高龄髋部骨折患者深静脉血栓的发生率及影响因素
【关键词】股骨近端骨折;DVT;影响因素;发生率
前言
静脉血栓形成(VTE)是静脉血液在血管内不正常凝结所致的疾病，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT是骨科大手术后常见的并发症，有临床表现的患者占少数，但10%～20%的无症状DVT可以进展为有症状DVT。深静脉血栓发生后可以导致致命性肺栓塞。目前对于骨科大手术后下肢DVT发生率及影响因素的研究较多集中在全髋关节置换，全膝关节置换上，而对于髋部骨折术后的发生率及影响因素报道不多且存在争议。因此我们以2017年3月～2018年3月于我院骨科收治的老年髋部骨折患者作为观察对象，进行了病例对照研究。
材料和方法
1 研究对象
昌平区医院骨科2017年3月～2018年3月收治的髋部骨折并行手术治疗的高龄患者66例。其中男性29例，女性37例，年龄69-97岁，平均年龄为76岁。股骨颈骨折21例;股骨粗隆间骨折45例。
2 研究方法
(1)研究对象术前不应用抗凝药物，术前因合并其他疾病应用抗凝药物的患者停药1周后方行手术治疗。(2)完善相关检查后行手术治疗，所有患者均采用椎管内麻醉，股骨颈骨折行人工股骨头置换术，股骨粗隆间骨折行闭合复位股骨近端髓内钉内固定。患者根据是否应用抗凝药物分两组：应用抗凝治疗组含41例，未用抗凝治疗组含24例。应用抗凝药物组在镇痛泵拔除6小时后给予低分子肝素钙41001U皮下注射QD(7～10天)。(3)术后7天由同一医生行下肢深静脉超声检查。(4)记录并统计病人的年龄、性别、骨折类型、并发症、术前凝血情况、卧床时间、是否应用抗凝药物、超声检查结果等情况。
3 统计方法
根据超声结果计算静脉血栓的发生率，用SPSS20.0进行统计学分析。对于年龄，性别，手术方式，手术时间，卧床时间，是否应用抗凝药物，术前凝血情况用卡方检验，秩和检验等方法进行统计分析，P值小于0.05有统计学意义。
结果
1下肢深静脉超声检查结果
65例患者行下肢深静脉超声检查，超声结果阳性的有13例，深静脉血栓的发生率为20%。近端血栓为5例，远端血栓为5例，近端合并远端血栓为3例。另有1例股骨粗隆间骨折患者未行超声检查，术后第一天出现喘憋症状，胸部强化CT显示肺动脉栓塞，术后第二天死亡。术后行抗凝治疗的患者为41例，未行抗凝患者为24例。抗凝治疗的患者下肢深静脉血栓发生率为9.8%，近端DVT发生率为4.9%，未行抗凝治疗的患者下肢深静脉血栓的发生率为37%，近端DVT发生率为19.5%。
2 肺栓塞发生率
肺栓塞的发生率为1.5%。未发现明显出血或具有出血临床证据的患者。
3 影响因素统计结果
对于年龄、性别、手术方式、手术时间、卧床时间、是否应用抗凝药物、术前凝血情况等因素进行分析，只有是否应用抗凝药物有统计学意义(P=0.033)，而其他因素无统计学意义。
讨论
19世纪中叶德国病理学家Rudolf Virchow确定了导致DVT形成的三个危险因素：血流缓慢、血液高凝状态、血管壁损伤，并一直沿用至今。髋部骨折手术可导致血管壁损伤，卧床导致血流缓慢，创伤所释放的化学物质又使血液处于高凝状态，因此髋部骨折患者属于下肢深静脉血栓形成的高危人群。根据ACCP对于外科患者血栓发生的危险分级，老年髋部骨折患者属于极高危。髋部骨折术后患肢一般会肿胀，而下肢深静脉血栓后最常见的症状也是患肢肿胀，髋部骨折术后患者不能根据症状来判断是否有深静脉血栓。因此对于髋部骨折患者发生下肢深静脉血栓的影响因素进行研究有很重要的临床意义。
基于上述理论，对可能的危险因素进行了研究，认为应用抗凝药物可以降低下肢DVT的发生率，而年龄、性别、手术部位、手术时间、卧床时间、术前凝血情况与血栓形成无统计学意义。目前文献普遍认为高龄，肥胖，既往血栓史，腫瘤病史，激素治疗等是下肢深静脉血栓的危险因素。本组患者平均年龄为76岁，属于高龄患者组，因此这有可能是本研究中年龄因素无统计学意义的原因。
下肢DVT有时很隐匿，但会导致致命性的肺栓塞，危害巨大。而近端DVT比远端更易发生肺栓塞。目前肺栓塞导致的死亡在国内还没有引起足够的重视，而大约10%的院内死亡是因为肺栓塞，1234例患者经外科手术后30天内死亡的住院患者进行尸体解剖，发现肺栓塞的发生率为32%，29%的患者死于肺栓塞[1]。欧美国家骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生率较高，以往认为亚洲人患下肢深静脉血栓的比例较低，如新加坡的一项研究显示髋部经物理措施预防血栓但未经抗凝治疗的下肢DVT的发生率为6.8%[2]。但近年来多项研究已证实亚洲人深静脉血栓的发生率与欧美国家相近。亚洲—个多中心研究显示下肢手术后未用预防措施，DVT的发生率与欧美国家发病率接近日。
本研究包括应用抗凝剂及未应用抗凝剂两组，总的血栓发生率为20%。应用抗凝剂组为9.8%，近端发生率为4.9%，未应用抗凝剂组为37%，近端发生率为19.5%。所得数据与国外研究结果相近。根据既往文献结合本研究说明我国髋部骨折手术后下肢深静脉血栓的发生率比较高，应给与足够的重视。应用抗凝治疗能够显著降低下肢大手术后深静脉血栓的发生率，与国内外研究结果相符。
本组研究中肺栓塞患者1例，肺栓塞发生率为1.5%。可见髋部骨折术后肺栓塞的发生率较高，且一旦发生即为致命性的，临床工作中应有充分的认识，骨折卧床的患者突然发生呼吸困难，应该想到肺栓塞的可能性，行胸部强化CT及D-二聚体检查，进行排除。
本研究对可能的危险因素进行了研究，认为应用抗凝药物可以降低下肢DVT的发生率，而对于高龄患者来说年龄、性别、手术方式、手术时间、卧床时间、术前凝血情况与血栓形成无关。有研究认为高龄与下肢深静脉血栓形成有很大关系[4]，本研究的患者年龄均偏高，故得出年龄与血栓形成无关的结论。
结论
通过对老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓发生率的研究发现，我国老年患者下肢DVT的发生率较高，接近欧美国家水平。运用抗凝治疗能够降低DVT的发生率，对于老年髋部骨折患者应引起足够的重视，术后患者无禁忌症的情况下应行抗凝治疗并综合各种措施预防下肢DVT的发生。
[参考文献]
[1]Lindblad，B，Eriksson，A，Bergqvist，D Autopsy-verified pulmonaryembolism in a surgjcal department： analysis of the period fiom 1951 to1968.BrJ Surg，1991，78：849 852.
[2]Wong KLl， Daruwalla ZJ， Lan CJ. Postoperative venous thrombotic events in Asian elderly patients with surgically treated hip fractureswith and without chemoprophylaxis. Hip Int. 2014 Dec 5;24(6)：650-655
[3]F.Piovella.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedicsurgery in Asia.An epidem/ological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venographyJ Thromb Haemost2005，3：2664 2670.
[4]李新建，刘党胜骨科手术后下肢深静脉血栓形成的诊治体会实用骨科杂志，2011年02期94-95, 百拇医药(何磊 荣绍远)
前言
静脉血栓形成(VTE)是静脉血液在血管内不正常凝结所致的疾病，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT是骨科大手术后常见的并发症，有临床表现的患者占少数，但10%～20%的无症状DVT可以进展为有症状DVT。深静脉血栓发生后可以导致致命性肺栓塞。目前对于骨科大手术后下肢DVT发生率及影响因素的研究较多集中在全髋关节置换，全膝关节置换上，而对于髋部骨折术后的发生率及影响因素报道不多且存在争议。因此我们以2017年3月～2018年3月于我院骨科收治的老年髋部骨折患者作为观察对象，进行了病例对照研究。
材料和方法
1 研究对象
昌平区医院骨科2017年3月～2018年3月收治的髋部骨折并行手术治疗的高龄患者66例。其中男性29例，女性37例，年龄69-97岁，平均年龄为76岁。股骨颈骨折21例;股骨粗隆间骨折45例。
2 研究方法
(1)研究对象术前不应用抗凝药物，术前因合并其他疾病应用抗凝药物的患者停药1周后方行手术治疗。(2)完善相关检查后行手术治疗，所有患者均采用椎管内麻醉，股骨颈骨折行人工股骨头置换术，股骨粗隆间骨折行闭合复位股骨近端髓内钉内固定。患者根据是否应用抗凝药物分两组：应用抗凝治疗组含41例，未用抗凝治疗组含24例。应用抗凝药物组在镇痛泵拔除6小时后给予低分子肝素钙41001U皮下注射QD(7～10天)。(3)术后7天由同一医生行下肢深静脉超声检查。(4)记录并统计病人的年龄、性别、骨折类型、并发症、术前凝血情况、卧床时间、是否应用抗凝药物、超声检查结果等情况。
3 统计方法
根据超声结果计算静脉血栓的发生率，用SPSS20.0进行统计学分析。对于年龄，性别，手术方式，手术时间，卧床时间，是否应用抗凝药物，术前凝血情况用卡方检验，秩和检验等方法进行统计分析，P值小于0.05有统计学意义。
结果
1下肢深静脉超声检查结果
65例患者行下肢深静脉超声检查，超声结果阳性的有13例，深静脉血栓的发生率为20%。近端血栓为5例，远端血栓为5例，近端合并远端血栓为3例。另有1例股骨粗隆间骨折患者未行超声检查，术后第一天出现喘憋症状，胸部强化CT显示肺动脉栓塞，术后第二天死亡。术后行抗凝治疗的患者为41例，未行抗凝患者为24例。抗凝治疗的患者下肢深静脉血栓发生率为9.8%，近端DVT发生率为4.9%，未行抗凝治疗的患者下肢深静脉血栓的发生率为37%，近端DVT发生率为19.5%。
2 肺栓塞发生率
肺栓塞的发生率为1.5%。未发现明显出血或具有出血临床证据的患者。
3 影响因素统计结果
对于年龄、性别、手术方式、手术时间、卧床时间、是否应用抗凝药物、术前凝血情况等因素进行分析，只有是否应用抗凝药物有统计学意义(P=0.033)，而其他因素无统计学意义。
讨论
19世纪中叶德国病理学家Rudolf Virchow确定了导致DVT形成的三个危险因素：血流缓慢、血液高凝状态、血管壁损伤，并一直沿用至今。髋部骨折手术可导致血管壁损伤，卧床导致血流缓慢，创伤所释放的化学物质又使血液处于高凝状态，因此髋部骨折患者属于下肢深静脉血栓形成的高危人群。根据ACCP对于外科患者血栓发生的危险分级，老年髋部骨折患者属于极高危。髋部骨折术后患肢一般会肿胀，而下肢深静脉血栓后最常见的症状也是患肢肿胀，髋部骨折术后患者不能根据症状来判断是否有深静脉血栓。因此对于髋部骨折患者发生下肢深静脉血栓的影响因素进行研究有很重要的临床意义。
基于上述理论，对可能的危险因素进行了研究，认为应用抗凝药物可以降低下肢DVT的发生率，而年龄、性别、手术部位、手术时间、卧床时间、术前凝血情况与血栓形成无统计学意义。目前文献普遍认为高龄，肥胖，既往血栓史，腫瘤病史，激素治疗等是下肢深静脉血栓的危险因素。本组患者平均年龄为76岁，属于高龄患者组，因此这有可能是本研究中年龄因素无统计学意义的原因。
下肢DVT有时很隐匿，但会导致致命性的肺栓塞，危害巨大。而近端DVT比远端更易发生肺栓塞。目前肺栓塞导致的死亡在国内还没有引起足够的重视，而大约10%的院内死亡是因为肺栓塞，1234例患者经外科手术后30天内死亡的住院患者进行尸体解剖，发现肺栓塞的发生率为32%，29%的患者死于肺栓塞[1]。欧美国家骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生率较高，以往认为亚洲人患下肢深静脉血栓的比例较低，如新加坡的一项研究显示髋部经物理措施预防血栓但未经抗凝治疗的下肢DVT的发生率为6.8%[2]。但近年来多项研究已证实亚洲人深静脉血栓的发生率与欧美国家相近。亚洲—个多中心研究显示下肢手术后未用预防措施，DVT的发生率与欧美国家发病率接近日。
本研究包括应用抗凝剂及未应用抗凝剂两组，总的血栓发生率为20%。应用抗凝剂组为9.8%，近端发生率为4.9%，未应用抗凝剂组为37%，近端发生率为19.5%。所得数据与国外研究结果相近。根据既往文献结合本研究说明我国髋部骨折手术后下肢深静脉血栓的发生率比较高，应给与足够的重视。应用抗凝治疗能够显著降低下肢大手术后深静脉血栓的发生率，与国内外研究结果相符。
本组研究中肺栓塞患者1例，肺栓塞发生率为1.5%。可见髋部骨折术后肺栓塞的发生率较高，且一旦发生即为致命性的，临床工作中应有充分的认识，骨折卧床的患者突然发生呼吸困难，应该想到肺栓塞的可能性，行胸部强化CT及D-二聚体检查，进行排除。
本研究对可能的危险因素进行了研究，认为应用抗凝药物可以降低下肢DVT的发生率，而对于高龄患者来说年龄、性别、手术方式、手术时间、卧床时间、术前凝血情况与血栓形成无关。有研究认为高龄与下肢深静脉血栓形成有很大关系[4]，本研究的患者年龄均偏高，故得出年龄与血栓形成无关的结论。
结论
通过对老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓发生率的研究发现，我国老年患者下肢DVT的发生率较高，接近欧美国家水平。运用抗凝治疗能够降低DVT的发生率，对于老年髋部骨折患者应引起足够的重视，术后患者无禁忌症的情况下应行抗凝治疗并综合各种措施预防下肢DVT的发生。
[参考文献]
[1]Lindblad，B，Eriksson，A，Bergqvist，D Autopsy-verified pulmonaryembolism in a surgjcal department： analysis of the period fiom 1951 to1968.BrJ Surg，1991，78：849 852.
[2]Wong KLl， Daruwalla ZJ， Lan CJ. Postoperative venous thrombotic events in Asian elderly patients with surgically treated hip fractureswith and without chemoprophylaxis. Hip Int. 2014 Dec 5;24(6)：650-655
[3]F.Piovella.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedicsurgery in Asia.An epidem/ological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venographyJ Thromb Haemost2005，3：2664 2670.
[4]李新建，刘党胜骨科手术后下肢深静脉血栓形成的诊治体会实用骨科杂志，2011年02期94-95, 百拇医药(何磊 荣绍远)
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