特殊耐药菌检测的必要性及其对临床的指导意义(1)
【中图分类号】：R446.11
【文献标识码】：A
【文章编号】：1004-597X(2007)10-0058-03
【摘要】抗生素的发现和应用控制了大多数由细菌引起的感染，明显降低了与感染相关的死亡率，但细菌获得耐药机制的迅度发展使细菌耐药问题变得十分复杂，某些药在同一细菌体内同时存在多种耐药机制，导致细菌多重耐药治疗失败。给感染性疾病的控制带来了巨大的障碍，临床医生需要从实验室获得必要的信息来判断感染部位的病原及用药规律。使经验用药有依可据。
【关键词】抗生素；特殊耐药菌检测；必要
Specially bears the medicine fungus examination the necessity and its to the clinical instruction significance
, http://www.100md.com
Zhao Ya
【Abstract】antibiotic discovery and the application have controlled the majority the infection which causes by the bacterium，obviously reduced with the infection related mortality rate，but the bacterium obtains bears the medicine mechanism rapidness development to cause the bacterium to bear the medicine question to change extremely complex，certain medicines simultaneously exist in identical bacterium in vivo many kinds of bear the medicine mechanism，multiple causes the bacterium to bear the medicine treatment defeat. Has brought the giant barrier for the infectious disease control，clinician needs to obtain the essential information from the laboratory to judge the infection spot the cause of disease and uses the medicine rule. Enable the experience to have with the medicine according to may according to.
, 百拇医药
【key word】Anribiotic; specially bears the medicine fungus examination; Essential
近年来引起极大关注的耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)和耐万古霉素的肠球菌(VRE)耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)和产超广谱β一内酰胺酶(ESBLs)的革兰氏阴性杆菌，及产头孢菌素酶(AMPC)的革兰氏阴性杆菌。虽然这些菌株因地域不同而有所不同，但这些主要病原菌已经普遍发展成为对两种以上抗生素耐药的多重耐药菌株。临床常见特殊细菌的耐药性检测如下：
1 耐甲氧西林的葡萄球菌
青霉素结合蛋白(PBPS)使细菌细胞壁合成过程中维持其生理功能不可缺少的酶蛋白。β-内酰胺类抗生素通过与PBPS结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能完成，因此影响粘肽合成，致使细菌不能合成细胞壁而溶菌死亡。耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)是由结构基因MecA编码产生青霉素结合蛋白PBP-2a使β内酰胺类不能与之结合，从而细胞壁合成不被终止，细菌得以生存。MRSA对青霉素类和头孢菌素类均耐药，许多MRSA株还同时耐红霉素、四环素、氨基糖苷类、大环内酯类和磺胺类。目前，MRSA对氟喹诺酮已呈高度耐药。有效控制MRSA感染的流行准确检测是关键。纸片法检测葡萄球菌对甲氧西林的敏感性是lug的苯唑西林纸片，但常常呈现假阳性。因此2004NCCLS建议，用30ug的头孢西丁纸片代替苯唑西林检测mecA介导的葡萄球菌耐药，结果应报告苯唑西林耐药，而不是头孢西丁耐药。判断标准为金葡菌头孢西丁抑菌环的直径≤19mm为苯唑西林耐药，≥20mm苯唑西林敏感。凝固酶阴性葡萄球菌头孢西丁抑菌环直径≤24mm为苯唑西林耐药；≥25为苯唑西林敏感。
, http://www.100md.com
临床意义：MRS不论体外药敏实验结果，所有的β一内酰胺类药物和β一内酰胺酶制剂均无临床疗效，绝大多数MRS常呈多重耐药，包括氨基糖苷类，大环内脂类，四环素类。
2 耐万古霉素肠球菌的检测
肠球菌是医院感染的重要条件致病菌，尤其是在ICU中是最主要的致病菌。肠球菌不具毒力因子，但对许多抗生素天然耐药。能引起菌血症、心内膜炎、胸膜炎等其他感染，几乎所有的肠球菌都对头孢菌素、克林霉素、磺胺、氨基糖苷类以及部分β一内酰胺类抗生素天然耐药。临床上对万古霉素的大量使用及使用中的不合理现象，导致耐万古霉素的肠球菌出现。目前肠球菌对万古霉素耐药主要有5种表型VanA、VanB、VanC、VanD和VanE。分别由不同的耐药基因簇编码。除VanC天然耐药外，其余的均为感染性耐药。VanA为高水平耐万古霉素，VanB为低至高水平，其中粪肠球菌占80%、屎肠球菌占10%。临床上爆发的VRE大多属VanA耐药，肠球菌对β一内酰胺类抗生素耐药是由于它产生PBPS4、5、6这类低亲和力青霉素结合蛋白所致。为此临床上开始启用β一内酰胺类与氨基糖苷类联合用药。但又出现了同时耐这两种药的菌株，肠球菌对Van耐药的基础是细菌的细胞壁生成一种末端独特的前体。使Van不能与之结合，因而不能抑制细胞壁的合成。
, 百拇医药
检测方法：对30ug万古霉素纸片抑菌环直径≤14mm或其MIC≥32u/ml应视为耐万古霉素肠球菌。
临床意义：VRE成为当今最重要的引起医院感染的致病菌，我们必须高度重视，严格控制Van的使用。对于VRE所致的全身感染，应采用联合用药的方案。对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗。若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素+庆大霉素。
3 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)
肺炎链球菌可引起大叶性肺炎和支气管肺炎，在临床治疗过程中由于青霉素的大量普遍使用，出现了耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)。它的耐药机制主要是青霉素结合蛋白的变化。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药主要是由于：①核糖体靶位点的改变，②主动外排机制增强，③产修饰酶。核糖体突变是肺炎链球菌耐红霉素的主要机制，由于以上各种耐药机制给肺炎链球菌感染的治疗带来了极大的困难，已引起全球重视。
检测方法：当lug/片苯唑西林纸片0.06/ml应视为耐青霉素肺炎链球菌。
临床意义：PRSP对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑肟，临床疗效很低。但应检测对头孢曲松、头孢塞肟和美洛培南的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。对其所致的感染仍采用大剂量青霉紊、氨苄青霉素、头孢噻肟或头孢曲松等，必要时可采用万古霉素。, http://www.100md.com(赵 雅)
【文献标识码】：A
【文章编号】：1004-597X(2007)10-0058-03
【摘要】抗生素的发现和应用控制了大多数由细菌引起的感染，明显降低了与感染相关的死亡率，但细菌获得耐药机制的迅度发展使细菌耐药问题变得十分复杂，某些药在同一细菌体内同时存在多种耐药机制，导致细菌多重耐药治疗失败。给感染性疾病的控制带来了巨大的障碍，临床医生需要从实验室获得必要的信息来判断感染部位的病原及用药规律。使经验用药有依可据。
【关键词】抗生素；特殊耐药菌检测；必要
Specially bears the medicine fungus examination the necessity and its to the clinical instruction significance
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Zhao Ya
【Abstract】antibiotic discovery and the application have controlled the majority the infection which causes by the bacterium，obviously reduced with the infection related mortality rate，but the bacterium obtains bears the medicine mechanism rapidness development to cause the bacterium to bear the medicine question to change extremely complex，certain medicines simultaneously exist in identical bacterium in vivo many kinds of bear the medicine mechanism，multiple causes the bacterium to bear the medicine treatment defeat. Has brought the giant barrier for the infectious disease control，clinician needs to obtain the essential information from the laboratory to judge the infection spot the cause of disease and uses the medicine rule. Enable the experience to have with the medicine according to may according to.
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【key word】Anribiotic; specially bears the medicine fungus examination; Essential
近年来引起极大关注的耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)和耐万古霉素的肠球菌(VRE)耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)和产超广谱β一内酰胺酶(ESBLs)的革兰氏阴性杆菌，及产头孢菌素酶(AMPC)的革兰氏阴性杆菌。虽然这些菌株因地域不同而有所不同，但这些主要病原菌已经普遍发展成为对两种以上抗生素耐药的多重耐药菌株。临床常见特殊细菌的耐药性检测如下：
1 耐甲氧西林的葡萄球菌
青霉素结合蛋白(PBPS)使细菌细胞壁合成过程中维持其生理功能不可缺少的酶蛋白。β-内酰胺类抗生素通过与PBPS结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能完成，因此影响粘肽合成，致使细菌不能合成细胞壁而溶菌死亡。耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)是由结构基因MecA编码产生青霉素结合蛋白PBP-2a使β内酰胺类不能与之结合，从而细胞壁合成不被终止，细菌得以生存。MRSA对青霉素类和头孢菌素类均耐药，许多MRSA株还同时耐红霉素、四环素、氨基糖苷类、大环内酯类和磺胺类。目前，MRSA对氟喹诺酮已呈高度耐药。有效控制MRSA感染的流行准确检测是关键。纸片法检测葡萄球菌对甲氧西林的敏感性是lug的苯唑西林纸片，但常常呈现假阳性。因此2004NCCLS建议，用30ug的头孢西丁纸片代替苯唑西林检测mecA介导的葡萄球菌耐药，结果应报告苯唑西林耐药，而不是头孢西丁耐药。判断标准为金葡菌头孢西丁抑菌环的直径≤19mm为苯唑西林耐药，≥20mm苯唑西林敏感。凝固酶阴性葡萄球菌头孢西丁抑菌环直径≤24mm为苯唑西林耐药；≥25为苯唑西林敏感。
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临床意义：MRS不论体外药敏实验结果，所有的β一内酰胺类药物和β一内酰胺酶制剂均无临床疗效，绝大多数MRS常呈多重耐药，包括氨基糖苷类，大环内脂类，四环素类。
2 耐万古霉素肠球菌的检测
肠球菌是医院感染的重要条件致病菌，尤其是在ICU中是最主要的致病菌。肠球菌不具毒力因子，但对许多抗生素天然耐药。能引起菌血症、心内膜炎、胸膜炎等其他感染，几乎所有的肠球菌都对头孢菌素、克林霉素、磺胺、氨基糖苷类以及部分β一内酰胺类抗生素天然耐药。临床上对万古霉素的大量使用及使用中的不合理现象，导致耐万古霉素的肠球菌出现。目前肠球菌对万古霉素耐药主要有5种表型VanA、VanB、VanC、VanD和VanE。分别由不同的耐药基因簇编码。除VanC天然耐药外，其余的均为感染性耐药。VanA为高水平耐万古霉素，VanB为低至高水平，其中粪肠球菌占80%、屎肠球菌占10%。临床上爆发的VRE大多属VanA耐药，肠球菌对β一内酰胺类抗生素耐药是由于它产生PBPS4、5、6这类低亲和力青霉素结合蛋白所致。为此临床上开始启用β一内酰胺类与氨基糖苷类联合用药。但又出现了同时耐这两种药的菌株，肠球菌对Van耐药的基础是细菌的细胞壁生成一种末端独特的前体。使Van不能与之结合，因而不能抑制细胞壁的合成。
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检测方法：对30ug万古霉素纸片抑菌环直径≤14mm或其MIC≥32u/ml应视为耐万古霉素肠球菌。
临床意义：VRE成为当今最重要的引起医院感染的致病菌，我们必须高度重视，严格控制Van的使用。对于VRE所致的全身感染，应采用联合用药的方案。对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗。若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素+庆大霉素。
3 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)
肺炎链球菌可引起大叶性肺炎和支气管肺炎，在临床治疗过程中由于青霉素的大量普遍使用，出现了耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)。它的耐药机制主要是青霉素结合蛋白的变化。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药主要是由于：①核糖体靶位点的改变，②主动外排机制增强，③产修饰酶。核糖体突变是肺炎链球菌耐红霉素的主要机制，由于以上各种耐药机制给肺炎链球菌感染的治疗带来了极大的困难，已引起全球重视。
检测方法：当lug/片苯唑西林纸片0.06/ml应视为耐青霉素肺炎链球菌。
临床意义：PRSP对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑肟，临床疗效很低。但应检测对头孢曲松、头孢塞肟和美洛培南的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。对其所致的感染仍采用大剂量青霉紊、氨苄青霉素、头孢噻肟或头孢曲松等，必要时可采用万古霉素。, http://www.100md.com(赵 雅)