应用机械通气治疗重症支气管哮喘的临床体会
关键词：支气管哮喘 重症 机械通气
中图分类号：R562.25 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)3-0115-02
1 资料与方法
1.1 临床资料
16例均为2005年5月至2007年5月因重症哮喘住院患者，其中男11例，女5例；年龄32～69岁，平均45.3±13.6岁，病程6～30年，平均166年。表现端坐呼吸伴冷汗；说话单字不能连贯；焦虑和烦躁不安；双肺布满哮鸣音或哮鸣音突然减弱消失；呼吸频率≥30次/分，出现胸腹矛盾运动；脉率>120次/分；PaO2<60mmHg或伴有PaCO2>45mmHg；SaO2<90%。均无严重心脏疾病及肺大泡等机械通气禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 监护及药物治疗24h心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护，动态检测动脉血气分析。鼻导管给氧，氧流量4～7L/min，吸入β2-受体激动剂、糖皮质激素，氨茶碱、氢化考的松琥珀酸钠或甲基泼尼松龙静滴，合并细菌感染时给予抗生素治疗，血气分析示明显酸中毒予碳酸氢钠。
1.2.2 机械通气治疗 16例患者经过以上治疗后，仍有呼吸困难，肺部体征无明显改善。其中11例患者神志清楚、血压稳定、气道通畅、有自主呼吸，应用经口鼻面罩无创性正压通气(NPPV)，5例意识丧失立、自主呼吸频率<14次/min、血压不稳定即行紧急经口气管插管，上机模式为同步间歇指令通气SIMV+PSV+PEEP，潮气量(VT)6～10mk/kg，呼吸频率12～14次/分，吸入氧浓度(FiO2)40%～60%，吸呼比为I：E为1：1.5～2，PSV12～20cmH2O。若伴有严重的低氧血症不能缓解或呼吸窘迫、呼吸肌疲劳时适当加用呼气末正压(PEEP)从2～3cmH2O开始逐渐增加，但不超过8～10cmH2O。若存在明显人机对抗可选用安定或异丙酚等镇静剂静推或微泵维持。上机前和上机后2h，6h，24h检查PH、PaO2，PaCO2，SaO2，逐渐提高潮气量，降低吸氧浓度至血气正常，并作撤除呼吸机准备。
1.2.3 脱机 神志清晰，无呼吸困难，自主呼吸稳定，肺部哮鸣音消失，血压稳定，气道峰压力<40cmH2O，PSV<8cmH2O，血气分析明显改善时予脱机。
1.3 统计学方法
参数以χ±s表示，进行t检验统计处理。
2 结果
16例患者中5例气管插管机械通气48h内撤机4例，1例72h撤机，均顺利拔管，无并发症发生；10例NPPV治疗者均成功脱机，症状缓解出院。机械通气时间最短29h，最长183h。见表1。表1 机械通气对急性重症支气管哮喘的影响
3 讨论
危重支气管哮喘是呼吸系统常见急症之一，如不能短时间内控制病情进展，病死率极高[1]。我科近年来经机械通气成功收治16例危重哮喘患者，体会如下。重症哮喘药物治疗效果多不理想，及时使用机械通气非常重要，但不一定一开始就采用气管插管，部分无紧急气管插管指征患者可应用NPPV，避免有创性通气可能带来的不良后果。应用NPPV治疗成功的关键在于根据患者反应，调整呼吸机通气频率及呼吸比，使两者同步，本文中的11例应用NPPV治疗的患者，避免了气管插管。如两者呼吸节律不协调，可增加患者的呼吸作功，加重呼吸机疲劳，导致病情恶化。但应用NPPV24h后病情无改善，或24h内病情恶化者，应及早改为气管插管，建立人工气道，避免耽误治疗时机[2]。本组治疗中无病情恶化现象发生。虽然气管插管本身可造成气道损伤，增加下呼吸道感染的机会，患者不能进食及交流，易出现烦躁。但对药物或NPPV治疗效果不佳的患者，气管插管，人工机械通气是有效的方法[3]。在建立人工气道后，机械通气初期，患者常有自主呼吸增强、躁动、气道高反应性、呼吸道易于激惹和易于出现人-机对抗，及时和足量的镇静剂是防止出现人-机对抗的关键，以减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性。5例患者在开始插管上机时全部使用镇静剂(安定静注)根据病情适量选用异丙酚，全部患者待气道痉挛基本缓解后停用镇静剂。重症哮喘时，机械通气的目的是为支气管扩张剂及吸入皮质激素发挥作用赢得时间。故机械通气后宜早撤机：有创通气后，可采用无创通气治疗，患者的呼吸循环功能稳定，能够平稳的接受由有创通气向无创通气的转换。本组16例患者从入院到出院一直给予规范的抗哮喘治疗，保证了通气治疗的治疗效果。综上，机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法，对不同的患者选择性使用NPPV或气管插管机械通气，掌握上机撤机的时机，常规应用支气管扩张剂及合理使用镇静剂是成功治疗重症哮喘的关键。
参考文献
[1] 龙威，邓星奇，赵燕萍.危重支气管哮喘的机械通气治疗探讨[J].实用医学杂志.2004，20(7)：782～783.
[2] 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002，5(3)679～680.
[3] 邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合症现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001，4(5)270～271., 百拇医药(尹桂芹)
中图分类号：R562.25 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)3-0115-02
1 资料与方法
1.1 临床资料
16例均为2005年5月至2007年5月因重症哮喘住院患者，其中男11例，女5例；年龄32～69岁，平均45.3±13.6岁，病程6～30年，平均166年。表现端坐呼吸伴冷汗；说话单字不能连贯；焦虑和烦躁不安；双肺布满哮鸣音或哮鸣音突然减弱消失；呼吸频率≥30次/分，出现胸腹矛盾运动；脉率>120次/分；PaO2<60mmHg或伴有PaCO2>45mmHg；SaO2<90%。均无严重心脏疾病及肺大泡等机械通气禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 监护及药物治疗24h心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护，动态检测动脉血气分析。鼻导管给氧，氧流量4～7L/min，吸入β2-受体激动剂、糖皮质激素，氨茶碱、氢化考的松琥珀酸钠或甲基泼尼松龙静滴，合并细菌感染时给予抗生素治疗，血气分析示明显酸中毒予碳酸氢钠。
1.2.2 机械通气治疗 16例患者经过以上治疗后，仍有呼吸困难，肺部体征无明显改善。其中11例患者神志清楚、血压稳定、气道通畅、有自主呼吸，应用经口鼻面罩无创性正压通气(NPPV)，5例意识丧失立、自主呼吸频率<14次/min、血压不稳定即行紧急经口气管插管，上机模式为同步间歇指令通气SIMV+PSV+PEEP，潮气量(VT)6～10mk/kg，呼吸频率12～14次/分，吸入氧浓度(FiO2)40%～60%，吸呼比为I：E为1：1.5～2，PSV12～20cmH2O。若伴有严重的低氧血症不能缓解或呼吸窘迫、呼吸肌疲劳时适当加用呼气末正压(PEEP)从2～3cmH2O开始逐渐增加，但不超过8～10cmH2O。若存在明显人机对抗可选用安定或异丙酚等镇静剂静推或微泵维持。上机前和上机后2h，6h，24h检查PH、PaO2，PaCO2，SaO2，逐渐提高潮气量，降低吸氧浓度至血气正常，并作撤除呼吸机准备。
1.2.3 脱机 神志清晰，无呼吸困难，自主呼吸稳定，肺部哮鸣音消失，血压稳定，气道峰压力<40cmH2O，PSV<8cmH2O，血气分析明显改善时予脱机。
1.3 统计学方法
参数以χ±s表示，进行t检验统计处理。
2 结果
16例患者中5例气管插管机械通气48h内撤机4例，1例72h撤机，均顺利拔管，无并发症发生；10例NPPV治疗者均成功脱机，症状缓解出院。机械通气时间最短29h，最长183h。见表1。表1 机械通气对急性重症支气管哮喘的影响
3 讨论
危重支气管哮喘是呼吸系统常见急症之一，如不能短时间内控制病情进展，病死率极高[1]。我科近年来经机械通气成功收治16例危重哮喘患者，体会如下。重症哮喘药物治疗效果多不理想，及时使用机械通气非常重要，但不一定一开始就采用气管插管，部分无紧急气管插管指征患者可应用NPPV，避免有创性通气可能带来的不良后果。应用NPPV治疗成功的关键在于根据患者反应，调整呼吸机通气频率及呼吸比，使两者同步，本文中的11例应用NPPV治疗的患者，避免了气管插管。如两者呼吸节律不协调，可增加患者的呼吸作功，加重呼吸机疲劳，导致病情恶化。但应用NPPV24h后病情无改善，或24h内病情恶化者，应及早改为气管插管，建立人工气道，避免耽误治疗时机[2]。本组治疗中无病情恶化现象发生。虽然气管插管本身可造成气道损伤，增加下呼吸道感染的机会，患者不能进食及交流，易出现烦躁。但对药物或NPPV治疗效果不佳的患者，气管插管，人工机械通气是有效的方法[3]。在建立人工气道后，机械通气初期，患者常有自主呼吸增强、躁动、气道高反应性、呼吸道易于激惹和易于出现人-机对抗，及时和足量的镇静剂是防止出现人-机对抗的关键，以减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性。5例患者在开始插管上机时全部使用镇静剂(安定静注)根据病情适量选用异丙酚，全部患者待气道痉挛基本缓解后停用镇静剂。重症哮喘时，机械通气的目的是为支气管扩张剂及吸入皮质激素发挥作用赢得时间。故机械通气后宜早撤机：有创通气后，可采用无创通气治疗，患者的呼吸循环功能稳定，能够平稳的接受由有创通气向无创通气的转换。本组16例患者从入院到出院一直给予规范的抗哮喘治疗，保证了通气治疗的治疗效果。综上，机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法，对不同的患者选择性使用NPPV或气管插管机械通气，掌握上机撤机的时机，常规应用支气管扩张剂及合理使用镇静剂是成功治疗重症哮喘的关键。
参考文献
[1] 龙威，邓星奇，赵燕萍.危重支气管哮喘的机械通气治疗探讨[J].实用医学杂志.2004，20(7)：782～783.
[2] 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002，5(3)679～680.
[3] 邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合症现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001，4(5)270～271., 百拇医药(尹桂芹)