经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石
[摘 要] 目的 探讨经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果。方法 对广东省新兴县人民医院泌尿外科2008年6月-2010年1月66例肾结石患者采用经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石治疗。结果 66例患者，共75侧，均一期建立经皮肾通道成功，一期手术结石排净率为83.33%(40侧/48侧)，二期手术后结石排净率89.33%(67侧/75侧)。术中无气胸、腹腔脏器损伤、大出血发生，无一例改行开放手术。结论 经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石安全、有效，具有微创、取石率高、恢复快、并发症少、可重复操作等优点，特别对于肾功能不全、开放取石术后残留、复发结石和并发梗阻者疗效明显。
关键词：肾结石 经皮肾微造瘘 钬激光
中图分类号：R692.4文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)11-0057-02
肾结石是泌尿系统中最常见的疾病之一，也是泌尿外科疾病中较复杂较难以处理的疾病之一。随着各种腔内技术的发展和成熟，其治疗选择也日趋广泛，传统开放手术逐渐被非开放手术碎石技术取代，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术也已被广大泌尿外科医生的广泛接受，我院2008年6月-2010年1月采用经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术(minimally invasive percutancous lithotripsy，MPCNL)治疗肾脏和输尿管上段结石66例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
本组66例，共75侧，男37例，女29例。年龄19-71岁，平均42.7±4.3岁。多发结石38例(占57.58%)，鹿角形结石18例(占27.27%)，单发但直径超过2cm结石10例(占15.15%)。结石直径1.4-6.5cm，合并肾积水42例，合并肾功能不全10例，合并泌尿系感染30例，合并高血压27例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并慢性支气管炎13例。
全部病例术前均经超声、腹部平片(KUB)加静脉肾盂造影(IVU)、双肾CT确诊，其中16例患者输尿管显影不清晰行患侧逆行尿路造影检查；行血常规、尿常规、出凝血时间、生化、全胸片以及心电图检查，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术前2-3天常规静脉应用抗菌药物，手术前备血。
1.2 方法：
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1.2.1 器械：采用奥林巴斯F8/9.8输尿管硬镜，瑞达钬激光治疗机，400 μm直径光纤，奥林巴斯摄像监视系统，国产液压灌注泵，AlokaSSD-1400超声机(配专用穿刺定位架)，COOK公司18G肾穿刺针，10-18F经皮肾穿刺筋膜扩张器，8-18F塑料扩张器，16及18Fpeel-away工作鞘。
1.2.2 手术方法：54例患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行，12例患者在全麻下进行。先取截石位，经膀胱镜在患侧逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂并留置导尿管，然后患者改俯卧位，肾区稍垫高，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定，常规消毒铺巾。根据术前KUB、IVU检查以及术中肾脏B超来确定穿刺点的位置、进针方向和深度。一般选择患侧11肋或12肋下缘与腋后线到肩胛线之间区域作穿刺点。穿刺前经输尿管导管注入肾盂约200ml生理盐水，用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统，取出针芯，见有尿液或盐水流出即证实穿刺成功。将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16(或F18号)筋膜扩张器扩张通道，留置Peel-awayK鞘，建立经皮肾输尿管镜钬激光碎石通道。将输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下使手术野保持清晰并找到输尿管开口。激光碎石采用双脉冲钬激光机，碎石能量为0.8-1.2J，脉冲数为10-15Hz，结石碎为最大0.3-0.4cm碎石。3例并发UPJ狭窄的患者予以行狭窄环钬激光切开。碎石完成后，经输尿管镜检查及超声检查无明显残余结石后，术后常规留置F5.0双J输尿管支架管和F14微创肾造瘘管。术后3d复查KUB，残石直径大于1.5cm行二期手术，0.5-1.5cm 结石行体外冲击波碎石，小于0.5cm予水化疗法、药物排石治疗，术后5-7d拔除肾造瘘管，1-2个月拔除双J管。
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2 结果
66例患者一期建立经皮肾通道成功，双侧结石患者分次手术，无改行开放手术。45侧行一期手术，6侧因建立通道时出血较多，15侧因术后残留结石过大、过多行二期MPCNL，两次手术间隔7d。手术时间(87.23±29.9)min，住院天数7-13d，平均10d。全部采用单通道手术。术后复查，一期手术结石排净率为83.33%(40侧/48侧)，二期手术后结石排净率89.33%(67侧/75侧)，对于结石小于1.5cm且未取净患者行体外冲击波碎石或药物、体位排石等治疗。术中无气胸、脏器损伤、大出血发生，无一例需要输血，术后无一例出现高热。3例UPJ狭窄切开患者随访1年无再次狭窄。59例(89.39%)患者完成2-16个月随访，无继发出血，无结石复发。
3 讨论
肾结石根据结石所在部位可分为肾盂结石、肾盏结石、多发性肾结石和鹿角型肾结石；根据结石的部位和大小又可分为为单纯性肾结石、多发性肾结石。无论何种肾结石，均是临床常见病，给患者带来巨大痛苦和经济、心理负担。不同的结石对各种治疗的适应症和治疗效果不同，其治疗方法也经历着不断的发展变化。与80年代以前主要以开放手术治疗、药物溶石治疗为主和80年代初期体外冲击波碎石(EswL)技术的手段相比较，各种腔内技术以其痛苦小、经济、安全、疗效确切而得到广泛运用，“传统开放手术逐渐被这些新技术所取代[1]”
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近年发展的微创经皮肾输尿管镜碎石技术(MPCNL)，“其效果均在临床上得到验证[2-3]”，“是一理想的治疗选择[1]”。采用经皮肾镜碎石术可使患者免除开放手术的痛苦，而“与传统肾镜相比，微造瘘经皮输尿管镜因为管径小(由28-30F改为14-16F)，对患者创伤小，出血少，可一期完成碎石取石术，安全性大大增加[4]”，“尤其对于结石合并肾积水、感染、肾功能不全、体质差不能耐受开放手术的病人，经皮肾穿刺钬激光碎石术有其独特的疗效”，“通过微创经皮肾镜技术，应用钬激光治疗，不仅可解决结石，还可对肾盂输尿管连接部狭窄处予以内切开治疗”，“但是由于输尿管镜视野的局限和角度的关系，下盏结石和部分中盏结石往往不能完全击碎，残留结石可通过二次钬激光碎石或结合ESWL获得治愈[1]”。
本研究结果说明，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石技术具有以下特点：①创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少，治疗成功率高，碎石效果确切；②可重复多次碎石治疗；③可结合ESWL碎石等治疗；④疗程短。确为一种安全有效的方法。
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参考文献
[1] 庞自力.钬激光在泌尿系统的应用[J].博士学位论文.华中科技大学同济医学院，20060301：45.
[2] Wilber D M，Heinz A，Jocham D，et a1.Complication with portable ESWL—a multicenter study.UradogyA，1997，36：217-221.
[3] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18：516.518.
[4] 王劭亮，徐友明，王书龙，余建华.经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志.2009，3(2)：30-32., http://www.100md.com(林志刚 梁俊贤 李锦棠)
关键词：肾结石 经皮肾微造瘘 钬激光
中图分类号：R692.4文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)11-0057-02
肾结石是泌尿系统中最常见的疾病之一，也是泌尿外科疾病中较复杂较难以处理的疾病之一。随着各种腔内技术的发展和成熟，其治疗选择也日趋广泛，传统开放手术逐渐被非开放手术碎石技术取代，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术也已被广大泌尿外科医生的广泛接受，我院2008年6月-2010年1月采用经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术(minimally invasive percutancous lithotripsy，MPCNL)治疗肾脏和输尿管上段结石66例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
本组66例，共75侧，男37例，女29例。年龄19-71岁，平均42.7±4.3岁。多发结石38例(占57.58%)，鹿角形结石18例(占27.27%)，单发但直径超过2cm结石10例(占15.15%)。结石直径1.4-6.5cm，合并肾积水42例，合并肾功能不全10例，合并泌尿系感染30例，合并高血压27例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并慢性支气管炎13例。
全部病例术前均经超声、腹部平片(KUB)加静脉肾盂造影(IVU)、双肾CT确诊，其中16例患者输尿管显影不清晰行患侧逆行尿路造影检查；行血常规、尿常规、出凝血时间、生化、全胸片以及心电图检查，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术前2-3天常规静脉应用抗菌药物，手术前备血。
1.2 方法：
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1.2.1 器械：采用奥林巴斯F8/9.8输尿管硬镜，瑞达钬激光治疗机，400 μm直径光纤，奥林巴斯摄像监视系统，国产液压灌注泵，AlokaSSD-1400超声机(配专用穿刺定位架)，COOK公司18G肾穿刺针，10-18F经皮肾穿刺筋膜扩张器，8-18F塑料扩张器，16及18Fpeel-away工作鞘。
1.2.2 手术方法：54例患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行，12例患者在全麻下进行。先取截石位，经膀胱镜在患侧逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂并留置导尿管，然后患者改俯卧位，肾区稍垫高，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定，常规消毒铺巾。根据术前KUB、IVU检查以及术中肾脏B超来确定穿刺点的位置、进针方向和深度。一般选择患侧11肋或12肋下缘与腋后线到肩胛线之间区域作穿刺点。穿刺前经输尿管导管注入肾盂约200ml生理盐水，用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统，取出针芯，见有尿液或盐水流出即证实穿刺成功。将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16(或F18号)筋膜扩张器扩张通道，留置Peel-awayK鞘，建立经皮肾输尿管镜钬激光碎石通道。将输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下使手术野保持清晰并找到输尿管开口。激光碎石采用双脉冲钬激光机，碎石能量为0.8-1.2J，脉冲数为10-15Hz，结石碎为最大0.3-0.4cm碎石。3例并发UPJ狭窄的患者予以行狭窄环钬激光切开。碎石完成后，经输尿管镜检查及超声检查无明显残余结石后，术后常规留置F5.0双J输尿管支架管和F14微创肾造瘘管。术后3d复查KUB，残石直径大于1.5cm行二期手术，0.5-1.5cm 结石行体外冲击波碎石，小于0.5cm予水化疗法、药物排石治疗，术后5-7d拔除肾造瘘管，1-2个月拔除双J管。
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2 结果
66例患者一期建立经皮肾通道成功，双侧结石患者分次手术，无改行开放手术。45侧行一期手术，6侧因建立通道时出血较多，15侧因术后残留结石过大、过多行二期MPCNL，两次手术间隔7d。手术时间(87.23±29.9)min，住院天数7-13d，平均10d。全部采用单通道手术。术后复查，一期手术结石排净率为83.33%(40侧/48侧)，二期手术后结石排净率89.33%(67侧/75侧)，对于结石小于1.5cm且未取净患者行体外冲击波碎石或药物、体位排石等治疗。术中无气胸、脏器损伤、大出血发生，无一例需要输血，术后无一例出现高热。3例UPJ狭窄切开患者随访1年无再次狭窄。59例(89.39%)患者完成2-16个月随访，无继发出血，无结石复发。
3 讨论
肾结石根据结石所在部位可分为肾盂结石、肾盏结石、多发性肾结石和鹿角型肾结石；根据结石的部位和大小又可分为为单纯性肾结石、多发性肾结石。无论何种肾结石，均是临床常见病，给患者带来巨大痛苦和经济、心理负担。不同的结石对各种治疗的适应症和治疗效果不同，其治疗方法也经历着不断的发展变化。与80年代以前主要以开放手术治疗、药物溶石治疗为主和80年代初期体外冲击波碎石(EswL)技术的手段相比较，各种腔内技术以其痛苦小、经济、安全、疗效确切而得到广泛运用，“传统开放手术逐渐被这些新技术所取代[1]”
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近年发展的微创经皮肾输尿管镜碎石技术(MPCNL)，“其效果均在临床上得到验证[2-3]”，“是一理想的治疗选择[1]”。采用经皮肾镜碎石术可使患者免除开放手术的痛苦，而“与传统肾镜相比，微造瘘经皮输尿管镜因为管径小(由28-30F改为14-16F)，对患者创伤小，出血少，可一期完成碎石取石术，安全性大大增加[4]”，“尤其对于结石合并肾积水、感染、肾功能不全、体质差不能耐受开放手术的病人，经皮肾穿刺钬激光碎石术有其独特的疗效”，“通过微创经皮肾镜技术，应用钬激光治疗，不仅可解决结石，还可对肾盂输尿管连接部狭窄处予以内切开治疗”，“但是由于输尿管镜视野的局限和角度的关系，下盏结石和部分中盏结石往往不能完全击碎，残留结石可通过二次钬激光碎石或结合ESWL获得治愈[1]”。
本研究结果说明，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石技术具有以下特点：①创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少，治疗成功率高，碎石效果确切；②可重复多次碎石治疗；③可结合ESWL碎石等治疗；④疗程短。确为一种安全有效的方法。
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参考文献
[1] 庞自力.钬激光在泌尿系统的应用[J].博士学位论文.华中科技大学同济医学院，20060301：45.
[2] Wilber D M，Heinz A，Jocham D，et a1.Complication with portable ESWL—a multicenter study.UradogyA，1997，36：217-221.
[3] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18：516.518.
[4] 王劭亮，徐友明，王书龙，余建华.经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志.2009，3(2)：30-32., http://www.100md.com(林志刚 梁俊贤 李锦棠)