AF钉治疗胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤38例分析
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[摘 要]目的 探讨胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤AF钉治疗效果。方法 早期(伤后24小时之内)采用AF钉经椎弓根内固定。术中复位，术中行后外侧大量植骨。治疗结果 后凸畸形角由术前31.6º矫正到术后5.2º，矢状面水平位移由术前32.6º纠正到术后10%-12%，，压缩椎体高度由术前的48.6%恢复到术后94.2%，不完全瘫痪术后神经功能有Frankel一级以上改善的为91.6%。临床疗效表明AF钉是胸腰段脊柱损伤可选择的良好内固定之一。
关键词：胸腰段骨折 经椎弓根内固定 融合 复位
中图分类号：R683 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)4-0059-03
胸腰段是脊柱损伤的好发部位，常伴有不同程度脊髓功能障碍，严重影响患者的劳动能力与生存质量，近十余年来，国内外学者对脊柱骨折伴脊髓损伤趋向于尽早进行开放复位内固定治疗，以前采用哈灵顿(Havrmgton)棒治疗脊柱骨折，优点是恢复脊柱轴向压缩效果好，但在控制侧方移动和旋转活动不理想，而且创伤大、固定节段多。Luque内固定能有效地控制脊柱旋转和水平位移，但矫正脊柱轴向复位又不尽满意，创伤大。经椎弓根AF钉内固定是脊柱外科发展的一新里程碑，是脊柱三维空间矫形与固定的一种理想的方法。我院从2003年1月～2007年6月使用AF钉治疗胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤38例患者，现报导如下。
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临床资料
本组38例系我院2003～2007年6月使用AF钉治疗的胸腰段脊柱骨折患者，男33例，女5例，年龄32～62岁，平均44岁。致伤因素：高处坠下致伤24例，车祸14例，骨折类型：暴裂骨折2例，骨折脱位6例，屈曲压缩性骨折15例，屈曲旋转型骨折2例和屈曲拉伸型骨折3例。骨折部位T9 1例、T10 2例、T11 5例、T12 13例、L1 15例、L2 2例，38例术前伴有脊髓神经损害26例(68.4%)，其中完全性瘫痪15例，不完全瘫痪11例、无神经损伤12例。手术时间为伤后当天至16天，平均为7天，全部行短节段自体髂骨植骨融合。手术最短时间为60分钟，最长3小时，平均1小时30分钟，平均出血量为400ml，术后一周鼓励患者在床上坐起活动。不完全瘫痪及无脊髓神经损伤者拆线后，支具固定3～4个月，术后6周允许患者带支具活动。
1 手术方法
本组38例患者均采用切开复位AF系统进行内固定治疗。患者术前X线下定位伤椎及上、下椎体椎弓根，用龙胆紫做好标记。术中患者取俯卧位，胸部及双髋部垫软垫，腹部悬空。均采用静脉吸入复合麻醉。常规消毒铺巾，以骨折椎为中心做正中切口，长约12～15cm，显露骨折椎及上、下各一个脊椎节段的椎板及关节突。用Weinstein[1～4]定位法，腰椎取横突的水平中线与所在连接的上关节突外侧缘垂线的交点为进针点。胸椎取小关节下缘与小关节中线交点外侧3mm为进针点。进针方向：腰椎横向角取5º～10º，胸椎横向角10º，进钉平行于上、下终板。确定进针点及进针方向后，手锥钻孔、拧孔，并用探子探察四壁是均为骨质，之后植入椎弓根钉，深度为椎体的60%～80%，一般胸椎AF直径6.5mm。椎弓根钉植入后，安装连接杆，适度撑开复位，拧紧自锁螺钉帽，本组有14例未行直接椎管减压，其余做有限的椎板切除减压，碎骨块取出，常规后外侧植骨于关节突关节外侧，负压引流术后48小时左右拔管，术后平均卧床8天后，带支具下地活动，均半年后撤除支具。
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2 治疗结果
随访采用门诊复查、电话及信访形式。时间6～48个月，平均24个月。
2.1 神经功能评定如表1所示，按Frankel标准，术前A级5例、B级10例、C级6例、D级5例、E级12例。术后A级5例中有神经功能1级以上改善者2例，而感觉障碍平面有1个以上节段下降的为3例，不完全截瘫患者均有1级以上功能改善，其中D级均恢复到E级。神经功能恢复与手术没有多大的关系，主要取决当时受伤的程度，骨折的复位及脊柱结构的恢复，为神经功能恢复提供条件，因为神经细胞的损伤一般是不可逆的，本组神经功能恢复与当时受伤的程度有很大的关系，Frankel A级5例，只有一例恢复到C级，C级6例恢复到E级5例，D级5例恢复到E级5例。这种恢复可能是当时脊髓休克的原因，与手术没有关系，因为所有恢复都是在伤后2～3天内，以后没有多大的变化，但术后的康复锻炼有很大的意义。全组术后无一例神经功能加重。
2.2 骨折复位术后立即复照X线显示，畸形角术后较术前平均改进23.2，矢状面水平位移平均改进33.2%，压缩椎体高度则平均恢复44.5%。半年至一年复查，X线显示复位椎体高度无明显改变。
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2.3 术后6个月以后，来我院复查，通过病人自诉腰痛症状的消失及腰部无压痛，活动可，腰椎正侧位片显示，复位椎体高度无明显改变，植骨区有骨痂形成，同时AF钉无松动。判定植骨融合率75%。(因我院所做的AF钉均为不锈钢材料，术后不能做三维CT检查)。
2.4 并发症：共有并发症3例，其中1例为术后3个月发现T11一例椎弓根螺钉松动，引起背痛，后打石膏背心，2个月后来院复查，症状消失，植骨融合；第2例为T12椎弓根螺钉穿入T12、T11间盘中，没有神经症状，8个月后植骨融合，取出；第3例发现术后6个月螺钉刺破皮肤，外露，后到我院取出。全组病人无1例手术死亡，无1例手术损伤神经根。
3 讨论
胸腰段骨折是脊柱外科中最常见的骨折，在有手术适应症的前提下，需早期处理。理想的治疗应是彻底减压，恢复足够的神经通道，重建脊柱的稳定性，从而促进脊髓神经功能恢复 [5] 。以前我们曾采用棘突钢板、哈氏棒及DICK钉进行手术治疗，棘突钢板固定不可靠，不能保证胸腰段骨性结构的有效稳定。哈氏棒手术切口长，创伤大，只是二维空间矫行与固定作用，而且容易脱钩。DICK钉操作复杂，也不可取。
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3.1 AF钉是经弓椎根内固定装置的一种具有自锁角度螺孔，正反螺纹套筒，螺钉粗大且呈锥型，钉杆角固定，角度螺钉的坚固性和准确性，易安装，不易松动，复位撑开简单及时，能有效恢复生理曲度，利用后纵韧带张力使椎体骨块前移，达到椎管间接减压，能同时对脊柱前、中、后柱结构进行复位和内固定[6]。它具有三维空间矫形与固定作用，它固定在伤椎上、下各一个椎体，短节段，固定牢固、可靠，操作简单、安全、手术时间短，是基层医院能开展的理想手术方法。
3.2 手术时间。骨折脱位的复位效果与诸多因素有关，首先是与手术时间有关，多数学者主张尽早手术提高复位效果，应尽量争取在伤后8小时内手术，最迟不超过2周。我们主张尽早手术的观点，但是否急诊手术还需根据患者病情及所在医院条件来决定。
3.3 椎管减压是脊髓神经损伤功能恢复的基础。本组病例大部分行椎板有限切除，椎管探查减压，但有14例未行椎管直接减压，骨折脱位的复位及突出椎管骨块的复位，均能使椎管获得一定间接减压作用，但是直接减压和间接减压在神经功能恢复上没有多大区别。这种研究阮狄克、Cratcher、Certzbein均做了大量统计学研究分析。
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3.4 脊柱骨折稳定性及植骨融合。按照脊柱的三柱学说，脊柱分为前柱、中柱、后柱。脊柱骨折稳定性取决于三个因素，1、椎体是否完整，2、后柱结构是否受损，3、脊柱排列是否改变。AF钉能够恢复椎体的高度，术中一般没有破坏脊上韧带，脊间韧带及椎板，脊突等后柱结构。AF钉固定后，改变后凸畸形角、矢状面水平移位以及椎体高度，可以说AF钉内固定解决了脊柱骨折稳定性。关与植骨融合问题以前一直存在争议，现在已达成共识，任何坚固的内固定材料，它都存在抗疲劳问题。虽然AF钉后路手术的骨小梁支持系统未被破坏，术后椎体的高度可以恢复到近似解剖形态，但骨小梁的支持不能恢复形成一个没有完整结构的蛋壳椎、空心椎，导致在术后伤椎高度的丢失和塌陷。只有植骨融合和伤椎体的重建后，才能达到永久的内固定。目前植骨融合分为后外侧植骨融合和椎间植骨融合。后外侧植骨融合包括小关节的外侧缘和横突的基底部、椎板。操作相对简单，但融合率相对低，没有椎间植骨融合率高，但椎间植骨操作复杂，技术要求高，后外侧植骨融合后期容易引起椎体高度丢失，但本组38例通过一年的随访，椎体高度没有明显丢失。至于后外侧融合可能引起螺钉断裂、松动，本组没有发现。本组均采用后外侧植骨融合，取自体髂骨，融合范围是伤椎上、下各一个椎体，植骨量必须量多，才易融合，而内固定可以稳定植骨融合。
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3.5 任何内固定系统均有一定的并发症。本组病例38例，而出现3例并发症，我认为减少并发症的关键在于掌握内固定的适应症和提高椎弓螺钉的安装技术。
3.6 理想的内固定系统应具有：①骨折复位和神经功能恢复的有效性；②固定的稳定性；③节段短；④创伤小，操作容易，并发症少；⑤价格适中。故AF钉是胸腰段脊柱损伤可选择的良好内固定系统之一。
参考文献
[1] 徐宝山，唐天驷，杨惠林.经后路短节段椎弓内固定治疗胸腰椎暴裂型骨折的远期治疗[J]，中华骨科杂志2002，(22).11，641～674.
[2] Weinstein.TW.spartt KF，Spengler D.etal.Spinal Pedicle fixation. Reliability and Validlty of roentgenogram-based. Assessment and surgical factors on Successful. Screw placement [J].Spine，1988，13(9)；1012～1018.
[3] 邹得威，海涌，马松华.AF三维椎弓根系统的研制及临床应用[J].中华外科杂志，1995，33(4)；219.
[4] 饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2000：356～375.
[5] 张德荣，杨淮海.胸腰段椎体暴裂骨折伴脊髓损伤的治疗[J].中国临床医学，2002，9(6)；723～724.
[6] 沈宁江，林明侠，等.RF、AF系统内固定治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2002，5(3)：180～182., http://www.100md.com(丛小毛 满益文 仁 佩)