乳腺癌改良根治术后病人的胸壁皮瓣护理
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[摘 要] 目的 探讨乳腺癌改良根治术后胸壁皮瓣的护理措施，提高护理质量。方法 对 67 例乳腺癌改良根治术病人随机分为两组：观察组 35 例，采用手术创面双管负压引流，适度包扎胸壁皮瓣护理；对照组32例，采用置单管引流 + 局部加压包扎的传统方法。结果 两组患者术后皮瓣Ⅰ期愈合率：观察组 97.1% ，对照组 78.1% ，存在显著差异(P<0.01)。结论 双管负压引流，适度包扎胸壁皮瓣护理，可以明显提高乳腺癌改良根治术后创口的Ⅰ期愈合率。
关键词：乳腺癌改良根治术 皮瓣 护理
中图分类号：R730.26 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)3-0048-02
乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的疾病，近年来发病率逐年升高并趋年轻化，成为导致妇女死亡最常见的恶性肿瘤之一。目前，治疗乳腺癌最为有效的方法是乳腺癌改良根治术 [1] 。但由于手术创面大及皮瓣张力大，术后存在皮下积液、渗漏、皮瓣感染及坏死等问题影响伤口的愈合。我院 2002年6月～2006年2月分别对35例乳腺癌改良根治术后创面采用双管负压引流，适度包扎与同期32例同种手术用传统护理方法即单管重力引流加胸壁胸带加压包扎比较，取得明显效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
2002年6月～2006年2月，我院施行乳腺癌改良根治手术67例，均为女性，随机分成两组，其中观察组35例，年龄27～76岁，平均45岁，对照组32例年龄28～71岁，平均47岁。两组患者年龄分布、手术方式、病理分类、分期均无明显差异。
1.2 方法
观察组：(1)取16号硅胶鼻管125cm两根[2]，2管在内置部分各距2～3cm在不同平面剪4～6个侧孔。(2)引流管的放置：腋下引流管置于腋静脉下方背阔肌前缘，自切口下2cm的腋前线处戳孔引出;胸骨旁引流于胸骨旁第二肋间下行，通过剑突凹陷钝角折转与第一管同孔引出。以7号丝线分别缝扎固定，分别接一次性负压吸引器。(3)手术创口适度包扎。对照组：传统方法，术后腋窝置橡胶引流管一根，局部胸带加压包扎。所有术后病人均给予常规抗生素预防感染支持治疗。
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1.3 结果(见表 1 )
2 护理
2.1 皮瓣观察
正常皮瓣的温度与健侧相同，颜色红润，无皮下积液，皮瓣与胸壁紧贴，说明皮瓣区血液循环良好；皮瓣缺血时，皮瓣苍白，温度低于健侧；皮瓣下积液时，皮瓣颜色暗红，有浮动感；皮瓣坏死时，皮瓣发黑，皮瓣下有脓性分泌物。
2.2 引流管拔管指征
引流量减少在 10ml/d 左右，颜色淡红色或微黄，皮瓣下无积液。
2.3 疗效标准
Ⅰ期愈合：胸壁皮瓣全部存活无缺损、无死腔或胸壁皮瓣大部分存活，经外科换药处理，残留皮瓣爬行愈合。Ⅱ期愈合：胸壁皮瓣坏死，经Ⅱ期植皮伤口愈合。
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3 讨论
乳腺癌改良根治术胸壁皮瓣采用双管负压引流，适度胸壁包扎护理有如下优点 ：
3.1 引流充分，缩短了引流管放置时间
双管负压引流，是一个持续主动吸引的过程，始终保持腋窝及胸壁创面内基本无渗血、渗液积聚，从而使皮瓣紧贴吸附于胸壁，消除了引流盲区使残腔消失，强大的粘合力使细小的淋巴管及血管尽早闭合，所以引流时间短。在护理时我们始终保持负压吸引盒内液体不超过 1/2 ，及时更换确保有效负压，在更换引流管时注意先用止血钳夹闭引流管，然后更换引流盒再打开止血钳，避免负压突然消失，空气进入而引起皮瓣转位。持续负压引流状态和通畅是皮瓣或皮片成活的关键 [3] 。而传统单管橡胶管重力引流缺乏一个自动持续的负压吸引，单纯靠积血积液的重力作用引流，因为卧位因素积液必须达到一定的量才有可能经引流管流向低位的引流袋，而此时皮瓣下或多或少均存在积液，所以引流时间长。我们临床观察比对，观察组较对照组平均置管时间缩短2-3天。
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3.2 降低皮瓣坏死率加速了伤口愈合
与对照组皮瓣坏死率 21.9% 比较，观察组皮瓣坏死率仅为2.86% ，经x 2 检验 P<0.01 ，有显著差异。双管负压引流加适度胸壁包扎有效地防止了皮瓣下积液，使皮瓣得到良好的粘合，加速伤口愈合，有效降低了皮瓣的坏死，观察组中有 2 例于术后第4天发现皮瓣变黑，给予抗感染，伤口换药等处理，1例自行愈合，1例Ⅱ期植皮愈合。对照组由于采用单管引流加胸带加压包扎，一般术后5～6d才松解胸带换药，而此时发现皮瓣异常、皮瓣坏死，采取补救措施难以挽救，往往靠Ⅱ期植皮弥补。
3.3 适度胸壁包扎弥补了加压包扎的缺陷
我们认为传统的加压包扎胸壁有几点不足：其一，由于受力不均匀，往往容易引起胸壁内侧创面及下部创面局部积液。其二，影响胸廓运动，呼吸费力，不利于清除呼吸道内分泌物。其三，过紧的胸壁包扎，早期不宜松解，不利于皮瓣的血运观察，有皮瓣坏死迹象也难以做到早期发现及时处理，因此适度胸壁包扎有利于皮瓣观察和患者呼吸运动，减少了肺部感染及并发症的发生 , 让患者在“轻松”的状态下病情得到恢复 , 有利于患者肢体功能恢复，减少了患者精神及肉体痛苦，为术后化疗及放疗争取了宝贵的时间。
参考文献
[1] 王佳，蒋晓莲. 乳腺癌改良根治术后病人的心理护理 [J]. 护理研究，2007，21(1)：18～19.
[2] 洪丽霞. 乳腺癌改良根治术后双管引流的观察及护理 [J]. 护士进修杂志，2001，16(10)：755～756.
[3] 姜笑晨，朱阿丽，张素兰. 乳腺癌手术期康复护理体会 [J]. 中国疗养医学，2002，11(3)：881., 百拇医药(刘妮妮)