胃管误入气管之事时有发生，但长时间未被发现却少见。我院曾遇见一例，现报道如下。

    1 临床资料

    患者，男，70岁，65Kg。因“弥漫性腹膜炎”入院，拟在气管插管复合静脉麻醉下行“剖腹探查术”。术前检查：WBC 17.8×109/L、NE 80%、LP 8.1%，Hb 141g/L，GLU 9.28mmol/L、CR 459umol/L、BUN 8.05mmol/L。电解质正常，ECG示异位心律、快速型心房纤颤、心率160次/min。病房护士安胃管后送入手术室 ......