肾衰宁联合非透析综合疗法治疗慢肾衰临床研究综述(2)
低钙血症和高磷血症的治疗：当GFR<50ml/min后，CRF患者肾内产生l,25(OH)2D3出现降低趋势。当GFR<25ml/min后，则易出现高磷血症，有时可同时伴低钙血症。当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(<800~1000mg/日)。当GFR<30ml/min时，单靠限制磷摄入，有时难以完全防止高磷血症的发生。此时除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙、醋酸钙、Renagel(一种树脂)较好。CaC03一般口服每次1g，每日3次，就餐时服用。对明显低钙血症患者，还可应用1,25(OH)2D3(钙三醇)；对明显高磷血症(血清磷水平>7mg/d1)或血清Ca、P乘积>65(mg/d1)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化、尿毒症性血管钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂，(10-30ml/次，每日3次)，待Ca、P乘积<65时，再服用钙剂。
2.2营养治疗。20世纪80年代以来，在低蛋白、低磷饮食的基础上，必需氨基酸、酮酸治疗广泛应用于临床，使营养疗法的疗效显著提高：多不饱和脂肪酸、L-肉碱、某些微量元素在CRF治疗中的作用，亦受到重视。改善营养状况对提高患者生活质量、改善预后、提高患者长期存活率，均有其重要作用，也已受到较多重视。
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七十年代以后不少学者提出对低蛋白饮食疗法加以改进，主要做法是：①蛋白摄入量应合理，不宜限制过严，一般为0.6~0.89/kg.d，以满足病人生理需要。由于糖尿病肾病患者碳水化合物和热量摄入同时受到限制，为了使患者对饮食治疗能长期耐受和坚持，因此蛋白摄入量可适度放宽。②要重视植物蛋白与动物蛋白的平衡。部分病人可增加饮食中动物蛋白的比例(>50%~60%)，以增加必需氨基酸的摄入比例；同时要重视植物蛋白(包括大豆蛋白)的摄入，以发挥其保护肾功能的作用。糖尿病肾病患者尤需适当增加植物蛋白的摄入。[3]
同时补充适量(0.1-0.2g/kg.d)的必需氨基酸或/和a-酮酸(a-酮酸疗法)，改善病人蛋白营养状况，进一步减轻氮质血症。摄入足量热卡，为30～35kcal/kg.d,以减少蛋白分解。病人磷摄人量应低于600mg/d,对严重高磷血症病人，还应同时予以磷结合剂。
2.3高血压的治疗。高血压在慢性肾衰患者中十分常见。对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。因此，对透析前慢性肾衰患者来说，控制高血压也是延缓CRF发展的主要措施之一。攀利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、Ca++通道拮抗剂、血管扩张剂、血管紧张素受体1拮抗剂(ATlA)等均可应用。在慢性肾衰病人高血压的治疗中，以ACE抑制剂(ACEI)、Ca++拮抗剂的应用较为广泛，血管紧张素受体1拮抗剂(ATlA)的良好的应用前景正在受到广泛重视。
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2.4贫血的治疗和EPO的应用。CRF病人贫血治疗非常棘手。自从红细胞生成素(rHuEPO)问世后，肾性贫血治疗出现了划时代的转变。应用rHuEPO治疗后，不仅病人贫血症状消失或减轻，而且心、肺、脑功能均明显改善；有的病人虽然仍有轻度贫血，但输血可以减少或免除。如Hb<9~10g/dl或Ht<30%，即可考虑应用EPO治疗。EPO剂量一般2000~5000u/次，每周2~3次，皮下或静脉注射。以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约药量1/4~1/3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000~3000u,每周2次)，疗效佳，副作用小。对透析前慢性肾衰患者来说，其中部分患者常常需要经静脉途径补充铁，否则rHuEPO疗效不甚满意。在应用rHuEP0时，应同时注射补充铁剂和/或叶酸。
2.5尿毒症急性并发症的治疗。对脑、心、肺、血液、内分泌、骨骼等系统并发症，均应予以及时处理。尤其要重视早期防治心脑血管并发症。对严重心衰伴少尿、尿毒症心包炎、高钾血症、尿毒症脑病等严重急性并发症，非透析治疗一般难以奏效，需及时、果断地采用透析治疗，以迅速挽救生命。对严重感染、消化道出血等急性并发症，也应积极治疗和抢救，使患者及时脱离危险，并完全控制病情。积极防治尿毒症并发症，目的在于提高CRF患者长期存活率。
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2.6口服吸附疗法和导泻疗法。如何利用肾外途径增加各种代谢产物的排出，减轻尿毒症毒素的蓄积，一直是肾脏病学者长期以来十分重视的临床课题，并取得了一定的进展。应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出，如口服吸附疗法、导泻疗法、结肠透析等，均已应用于临床治疗。上述疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者(Scr2.5~7.9mg/d1)，或某些早期尿毒症患者病情尚属稳定，暂时未能接受透析治疗者。这些疗法对透析前肾衰患者减轻氮质血症，可起到一定作用，在我国目前透析治疗尚不普及的情况下，可作为非透析治疗的措施之一，但不能依赖这些疗法作为治疗尿毒症的主要手段。
2.6.1降磷树酯(Renalgel)，国外已有应用，目前国内尚未普遍使用。
2.6.2专药选用：肾衰宁胶囊 (云南理想药业有限公司，卫药准字002875号)。
主要成分：太子参，大黄，红花，丹参，牛膝，甘草等。
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功效与评述:益气健脾，通腑泄浊，活血化瘀。故可降低血尿素氮，肌酐和间接调节体内水电平衡，利尿作用，起到减轻肾脏负担，有利于部分残存肾小球功能代偿，达到延迟肾功能衰竭进程的目的。
动物实验证明:肾衰宁胶囊对慢性肾功能衰竭大鼠肾功能减退，代谢产物滞留，水电及酸碱平衡失调，肾脏浓缩障碍改变均有明显改善作用，临床证明对早，中期肾功能不全疗效良好。
用法与用量：4粒~6粒/3次/日口服。
注意事项：服药期间，尽量少吃植物蛋白质食物，服药后大便2~3次/日为宜，超过4次者需减量服用。
2.6.3钾吸附剂：目前主要有钙型降钾树脂(聚苯乙酰磺酸钙，如Sorbisterit等)，和钠型降钾树酯(聚苯乙酰磺酸钠，Kayexalate)前文已有介绍。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]王质刚主编.血液净化学,北京：科学技术出版社 2005版.662.831
[2]黎磊石，刘志红.肾脏病临床集锦,科学技术文献出版社 2005年第1版.396-427
[3]李瑛，曾彩虹.马兜铃酸肾毒性作用及其机制研究。肾脏病与透析肾移植杂志，2005，12(6)：558
[4]吴华，徐中武，陈欢等.型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的临床诊断.临床内科杂志，2004，21：125-127
[5]陈建，郭立中，谢福安.肾脏病辨病专方治疗.人民卫生出版社,2006年5月第3版.382-398
作者单位：467000河南省平顶山市第二人民医院, 百拇医药(王 锋)
2.2营养治疗。20世纪80年代以来，在低蛋白、低磷饮食的基础上，必需氨基酸、酮酸治疗广泛应用于临床，使营养疗法的疗效显著提高：多不饱和脂肪酸、L-肉碱、某些微量元素在CRF治疗中的作用，亦受到重视。改善营养状况对提高患者生活质量、改善预后、提高患者长期存活率，均有其重要作用，也已受到较多重视。
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七十年代以后不少学者提出对低蛋白饮食疗法加以改进，主要做法是：①蛋白摄入量应合理，不宜限制过严，一般为0.6~0.89/kg.d，以满足病人生理需要。由于糖尿病肾病患者碳水化合物和热量摄入同时受到限制，为了使患者对饮食治疗能长期耐受和坚持，因此蛋白摄入量可适度放宽。②要重视植物蛋白与动物蛋白的平衡。部分病人可增加饮食中动物蛋白的比例(>50%~60%)，以增加必需氨基酸的摄入比例；同时要重视植物蛋白(包括大豆蛋白)的摄入，以发挥其保护肾功能的作用。糖尿病肾病患者尤需适当增加植物蛋白的摄入。[3]
同时补充适量(0.1-0.2g/kg.d)的必需氨基酸或/和a-酮酸(a-酮酸疗法)，改善病人蛋白营养状况，进一步减轻氮质血症。摄入足量热卡，为30～35kcal/kg.d,以减少蛋白分解。病人磷摄人量应低于600mg/d,对严重高磷血症病人，还应同时予以磷结合剂。
2.3高血压的治疗。高血压在慢性肾衰患者中十分常见。对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。因此，对透析前慢性肾衰患者来说，控制高血压也是延缓CRF发展的主要措施之一。攀利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、Ca++通道拮抗剂、血管扩张剂、血管紧张素受体1拮抗剂(ATlA)等均可应用。在慢性肾衰病人高血压的治疗中，以ACE抑制剂(ACEI)、Ca++拮抗剂的应用较为广泛，血管紧张素受体1拮抗剂(ATlA)的良好的应用前景正在受到广泛重视。
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2.4贫血的治疗和EPO的应用。CRF病人贫血治疗非常棘手。自从红细胞生成素(rHuEPO)问世后，肾性贫血治疗出现了划时代的转变。应用rHuEPO治疗后，不仅病人贫血症状消失或减轻，而且心、肺、脑功能均明显改善；有的病人虽然仍有轻度贫血，但输血可以减少或免除。如Hb<9~10g/dl或Ht<30%，即可考虑应用EPO治疗。EPO剂量一般2000~5000u/次，每周2~3次，皮下或静脉注射。以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约药量1/4~1/3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000~3000u,每周2次)，疗效佳，副作用小。对透析前慢性肾衰患者来说，其中部分患者常常需要经静脉途径补充铁，否则rHuEPO疗效不甚满意。在应用rHuEP0时，应同时注射补充铁剂和/或叶酸。
2.5尿毒症急性并发症的治疗。对脑、心、肺、血液、内分泌、骨骼等系统并发症，均应予以及时处理。尤其要重视早期防治心脑血管并发症。对严重心衰伴少尿、尿毒症心包炎、高钾血症、尿毒症脑病等严重急性并发症，非透析治疗一般难以奏效，需及时、果断地采用透析治疗，以迅速挽救生命。对严重感染、消化道出血等急性并发症，也应积极治疗和抢救，使患者及时脱离危险，并完全控制病情。积极防治尿毒症并发症，目的在于提高CRF患者长期存活率。
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2.6口服吸附疗法和导泻疗法。如何利用肾外途径增加各种代谢产物的排出，减轻尿毒症毒素的蓄积，一直是肾脏病学者长期以来十分重视的临床课题，并取得了一定的进展。应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出，如口服吸附疗法、导泻疗法、结肠透析等，均已应用于临床治疗。上述疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者(Scr2.5~7.9mg/d1)，或某些早期尿毒症患者病情尚属稳定，暂时未能接受透析治疗者。这些疗法对透析前肾衰患者减轻氮质血症，可起到一定作用，在我国目前透析治疗尚不普及的情况下，可作为非透析治疗的措施之一，但不能依赖这些疗法作为治疗尿毒症的主要手段。
2.6.1降磷树酯(Renalgel)，国外已有应用，目前国内尚未普遍使用。
2.6.2专药选用：肾衰宁胶囊 (云南理想药业有限公司，卫药准字002875号)。
主要成分：太子参，大黄，红花，丹参，牛膝，甘草等。
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功效与评述:益气健脾，通腑泄浊，活血化瘀。故可降低血尿素氮，肌酐和间接调节体内水电平衡，利尿作用，起到减轻肾脏负担，有利于部分残存肾小球功能代偿，达到延迟肾功能衰竭进程的目的。
动物实验证明:肾衰宁胶囊对慢性肾功能衰竭大鼠肾功能减退，代谢产物滞留，水电及酸碱平衡失调，肾脏浓缩障碍改变均有明显改善作用，临床证明对早，中期肾功能不全疗效良好。
用法与用量：4粒~6粒/3次/日口服。
注意事项：服药期间，尽量少吃植物蛋白质食物，服药后大便2~3次/日为宜，超过4次者需减量服用。
2.6.3钾吸附剂：目前主要有钙型降钾树脂(聚苯乙酰磺酸钙，如Sorbisterit等)，和钠型降钾树酯(聚苯乙酰磺酸钠，Kayexalate)前文已有介绍。
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[4]吴华，徐中武，陈欢等.型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的临床诊断.临床内科杂志，2004，21：125-127
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作者单位：467000河南省平顶山市第二人民医院, 百拇医药(王 锋)