食管静脉曲张破裂出血的发病原因及治疗探讨
作者简介：魏六男，男，1961年生，毕业于周口地区卫生学校医护专业，现任禹州市神后镇中心卫生院副院长。【摘要】本文从食管静脉曲张破裂出血的原因，其产生的病理生理原因及其发病机制，并借助于确定病因的辅助检查，来确定发病的病因，从而做出的一些诊断治疗和预防。
【关键词】破裂出血； 发病原因； 治疗【中图分类号】000【文献标识码】B【文章编号】1004-5511(2012)06-0299-02食管胃底静脉曲张的最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外，特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。研究显示，肝硬化患者近 50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关。Child A级患者只有40%有静脉曲张，Child C级患者则为85% ，原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期 、甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张，破裂出血是食管胃底静脉曲张的主要危害，也是其致死性并发症。
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从病理生理分析，食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但其出现并不能有效缓解门脉高压。一是由于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张引起门脉血流增加；二是这种侧枝循环比比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分。其发病机制是食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压，血流阻力增加而形成的门体侧枝循环，是机体对门脉高压的一种代偿。
要确定病因，就要做些辅助检查，肝静脉压力梯度(HVPG)对食管胃静脉曲张的发展。曲张静脉出血的风险，门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值，但由于HVPG的测量是一项有创性的操作，且由于技术及设备的限制，在国内并没有广泛开展，而且也难以普及性测量，但我们建议对于高危的患者(中重度胃食管静脉曲张、有出血史的患者)应行HVPG检测，利于患者的治疗及预后判断。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10--12 mmHg
静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜(EGD)检查，其分类有两种：一种是根据截断直径定量大小：小静脉曲张指不于5 mm 大静脉曲张则指那些超过 5mm者；第二种分类是分为 3种：小中或大主要是通过半定量形态学判定(小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉， 中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔 1/ 3的扭曲静脉，大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉)。鉴别诊断：胃镜检查即可明确诊断，鉴别诊断主要在于明确病因。
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明确病因后根据诊断情况作出如下分析：
1、当肝硬化诊断确立时推荐进行筛查性EGD来诊断食管和胃静脉曲张；
2、EGD检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大(>5 mm)。如果采用三级分类(小 中 大)后者还包括中等大小静脉曲张，应指出静脉曲张上有无出现红色征(红色条纹或红斑)；
3、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；
4、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD，如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查；
5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准(Child B/C级或曲张静脉存在红色征) ，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血；
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6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确；
7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD，如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查；对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；
8、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险(Child B/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征)。推荐给予非选择性β阻断剂(普萘洛尔或纳多洛尔)或EVL来预防首次静脉曲张出血；
9、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险(Child A级病人且无红色征)，首选使用非选择性β阻断剂(普萘洛尔或纳多洛尔)；当存在β阻滞剂的禁忌症，不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL；
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10、如果患者正在服用非选择性β阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD随访复查，如果患者行EVL治疗每1 ～ 2周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1～ 3个月，以后每6～12个月检查是否曲张静脉复发；
11、硝酸盐类(不论是单用或与β阻滞剂联用)，分流手术或硬化治疗均不应作为曲张静脉出血的一级预防(Class Ⅲ Level A) 。
现在治疗也有分一般治疗和特殊治疗的，这里主要探讨下特殊治疗。如(1)双囊三腔管压迫止血：是紧急止血的主要方法，简单易行，但必须在患者配合下方能进行。(2)持续静脉滴。(3)经内窥镜注射硬化剂：分为静脉内和静脉旁注射两种方法。(4)内窥镜下氩激光止血疗法。(5)胃静脉栓塞术：分为经皮肝穿刺术、经肠系膜上动脉法。(6)紧急手术治疗。从以上不同角度给予联合程序化治疗，可促进破裂伤口早日愈合，减少或避免各种并发症的出现，提高治愈率，降低死亡率，缩短了患者的住院日期，降低了费用，减少了输血量，节约了血源。
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随着社会的发展和医学设备、知识的进步，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗也在一步步的改善，如推荐使用卡维地洛治疗肝硬化门脉高压。有两种情况下卡维地洛可用于治疗肝硬化门脉高压；第一种是患者需要治疗门脉高压同时又合并有高血压；第二种是患者在心得安或纳多络尔治疗期间，HVPG无充分降低。参考文献
[1]Garcia-Tsao G Sanyal AJ Grace ND et al Prevention and management of gastroesophagealvarices and varicea l hemorrhage in cirrhosis Hepatology 2007.46 ( 3) ：922---938 -
[2]Garcia-Tsao G andBosch J Management of varices andvariceal hemorrhage in cirrhosis N Engl J Med 2010.362 (9): 823 - 832
[3] 董文尧;血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床应用研究[D];山东中医药大学;2003年
[4] 邱少东;曾碧丹;彩色多普勒检测精索静脉曲张的临床价值[A];庆祝中国超声医学工程学会成立20周年——第八届全国超声医学学术会议论文汇编[C];2004年
[5] 赵海峰;肝硬化患者门静脉系统血流动力学及血管活性物质检测的临床意义[D];中国人民解放军第四军医大学;2003年, http://www.100md.com
【关键词】破裂出血； 发病原因； 治疗【中图分类号】000【文献标识码】B【文章编号】1004-5511(2012)06-0299-02食管胃底静脉曲张的最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外，特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。研究显示，肝硬化患者近 50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关。Child A级患者只有40%有静脉曲张，Child C级患者则为85% ，原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期 、甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张，破裂出血是食管胃底静脉曲张的主要危害，也是其致死性并发症。
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从病理生理分析，食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但其出现并不能有效缓解门脉高压。一是由于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张引起门脉血流增加；二是这种侧枝循环比比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分。其发病机制是食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压，血流阻力增加而形成的门体侧枝循环，是机体对门脉高压的一种代偿。
要确定病因，就要做些辅助检查，肝静脉压力梯度(HVPG)对食管胃静脉曲张的发展。曲张静脉出血的风险，门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值，但由于HVPG的测量是一项有创性的操作，且由于技术及设备的限制，在国内并没有广泛开展，而且也难以普及性测量，但我们建议对于高危的患者(中重度胃食管静脉曲张、有出血史的患者)应行HVPG检测，利于患者的治疗及预后判断。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10--12 mmHg
静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜(EGD)检查，其分类有两种：一种是根据截断直径定量大小：小静脉曲张指不于5 mm 大静脉曲张则指那些超过 5mm者；第二种分类是分为 3种：小中或大主要是通过半定量形态学判定(小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉， 中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔 1/ 3的扭曲静脉，大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉)。鉴别诊断：胃镜检查即可明确诊断，鉴别诊断主要在于明确病因。
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明确病因后根据诊断情况作出如下分析：
1、当肝硬化诊断确立时推荐进行筛查性EGD来诊断食管和胃静脉曲张；
2、EGD检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大(>5 mm)。如果采用三级分类(小 中 大)后者还包括中等大小静脉曲张，应指出静脉曲张上有无出现红色征(红色条纹或红斑)；
3、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；
4、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD，如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查；
5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准(Child B/C级或曲张静脉存在红色征) ，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血；
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6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确；
7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD，如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查；对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；
8、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险(Child B/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征)。推荐给予非选择性β阻断剂(普萘洛尔或纳多洛尔)或EVL来预防首次静脉曲张出血；
9、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险(Child A级病人且无红色征)，首选使用非选择性β阻断剂(普萘洛尔或纳多洛尔)；当存在β阻滞剂的禁忌症，不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL；
, 百拇医药
10、如果患者正在服用非选择性β阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD随访复查，如果患者行EVL治疗每1 ～ 2周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1～ 3个月，以后每6～12个月检查是否曲张静脉复发；
11、硝酸盐类(不论是单用或与β阻滞剂联用)，分流手术或硬化治疗均不应作为曲张静脉出血的一级预防(Class Ⅲ Level A) 。
现在治疗也有分一般治疗和特殊治疗的，这里主要探讨下特殊治疗。如(1)双囊三腔管压迫止血：是紧急止血的主要方法，简单易行，但必须在患者配合下方能进行。(2)持续静脉滴。(3)经内窥镜注射硬化剂：分为静脉内和静脉旁注射两种方法。(4)内窥镜下氩激光止血疗法。(5)胃静脉栓塞术：分为经皮肝穿刺术、经肠系膜上动脉法。(6)紧急手术治疗。从以上不同角度给予联合程序化治疗，可促进破裂伤口早日愈合，减少或避免各种并发症的出现，提高治愈率，降低死亡率，缩短了患者的住院日期，降低了费用，减少了输血量，节约了血源。
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随着社会的发展和医学设备、知识的进步，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗也在一步步的改善，如推荐使用卡维地洛治疗肝硬化门脉高压。有两种情况下卡维地洛可用于治疗肝硬化门脉高压；第一种是患者需要治疗门脉高压同时又合并有高血压；第二种是患者在心得安或纳多络尔治疗期间，HVPG无充分降低。参考文献
[1]Garcia-Tsao G Sanyal AJ Grace ND et al Prevention and management of gastroesophagealvarices and varicea l hemorrhage in cirrhosis Hepatology 2007.46 ( 3) ：922---938 -
[2]Garcia-Tsao G andBosch J Management of varices andvariceal hemorrhage in cirrhosis N Engl J Med 2010.362 (9): 823 - 832
[3] 董文尧;血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床应用研究[D];山东中医药大学;2003年
[4] 邱少东;曾碧丹;彩色多普勒检测精索静脉曲张的临床价值[A];庆祝中国超声医学工程学会成立20周年——第八届全国超声医学学术会议论文汇编[C];2004年
[5] 赵海峰;肝硬化患者门静脉系统血流动力学及血管活性物质检测的临床意义[D];中国人民解放军第四军医大学;2003年, http://www.100md.com