腹部扫描可显示放射性浓集区，已证明为非常可靠的诊断方法[4]。新近发展的99mTC标记红细胞腹部扫描检查，能够检测消化道出血的部位，提示手术指征，有临床实用价值[5]。我们对疑有憩室的患儿，进行99mTC检查，准确率达90%，具有特殊性，不受其他条件限制。
, http://www.100md.com
经典治疗方法是开放的憩室切除或部分肠管切除。炎症轻者行憩室楔形切除，对于粘连等情况复杂者行部分肠管切除。对于憩室炎中的阑尾，由于多为浆膜炎，所以并无必要切除[6]。对于探查术中偶然发现的无症状梅克尔憩室是否需要进行预防性切除，仍然存在着争论，有人建议对8岁之前的儿童进行切除[7]。但也有研究认为预防性切除会增加早期并发症率，而并不增加晚期并发症率，所以不主张进行切除，甚至对于儿童也不主张进行切除[8]。有鉴于此两难境地，术中可向家属说明情况，综合考虑家属意见和对原手术可能会造成的影响后，再决定是否进行预防性切除。
参考文献
[1]王果,李振东.小儿腹部并发症的预防及处理[M].北京:科学技术出版社,1994.91-95.
[2]石美鑫,熊汝成,李鸿儒.实用外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1992.564.
, http://www.100md.com [3]韩茂棠.梅克尔憩室及其合并症.中华小儿外科杂志,1983, 4(1):34.
[4]童尔昌,季海萍,主编.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社,1991.207.
[5]Chang WT，LaBuda CS，Brown JM，et al.Delayed imaging of Meckel''''s diverticulum：observation of a quadrantal shift.Clin Nucl Med，2009，34(1)：50-52.
[6]Kiratli PO，Aksoy T，Bozkurt MF，et al.Detection of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertechnetate：review of the literature.Ann Nucl Med，2009，23(2)：97-105.
[7]Onen A，Cigdem MK，Oztürk H，et al.When to resect and when not to resect an asymptomatic Meckel''''s diverticulum：an ongoing challenge.PediatrSurg Int，2003，19(1-2)：57-61.
[8]Zani A，Eaton S，Rees CM，et al.Incidentally detected Meckel diverticulum：toresect or not toresect.Ann Surg，2008，247(2)：276-281., http://www.100md.com(兰志勇)