骨科护理文件书写缺陷分析及对策
【摘要】目的：分析护理文件书写中存在的问题,查找原因,规范护理文件的书写。方法：对出院病历中的200份护理文件进行检查分析。结果：护理文件书写中存在的主要缺陷为医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯等问题。结论：护理管理者必须加大护理文件的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养，以规范护理文件的书写。
【关键词】骨科;护理文件缺陷;对策
Analysis of nursing record defects in orthopedic departments and countermeasures
WANG Ling
【Abstract】Objeetive:To investigate the flaws in the writing of nursing records,find out the reasons and standardize the nursing records in writing.Method：200 nursing records from the discharged case history were checked and analyzed. Result：The main flaws in the writing of nursing records were including: inconsistency of time and contents,inaccuracy and untimely of nursing records,unclear handwriting,lack of coherence in contents,etc.some problems.Conclusion：Nursing administrators should pay more attention to the management and inspection on nursing records attaching impoetance to the training of knowledge in law and professional diathesis for nursing staff,so as to standardize the nursing records in writing.
【Key words】Department of Orthopedic; Nursing record defects;Countermeasures
护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年《医疗事故处理条例》中明确了护理记录是病历重要组成部分，是患者有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷常成为医患纠纷的一个特殊环节。因此，应引起广大护理人员的高度重视。本文对骨科护理文件书写中存在的问题进行了分析，旨在找出原因。进一步规范护理文件书写。
1 资料来源与方法
按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据江苏省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准,抽取2006年6月～2007年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。对护理文件逐一进行检查分析。
2 存在缺陷
2.1 医嘱单
2.1.1 漏签名:临时医嘱执行后有漏签名、代签名现象。
2.1.2 执行医嘱时间跨度大:非抢救病人，超医嘱前执行。开医嘱时间与执行医嘱时间相差数小时，未作任何说明。
2. 1. 3 执行医嘱时间记录不准确:非特殊病人特殊用药出现同一病人执行不同医嘱而执行时间一样。
2.2 体温单
2.2.1 缺项及不完整:主要表现在眉栏填写不全，血压、体重、药物过敏试验栏缺项，大小便记录不全，记录出入量者体温单无出入量总结，手术患者无手术时间，术后天数，医嘱有灌肠体温单上无灌肠标记。
2.2.2 不真实性与相符性差:体温单注明患者外出，静脉执行单显示病人正在输液中。体温单显示数据与护理记录单同一时间记录数据不一致。
2. 3 护理记录单
2.3.1 护理记录与医生记录不一致:同一患者，病历首页与护理记录单入院时间不一致。未经允许私自外出病人，护理记录单为患者不在病房，医生记录病人病情好转，记录生命体征测量结果。医护之间缺乏沟通，导致患者病情变化的时间、用药时间、抢救时间、开具医嘱时间与执行医嘱时间不一致等。
2.3.2 护理记录单字迹不清，有错字、涂改现象。
2.3.3 护理记录缺乏连续性:上一班病人出现病情变化或用药后需要进一步观察等内容，下一班无相关内容反应。入院评估心理状态为焦虑恐惧而护理记录单中无相应措施的记录。功能锻炼记录无连续性，护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。
2.3.4 护理记录缺乏完整性:有操作名称记录而无具体内涵，如指导深呼吸，有效咳嗽排痰而无具体如何进行训练。有概念性、标题性描述而无具体护理操作，护理记录只记录健康教育，术前注意事项而无具体内容。指导病人多饮水而无具体饮水量。康复理疗告知内容不具体、不全面，未记录理疗注意事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。
2.3.5 护理记录缺乏及时性:病人病情变化用药后未作及时记录，用药后或采取措施后无效果效果评价。医嘱记录停止保留导尿、吸氧、心电监护，护理记录未及时反应。
2.3.6 出现主观判断词语:如引流量正常、大量、少量、明显、考虑输液反应、病情平稳等。
3 缺陷原因分析
3.1 护士法制意识淡薄，自我保护意识弱，工作中只注重做，不注重书写。
3. 2 护理记录基本功不够，责任心不强，缺乏慎独和科学的工作态度。
3. 3 护士知识缺乏，不知相关疾病的护理要点，不能确立正确的相应护理措施。
4 对策
4.1 加强法律法规学习，提高护理人员法制观念:认真学习《医疗事故处理条例》，通过典型的纠纷案例进行剖析，增强法律意识和自我保护能力，提高护士对护理记录书写重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
4.2 加强督促检查，制定奖惩制度:提高护士慎独和科学的工作态度，把好自我书写关，自查自评，科室质控小组每周负责本科护理文件检查，督促护士按规范书写，护士长每日对危重护理记录进行检查，发现问题及时解决，对质量高的病历展评、奖励，质量差的根据情况予以批评或惩罚。
4.3 明确书写要求，制定书写质量标准:根据卫生部《病历书写基本规范》中要求,结合本科室存在问题,制定切实可行详细的病历书写规范,如:手术患者描述麻醉方式,手术名称,回病室时间,回病室时生命体征,麻醉清醒时间,手术切口敷料情况,引流管情况及注意事项。功能锻炼应记录锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果。明确护理记录是记你所做的，做你所写的。
4.4 加强护理人员业务学习，提高护理人员整体素质:鼓励支持护理人员学习专业知识，通过自学，定期组织学习讲座等多渠道多方式学习，提高护理人员观察能力，分析问题能力，语言表达及文字归类能力，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，保持护理病历与医疗病历一致性。
总之，随着社会的发展和患者法律意识的增强，病历举证倒置中作用越来越重要。因此，护理记录应体现及时性完整性真实性客观性连续性的原则。通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，规范和提高了护理文件书写质量，有效减少了护患纠纷的发生。
参考文献
[1] 云南省卫生厅医政处,云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册,2005；10(25):147
作者单位：211700 江苏省淮安市盱眙县人民医院骨科, 百拇医药
【关键词】骨科;护理文件缺陷;对策
Analysis of nursing record defects in orthopedic departments and countermeasures
WANG Ling
【Abstract】Objeetive:To investigate the flaws in the writing of nursing records,find out the reasons and standardize the nursing records in writing.Method：200 nursing records from the discharged case history were checked and analyzed. Result：The main flaws in the writing of nursing records were including: inconsistency of time and contents,inaccuracy and untimely of nursing records,unclear handwriting,lack of coherence in contents,etc.some problems.Conclusion：Nursing administrators should pay more attention to the management and inspection on nursing records attaching impoetance to the training of knowledge in law and professional diathesis for nursing staff,so as to standardize the nursing records in writing.
【Key words】Department of Orthopedic; Nursing record defects;Countermeasures
护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年《医疗事故处理条例》中明确了护理记录是病历重要组成部分，是患者有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷常成为医患纠纷的一个特殊环节。因此，应引起广大护理人员的高度重视。本文对骨科护理文件书写中存在的问题进行了分析，旨在找出原因。进一步规范护理文件书写。
1 资料来源与方法
按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据江苏省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准,抽取2006年6月～2007年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。对护理文件逐一进行检查分析。
2 存在缺陷
2.1 医嘱单
2.1.1 漏签名:临时医嘱执行后有漏签名、代签名现象。
2.1.2 执行医嘱时间跨度大:非抢救病人，超医嘱前执行。开医嘱时间与执行医嘱时间相差数小时，未作任何说明。
2. 1. 3 执行医嘱时间记录不准确:非特殊病人特殊用药出现同一病人执行不同医嘱而执行时间一样。
2.2 体温单
2.2.1 缺项及不完整:主要表现在眉栏填写不全，血压、体重、药物过敏试验栏缺项，大小便记录不全，记录出入量者体温单无出入量总结，手术患者无手术时间，术后天数，医嘱有灌肠体温单上无灌肠标记。
2.2.2 不真实性与相符性差:体温单注明患者外出，静脉执行单显示病人正在输液中。体温单显示数据与护理记录单同一时间记录数据不一致。
2. 3 护理记录单
2.3.1 护理记录与医生记录不一致:同一患者，病历首页与护理记录单入院时间不一致。未经允许私自外出病人，护理记录单为患者不在病房，医生记录病人病情好转，记录生命体征测量结果。医护之间缺乏沟通，导致患者病情变化的时间、用药时间、抢救时间、开具医嘱时间与执行医嘱时间不一致等。
2.3.2 护理记录单字迹不清，有错字、涂改现象。
2.3.3 护理记录缺乏连续性:上一班病人出现病情变化或用药后需要进一步观察等内容，下一班无相关内容反应。入院评估心理状态为焦虑恐惧而护理记录单中无相应措施的记录。功能锻炼记录无连续性，护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。
2.3.4 护理记录缺乏完整性:有操作名称记录而无具体内涵，如指导深呼吸，有效咳嗽排痰而无具体如何进行训练。有概念性、标题性描述而无具体护理操作，护理记录只记录健康教育，术前注意事项而无具体内容。指导病人多饮水而无具体饮水量。康复理疗告知内容不具体、不全面，未记录理疗注意事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。
2.3.5 护理记录缺乏及时性:病人病情变化用药后未作及时记录，用药后或采取措施后无效果效果评价。医嘱记录停止保留导尿、吸氧、心电监护，护理记录未及时反应。
2.3.6 出现主观判断词语:如引流量正常、大量、少量、明显、考虑输液反应、病情平稳等。
3 缺陷原因分析
3.1 护士法制意识淡薄，自我保护意识弱，工作中只注重做，不注重书写。
3. 2 护理记录基本功不够，责任心不强，缺乏慎独和科学的工作态度。
3. 3 护士知识缺乏，不知相关疾病的护理要点，不能确立正确的相应护理措施。
4 对策
4.1 加强法律法规学习，提高护理人员法制观念:认真学习《医疗事故处理条例》，通过典型的纠纷案例进行剖析，增强法律意识和自我保护能力，提高护士对护理记录书写重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
4.2 加强督促检查，制定奖惩制度:提高护士慎独和科学的工作态度，把好自我书写关，自查自评，科室质控小组每周负责本科护理文件检查，督促护士按规范书写，护士长每日对危重护理记录进行检查，发现问题及时解决，对质量高的病历展评、奖励，质量差的根据情况予以批评或惩罚。
4.3 明确书写要求，制定书写质量标准:根据卫生部《病历书写基本规范》中要求,结合本科室存在问题,制定切实可行详细的病历书写规范,如:手术患者描述麻醉方式,手术名称,回病室时间,回病室时生命体征,麻醉清醒时间,手术切口敷料情况,引流管情况及注意事项。功能锻炼应记录锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果。明确护理记录是记你所做的，做你所写的。
4.4 加强护理人员业务学习，提高护理人员整体素质:鼓励支持护理人员学习专业知识，通过自学，定期组织学习讲座等多渠道多方式学习，提高护理人员观察能力，分析问题能力，语言表达及文字归类能力，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，保持护理病历与医疗病历一致性。
总之，随着社会的发展和患者法律意识的增强，病历举证倒置中作用越来越重要。因此，护理记录应体现及时性完整性真实性客观性连续性的原则。通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，规范和提高了护理文件书写质量，有效减少了护患纠纷的发生。
参考文献
[1] 云南省卫生厅医政处,云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册,2005；10(25):147
作者单位：211700 江苏省淮安市盱眙县人民医院骨科, 百拇医药