上尿路手术中双J管移位4例分析
[摘 要] 目的 探讨上尿路手术双J管置管后，出现双J管移位的原因及防治措施。方法对4例上尿路手术安置双J管后发生双J管移位的临床资料分析。结果 2例病例通过输尿管镜取出，2例输尿管镜处理失败后行开放手术取出。结论 提醒泌尿外科医生对双J管置管移位并发症的认识，从而很好的防治。
关键词：上尿路手术 双J管 双J管移位
中图分类号：R693 文献标识码B 文章编号：1005-0019(2008)3-0071-02
双J管广泛应用于泌尿外科手术中，我院于1998～2007年上尿路手术中共安置双J管163例，其中发生双J管移位4例。分析报告如下
1 临床资料
例1 男，68岁。因右肾鹿角型结石，行肾实质切开取石术，术中置双J管一根，放置顺利，术后肾周引流管漏尿较多，持续8天，但无发热。术后6周在膀胱镜下拔管时膀胱内未发现双J管。输尿管镜取管失败后，行手术取管，术中发现输尿管末端狭窄，行输尿管膀胱再植术，术后痊愈出院。
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例2 男，57岁。 因右侧输尿管中段结石，行右侧输尿管切开取石术，术中置双J管一根，置管顺利。术后3周，在膀胱镜下取管时膀胱内未发现双J管，行静脉肾盂造影检查，提示双J管上移，肾功能良好，在输尿管镜下取出双J管。
例3 女 ，28岁。因左侧肾盂输尿管连接处狭窄，行离断式肾盂输尿管成形术，术中置双J管1根，放置顺利。术后两周拔管时，发现膀胱内无双J管，行腹平片及静脉肾盂造影检查，肾积水减轻，肾功能良好，在输尿管镜下顺利取出。
例4 男 ，24岁。 因左侧输尿管中段息肉，行输尿管部分切除、输尿管端端吻合术，术中放置8F双J管于下端时受阻，改用输尿管导管可插入膀胱，后改用5F双J管重新植入，因术前已插入尿管，挤压膀胱时未见尿液返流。术后3周在膀胱镜下取管时，在膀胱内未发现双J管，因输尿管口狭窄，输尿管镜取管未能成功，手术切开输尿管下端时，发现输尿管壁内段仍有4×3mm大小的息肉，切除壁内段输尿管、行原位输尿管膀胱再植术。
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2 讨论
双J管已广泛的应用在上尿路手术或ESWL中，具有内支架和内引流的双重作用，有效地解除上尿路梗阻，保护了患肾功能，使术后切口漏尿，感染明显减少，减少了并发症的发生，具有易护理，恢复快，住院时间短的特点。但随着多年的应用，其并发症逐渐显露，常见的并发症为尿液返流、双J管移位，异位及滞留极为少见。双J管移位，以上移多见，本组4例均为上移，位置大多位于膀胱壁内段和输尿管下段。
2.1 双J管移位的原因
(1)双J管的质量不良，双J管置在患者体内由于体温的物理作用和尿液的化学作用，使双J管容易失去弹性、或原有的弹性不足导致双J管移位；(2)双J管的长度不够，置管过程中不能保证远端在膀胱内充分盘曲，随输尿管蠕动而上移[1]；(3)在输尿管手术操作过程中可将已插入膀胱的一端牵拉缩回在输尿管下段；(4)由于缺乏经验、操作不当或输尿管本身狭窄而未置入膀胱；(5)经膀胱置管时置入位置过高，末端未在膀胱内有效卷曲，由于输尿管的蠕动，可能导致向上移动。
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2.2 双J管移位的预防措施
(1)购买质量有保证的产品，即弹性及组织相容性好；(2)根据输尿管的长度，选择合适的双J管，选择双J管长度可以通过下述方法，预计输尿管的长度为0.125×身高+0.5cm[1]，根据腹平片和IVP直接测量输尿管长度；(3)术前明确输尿管中下段是否有梗阻，特别是阴性结石，争取在一次手术中解决；(4)我们体会，当双J管通过膀胱壁内段时有落空感，即进入膀胱，继续下插5cm以上，置管后应通过挤压膀胱或向膀胱内灌注美蓝、尿液由双J管侧孔流出。固定好位置，然而再置入肾盂端，避免由于置入肾盂端时牵拉双J管使双J管上移，无论开放手术或膀胱镜置管，双J管在膀胱内都不能过短，至少5cm以上，即卷曲部分充分在膀胱内，应留有1～2cm余地。(5)双J管远端带尾线有利于经膀胱取出[3]；(6)术中对双J管置管有疑问时，立即透视或摄片以定位。必要时重放或调整双J管的大小，调整不成功时，最好在手术台上行输尿管造影，了解输尿管病变，根据病变决定手术方案；(7)放置过程中可能由于输尿管切口处有出血、息肉，常使输尿管管腔暴露不清，但应避免插入浆肌层，防止双J管异位严重并发症的发生。
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2.3 双J管移位处理
应用双J管内引流的患者，如术后出现不明原因的发热，漏尿，腰部胀痛等，应行腹平片等检查以排除双J管移位或异位的可能，当确诊双J管移位后，做必要的辅助检查，明确是否合并输尿管下段狭窄或结石，如有下段梗阻应解除病因，本组2例行二次手术治疗。如无输尿管下段梗阻情况，一般在输尿管直视下取出，既可避免二次手术给患者带来的痛苦，也可避免引发医患纠纷，当然对输尿管镜取出失败时，根据患者的情况，可考虑使用经皮肾镜取管或开放手术取管[2]。
参考文献
[1] Gill GW The post—natal development of muscule and connective tissue of the normal ureter,a quantitative [J].Br J Urol,1974,46：81.
[2] 詹河涓,郑彬,陈晓峰，等.医源性双J管移位12例[J].现代泌尿外科杂志,2002,3：186.
[3] 郭振家,赵彦执,林桂亭,等.带尾线双J管的临床应用(附113例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(10)：629., http://www.100md.com(贾德平 王耀平 张 琼)
关键词：上尿路手术 双J管 双J管移位
中图分类号：R693 文献标识码B 文章编号：1005-0019(2008)3-0071-02
双J管广泛应用于泌尿外科手术中，我院于1998～2007年上尿路手术中共安置双J管163例，其中发生双J管移位4例。分析报告如下
1 临床资料
例1 男，68岁。因右肾鹿角型结石，行肾实质切开取石术，术中置双J管一根，放置顺利，术后肾周引流管漏尿较多，持续8天，但无发热。术后6周在膀胱镜下拔管时膀胱内未发现双J管。输尿管镜取管失败后，行手术取管，术中发现输尿管末端狭窄，行输尿管膀胱再植术，术后痊愈出院。
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例2 男，57岁。 因右侧输尿管中段结石，行右侧输尿管切开取石术，术中置双J管一根，置管顺利。术后3周，在膀胱镜下取管时膀胱内未发现双J管，行静脉肾盂造影检查，提示双J管上移，肾功能良好，在输尿管镜下取出双J管。
例3 女 ，28岁。因左侧肾盂输尿管连接处狭窄，行离断式肾盂输尿管成形术，术中置双J管1根，放置顺利。术后两周拔管时，发现膀胱内无双J管，行腹平片及静脉肾盂造影检查，肾积水减轻，肾功能良好，在输尿管镜下顺利取出。
例4 男 ，24岁。 因左侧输尿管中段息肉，行输尿管部分切除、输尿管端端吻合术，术中放置8F双J管于下端时受阻，改用输尿管导管可插入膀胱，后改用5F双J管重新植入，因术前已插入尿管，挤压膀胱时未见尿液返流。术后3周在膀胱镜下取管时，在膀胱内未发现双J管，因输尿管口狭窄，输尿管镜取管未能成功，手术切开输尿管下端时，发现输尿管壁内段仍有4×3mm大小的息肉，切除壁内段输尿管、行原位输尿管膀胱再植术。
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2 讨论
双J管已广泛的应用在上尿路手术或ESWL中，具有内支架和内引流的双重作用，有效地解除上尿路梗阻，保护了患肾功能，使术后切口漏尿，感染明显减少，减少了并发症的发生，具有易护理，恢复快，住院时间短的特点。但随着多年的应用，其并发症逐渐显露，常见的并发症为尿液返流、双J管移位，异位及滞留极为少见。双J管移位，以上移多见，本组4例均为上移，位置大多位于膀胱壁内段和输尿管下段。
2.1 双J管移位的原因
(1)双J管的质量不良，双J管置在患者体内由于体温的物理作用和尿液的化学作用，使双J管容易失去弹性、或原有的弹性不足导致双J管移位；(2)双J管的长度不够，置管过程中不能保证远端在膀胱内充分盘曲，随输尿管蠕动而上移[1]；(3)在输尿管手术操作过程中可将已插入膀胱的一端牵拉缩回在输尿管下段；(4)由于缺乏经验、操作不当或输尿管本身狭窄而未置入膀胱；(5)经膀胱置管时置入位置过高，末端未在膀胱内有效卷曲，由于输尿管的蠕动，可能导致向上移动。
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2.2 双J管移位的预防措施
(1)购买质量有保证的产品，即弹性及组织相容性好；(2)根据输尿管的长度，选择合适的双J管，选择双J管长度可以通过下述方法，预计输尿管的长度为0.125×身高+0.5cm[1]，根据腹平片和IVP直接测量输尿管长度；(3)术前明确输尿管中下段是否有梗阻，特别是阴性结石，争取在一次手术中解决；(4)我们体会，当双J管通过膀胱壁内段时有落空感，即进入膀胱，继续下插5cm以上，置管后应通过挤压膀胱或向膀胱内灌注美蓝、尿液由双J管侧孔流出。固定好位置，然而再置入肾盂端，避免由于置入肾盂端时牵拉双J管使双J管上移，无论开放手术或膀胱镜置管，双J管在膀胱内都不能过短，至少5cm以上，即卷曲部分充分在膀胱内，应留有1～2cm余地。(5)双J管远端带尾线有利于经膀胱取出[3]；(6)术中对双J管置管有疑问时，立即透视或摄片以定位。必要时重放或调整双J管的大小，调整不成功时，最好在手术台上行输尿管造影，了解输尿管病变，根据病变决定手术方案；(7)放置过程中可能由于输尿管切口处有出血、息肉，常使输尿管管腔暴露不清，但应避免插入浆肌层，防止双J管异位严重并发症的发生。
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2.3 双J管移位处理
应用双J管内引流的患者，如术后出现不明原因的发热，漏尿，腰部胀痛等，应行腹平片等检查以排除双J管移位或异位的可能，当确诊双J管移位后，做必要的辅助检查，明确是否合并输尿管下段狭窄或结石，如有下段梗阻应解除病因，本组2例行二次手术治疗。如无输尿管下段梗阻情况，一般在输尿管直视下取出，既可避免二次手术给患者带来的痛苦，也可避免引发医患纠纷，当然对输尿管镜取出失败时，根据患者的情况，可考虑使用经皮肾镜取管或开放手术取管[2]。
参考文献
[1] Gill GW The post—natal development of muscule and connective tissue of the normal ureter,a quantitative [J].Br J Urol,1974,46：81.
[2] 詹河涓,郑彬,陈晓峰，等.医源性双J管移位12例[J].现代泌尿外科杂志,2002,3：186.
[3] 郭振家,赵彦执,林桂亭,等.带尾线双J管的临床应用(附113例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(10)：629., http://www.100md.com(贾德平 王耀平 张 琼)