老年股骨粗隆间骨折的围手术期的康复训练与护理
[摘 要] 总结20例老年股骨粗隆间骨折患者的康复训练与护理经验。方法 对20例老年股骨粗隆间骨折行(DHS)内固定，重点加强术前、术后的功能康复，出院的康复指导等护理，结果 围手术期的护理在促进术后尽早离床活动，减少并发症的发生，尽快恢复肢体功能，提高生活质量方面，有积极意义。结论 坚强的内固定基础上的下肢肌肉锻炼和髋、膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节。
关键词：老年 股骨粗隆间骨折 康复训练 护理
中图分类号：R683文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)11-0116-02
我科自2008年采用动力髋加压螺钉(DHS)进行股骨粗隆间骨折内固定治疗，根据行手术内固定确实可靠的特点，探索一套围手术期康复训练及护理方法。该方法使术后尽早离床活动，减少并发症的发生，尽快恢复肢体功能，提高生活质量。现就该方法报告如下：
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1 临床资料
本组病例收集2008年1月—2010年7月份手术的病例20例，男14例，女6例，年龄52—84岁，平均年龄69岁，均为股骨粗隆间骨折。其中左侧12例，右侧8例。手术固定方式均为DHS内固定。合并糖尿病2例，合并高血压5例，同时有糖尿病及高血压病者2例。该组病人均根据具体情况进行了相应的围手术期康复护理。20例患者出院时，CPM锻炼达到髋60o，膝90o，本组病例均无各种并发症的发生。
2 术前护理
2.1 心理护理
病人对环境陌生，人际关系生疏，担心手术治疗伤及神经或预后不良，产生恐惧、焦虑情绪，术前护士要向患者及家属说明手术的重要性，请手术成功者现身说法，讲明情绪与病情的关系，良好的心理状态促进机体的恢复，促进身心处于最佳接受手术状态。
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2.2 术前准备
术前8h备皮[1]，术前12h禁食，4—6h禁饮，以排空胃肠道，术日晨按照无菌技术操作原则行导尿术，保持尿管固定，无菌、安全、畅通，遵医嘱给予麻醉用药，x光片，CT片及术中用药带入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术名称。
2.3 术前运动训练及指导
术前1周训练采用在床上使用二便器，以适应术后卧床的需要。教会病人在床上翻身及锻炼。○1双侧踝关节背伸、跖屈、旋转交替运动；术前需踝套牵引者，患者踝关节可在牵引下保持髋、膝功能，并作肢踝背伸。跖屈运动或取下踝套行踝关节背伸跖屈，旋转交替运动。○2双侧股四头肌行舒、缩运动。○3健侧下肢直腿抬高运动，要求抬高床面>50o.○4健侧膝关节屈、伸0—90 o，利用床上吊环，屈健侧膝关节，用健足蹬床，保持患肢伸直或牵引下抬臀部运动。早期或手术后需在护士指导帮助下完成；要求保持整个臀部平衡，不能歪斜，要求抬高床面15o—30 o ，维持3—5s。○5利用床上吊环抬高身体及做扩胸运动，要求胸背部抬高床面>30o。术前一周戒烟，并做深呼吸，防肺部感染。糖尿病人指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常血压。
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3 术后护理
3.1 密切观察病情
手术采用全麻，硬膜外麻醉者需观察生命体征的变化，每30—60分钟测量血压、脉搏 、呼吸、spo21次，同时注意面色、神志、尿量的变化。头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。观察患肢末梢血运，伤口敷料有无污血及脱落。患肢保持15o的外展中立位，防止髋关节过度内收。
3.2 引流的护理
为防止术后渗血淤积伤口内造成污染导致手术失败，术后一般采用放置引流管，要确保引流管完好无损并保持通畅，防止引流管扭曲或被凝血块阻塞。引流管各接口周围皮肤要保持无菌，不可让引流液流入伤口，引流器应低于伤口40cm。严密观察记录引流液的性质、量、颜色的变化，术后24—48h拔管。
3.3 功能锻炼
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因动力髋螺钉具有滑动加压作用，骨折能达到牢固内固定，促进骨折迅速愈合，使患者早期负重等优点。因此，术后即可鼓励、指导病人早期无痛主动地功能锻炼。○1术后24h，嘱病人作患肢的股四头肌等长收缩、足趾伸、曲以及踝关节的背伸及趾屈旋转运动，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成。○2可在床上半坐位练习股四头肌的收、舒运动及屈曲髋、膝关节活动，幅度由小逐渐增大；对于不配合运动的患者，协助从患者的跟部开始做小腿、大腿肌肉压力递减的挤压运动，每天3次，每次15分钟。术后第4天开始使用下肢功能康复器(CPM)行髋、膝、踝关节被动活动，起始角度以患者所承受的最小角度为宜，逐日增加角度，每次2次，每次30—60分钟。○3 术后1周，除继续功能锻炼外，可增加坐位、站立位功能锻炼。2周后可扶拐下地不负重行走。○4术后3—4周，可嘱病人扶拐做部分负重练习，但负重控制在感到疼痛范围之内[2]。然后逐步锻炼至无疼痛时方可弃拐。
3.4 饮食护理
禁饮食以后，按骨分科分期辨证施食[3]。术后1—2周，气滞自瘀，饮食宜清淡可口，食易消化而富有营养的饮食，如青菜、米粥等，忌油腻生冷酸辣之品。术后2—6周，筋骨未接，应进清补之品，如牛奶、维生素等，以促进气血恢复。术后6—8周，则进滋补肝肾及含大量蛋白质、钙、磷的食物，如骨头汤、动物肝脏等，以补养气血，强壮筋骨。
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3.5 二便护理
术后常规留置导尿2—3天，碘伏棉球擦洗尿道口，每日2次，每天更换尿袋一次，预防感染，观察尿液的颜色、性状、尿量。拔管前要试行夹管，以训练膀胱功能。骨折病人卧床时间长，易产生便秘，应给予高钙、高营养食品，多饮水，每天早上进食前饮温水200—300ml，保持每天进水量2000——2500 ml，多进食粗纤维食物，如新鲜蔬菜水果；禁食辛辣刺激性食物。
3.6 预防并发症
○1预防压疮：向患者及家属说明预防压疮的重要性，予以卧气垫床并指导患者利用牵引床上的扶手及健侧下肢蹬床抬臀部，训练床上大、小便。对无力抬臀的患者，护士应定期用双手托住患者臀部，协助将整个骨盆托起，以预防压疮。○2预防肺部感染：定时翻身、叩背，教会患者有效咳嗽，排痰，以预防坠积性肺炎的发生。○3预防泌尿性感染，应嘱咐患者多饮水，并做好会阴部的清洁，以减少细菌入侵的机会[4]。
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4 出院指导
○1嘱病人调节情志，慎起居，保持良好的心情和舒适的环境。○2继续加强关节功能锻炼，不可坐太低的椅子或沙发，患肢不可盘腿坐，睡觉时尽量向患侧翻身。愈合不牢固时应始终保持外展位，忌内收。○3多进富含钙质的食物，防止骨质疏松，如虾米、奶制品、油菜、小白菜、雪里红、豆制品等。○42—3个月复查；x线摄片骨折愈合牢固后可弃拐负重行走。
5 结果
本组病例20例。疗效评定：参照黄公怡[5]股骨粗隆间骨折疗效评定标准：○1优：骨折愈合良好，无畸形，髋、膝关节活动正常，行走无痛，能完全下蹲；日常生活同术前。○2良：骨折愈合，有髋内翻≤5o，髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理。○3可：骨折愈合，5o<髋内翻≤15o， 髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立，生活尚能自理，但需要一些照顾。○4 差：骨折愈合，髋内翻>15o，或患肢短缩>2cm，不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需服用止痛药物，生活自理困难。结果：优13例，良5例，可2例，差0例，优良率90%。
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6 体会
心理护理是护理学的重要组成部分，密切观察手术患者的心理活动，有助于消除患
者的心理负担，树立战胜疾病的信心，促进康复，功能锻炼在术后恢复中起着重要作用，应循序渐进，量力而行，不可急躁过猛，活动范围由小到大，次数由少到多，我们认为，锻炼应以不让病人感到疼痛和疲劳为宜，并避免不利于骨断端稳定的活动，功能锻炼应以主动锻炼为主，被动活动为辅。加强功能锻炼的指导，使以“病人为中心”的原则得到体现，病人得到比以往更全面的护理，有效的锻炼，极大的减少和避免并发症的发生，并且明显提高了患者的自理能力，改变了生活质量。
参考文献
[1] 宋言花，任海珍.《骨科备皮时间与方法的探讨》[J].齐鲁护理杂志，1995，(5)4：60—61.
[2] 王文慧，杨青，张李华.《老年股骨粗隆间骨折术后的康复护理》[J].河北医学，2002.8(2)：167.
[3] 岑泽波.中医骨科学[M].上海：上第科学技术出版社，1988.30.
[4] 王兆美.注重骨折病人的健康教育[J].实用护理杂志，2002.18〔2〕：206.
[5] 黄公怡，王福权.《鹅头钉治疗股骨 间骨折的疗效分析》[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349-353., 百拇医药(金灿萍 万群华 廖燕君)
关键词：老年 股骨粗隆间骨折 康复训练 护理
中图分类号：R683文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)11-0116-02
我科自2008年采用动力髋加压螺钉(DHS)进行股骨粗隆间骨折内固定治疗，根据行手术内固定确实可靠的特点，探索一套围手术期康复训练及护理方法。该方法使术后尽早离床活动，减少并发症的发生，尽快恢复肢体功能，提高生活质量。现就该方法报告如下：
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1 临床资料
本组病例收集2008年1月—2010年7月份手术的病例20例，男14例，女6例，年龄52—84岁，平均年龄69岁，均为股骨粗隆间骨折。其中左侧12例，右侧8例。手术固定方式均为DHS内固定。合并糖尿病2例，合并高血压5例，同时有糖尿病及高血压病者2例。该组病人均根据具体情况进行了相应的围手术期康复护理。20例患者出院时，CPM锻炼达到髋60o，膝90o，本组病例均无各种并发症的发生。
2 术前护理
2.1 心理护理
病人对环境陌生，人际关系生疏，担心手术治疗伤及神经或预后不良，产生恐惧、焦虑情绪，术前护士要向患者及家属说明手术的重要性，请手术成功者现身说法，讲明情绪与病情的关系，良好的心理状态促进机体的恢复，促进身心处于最佳接受手术状态。
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2.2 术前准备
术前8h备皮[1]，术前12h禁食，4—6h禁饮，以排空胃肠道，术日晨按照无菌技术操作原则行导尿术，保持尿管固定，无菌、安全、畅通，遵医嘱给予麻醉用药，x光片，CT片及术中用药带入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术名称。
2.3 术前运动训练及指导
术前1周训练采用在床上使用二便器，以适应术后卧床的需要。教会病人在床上翻身及锻炼。○1双侧踝关节背伸、跖屈、旋转交替运动；术前需踝套牵引者，患者踝关节可在牵引下保持髋、膝功能，并作肢踝背伸。跖屈运动或取下踝套行踝关节背伸跖屈，旋转交替运动。○2双侧股四头肌行舒、缩运动。○3健侧下肢直腿抬高运动，要求抬高床面>50o.○4健侧膝关节屈、伸0—90 o，利用床上吊环，屈健侧膝关节，用健足蹬床，保持患肢伸直或牵引下抬臀部运动。早期或手术后需在护士指导帮助下完成；要求保持整个臀部平衡，不能歪斜，要求抬高床面15o—30 o ，维持3—5s。○5利用床上吊环抬高身体及做扩胸运动，要求胸背部抬高床面>30o。术前一周戒烟，并做深呼吸，防肺部感染。糖尿病人指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常血压。
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3 术后护理
3.1 密切观察病情
手术采用全麻，硬膜外麻醉者需观察生命体征的变化，每30—60分钟测量血压、脉搏 、呼吸、spo21次，同时注意面色、神志、尿量的变化。头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。观察患肢末梢血运，伤口敷料有无污血及脱落。患肢保持15o的外展中立位，防止髋关节过度内收。
3.2 引流的护理
为防止术后渗血淤积伤口内造成污染导致手术失败，术后一般采用放置引流管，要确保引流管完好无损并保持通畅，防止引流管扭曲或被凝血块阻塞。引流管各接口周围皮肤要保持无菌，不可让引流液流入伤口，引流器应低于伤口40cm。严密观察记录引流液的性质、量、颜色的变化，术后24—48h拔管。
3.3 功能锻炼
, 百拇医药
因动力髋螺钉具有滑动加压作用，骨折能达到牢固内固定，促进骨折迅速愈合，使患者早期负重等优点。因此，术后即可鼓励、指导病人早期无痛主动地功能锻炼。○1术后24h，嘱病人作患肢的股四头肌等长收缩、足趾伸、曲以及踝关节的背伸及趾屈旋转运动，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成。○2可在床上半坐位练习股四头肌的收、舒运动及屈曲髋、膝关节活动，幅度由小逐渐增大；对于不配合运动的患者，协助从患者的跟部开始做小腿、大腿肌肉压力递减的挤压运动，每天3次，每次15分钟。术后第4天开始使用下肢功能康复器(CPM)行髋、膝、踝关节被动活动，起始角度以患者所承受的最小角度为宜，逐日增加角度，每次2次，每次30—60分钟。○3 术后1周，除继续功能锻炼外，可增加坐位、站立位功能锻炼。2周后可扶拐下地不负重行走。○4术后3—4周，可嘱病人扶拐做部分负重练习，但负重控制在感到疼痛范围之内[2]。然后逐步锻炼至无疼痛时方可弃拐。
3.4 饮食护理
禁饮食以后，按骨分科分期辨证施食[3]。术后1—2周，气滞自瘀，饮食宜清淡可口，食易消化而富有营养的饮食，如青菜、米粥等，忌油腻生冷酸辣之品。术后2—6周，筋骨未接，应进清补之品，如牛奶、维生素等，以促进气血恢复。术后6—8周，则进滋补肝肾及含大量蛋白质、钙、磷的食物，如骨头汤、动物肝脏等，以补养气血，强壮筋骨。
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3.5 二便护理
术后常规留置导尿2—3天，碘伏棉球擦洗尿道口，每日2次，每天更换尿袋一次，预防感染，观察尿液的颜色、性状、尿量。拔管前要试行夹管，以训练膀胱功能。骨折病人卧床时间长，易产生便秘，应给予高钙、高营养食品，多饮水，每天早上进食前饮温水200—300ml，保持每天进水量2000——2500 ml，多进食粗纤维食物，如新鲜蔬菜水果；禁食辛辣刺激性食物。
3.6 预防并发症
○1预防压疮：向患者及家属说明预防压疮的重要性，予以卧气垫床并指导患者利用牵引床上的扶手及健侧下肢蹬床抬臀部，训练床上大、小便。对无力抬臀的患者，护士应定期用双手托住患者臀部，协助将整个骨盆托起，以预防压疮。○2预防肺部感染：定时翻身、叩背，教会患者有效咳嗽，排痰，以预防坠积性肺炎的发生。○3预防泌尿性感染，应嘱咐患者多饮水，并做好会阴部的清洁，以减少细菌入侵的机会[4]。
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4 出院指导
○1嘱病人调节情志，慎起居，保持良好的心情和舒适的环境。○2继续加强关节功能锻炼，不可坐太低的椅子或沙发，患肢不可盘腿坐，睡觉时尽量向患侧翻身。愈合不牢固时应始终保持外展位，忌内收。○3多进富含钙质的食物，防止骨质疏松，如虾米、奶制品、油菜、小白菜、雪里红、豆制品等。○42—3个月复查；x线摄片骨折愈合牢固后可弃拐负重行走。
5 结果
本组病例20例。疗效评定：参照黄公怡[5]股骨粗隆间骨折疗效评定标准：○1优：骨折愈合良好，无畸形，髋、膝关节活动正常，行走无痛，能完全下蹲；日常生活同术前。○2良：骨折愈合，有髋内翻≤5o，髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理。○3可：骨折愈合，5o<髋内翻≤15o， 髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立，生活尚能自理，但需要一些照顾。○4 差：骨折愈合，髋内翻>15o，或患肢短缩>2cm，不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需服用止痛药物，生活自理困难。结果：优13例，良5例，可2例，差0例，优良率90%。
, 百拇医药
6 体会
心理护理是护理学的重要组成部分，密切观察手术患者的心理活动，有助于消除患
者的心理负担，树立战胜疾病的信心，促进康复，功能锻炼在术后恢复中起着重要作用，应循序渐进，量力而行，不可急躁过猛，活动范围由小到大，次数由少到多，我们认为，锻炼应以不让病人感到疼痛和疲劳为宜，并避免不利于骨断端稳定的活动，功能锻炼应以主动锻炼为主，被动活动为辅。加强功能锻炼的指导，使以“病人为中心”的原则得到体现，病人得到比以往更全面的护理，有效的锻炼，极大的减少和避免并发症的发生，并且明显提高了患者的自理能力，改变了生活质量。
参考文献
[1] 宋言花，任海珍.《骨科备皮时间与方法的探讨》[J].齐鲁护理杂志，1995，(5)4：60—61.
[2] 王文慧，杨青，张李华.《老年股骨粗隆间骨折术后的康复护理》[J].河北医学，2002.8(2)：167.
[3] 岑泽波.中医骨科学[M].上海：上第科学技术出版社，1988.30.
[4] 王兆美.注重骨折病人的健康教育[J].实用护理杂志，2002.18〔2〕：206.
[5] 黄公怡，王福权.《鹅头钉治疗股骨 间骨折的疗效分析》[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349-353., 百拇医药(金灿萍 万群华 廖燕君)