重症手足口病合并脑炎36例临床分析
[摘要]目的总结重症手足口病(HFMD)合并脑炎患儿的临床特点、治疗方法及预后。方法对住院治疗的465例HFMD病例，其中合并脑炎病例36例，就其临床表现、治疗方案、临床转归进行分析。结果 早期给予脱水、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗，所有患儿均达到临床治愈，未遗留有神经系统后遗症状。结论重症HFMD合并脑炎病例，病情进展迅速，早期临床表现较隐匿，如能早期发现，及时干预治疗，则预后良好。
关键词：手足口病脑炎治疗
中图分类号：R373.3 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0148-03
手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿好发，大多数患儿以发热，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要表现，少数病例可并发脑炎、心肌炎、肺水肿等。个别重症病例病情进展快，易发生死亡。引起HFMD的肠道病毒包括新型肠道病毒EV71、A组柯萨奇病毒CoxA16、埃可病毒等。新型肠道病毒EV71感染引起重症病例的比例较大，且EV71感染与CoxA16感染不同的特点是神经系统并发症比例特别高。现就465例HFMD并发脑炎的36例病人的临床资料进行分析，报告如下：
1资料和方法
1.1病例来源
36例患儿均为2010年5月～9月HFMD流行期间在河北省保定市雄县医院儿科收治的住院病例。诊断标准参照第7版《实用儿科学》[1]。
1.2一般资料
36例病人中，男22例，女14例，年龄1～5岁10个月，平均2.6岁。所有病人均有典型的手、足、口腔的皮疹或疱疹，均有发热。平均于起病后3.1天(1天19h～5天)出现神经系统症状。
1.3临床表现
全部病例均有发热，体温为37.5～40℃，>39℃有25例，热程3～6天9例，>7天2例。病程中出现肢体抖动或惊跳28例，精神差26例，呕吐、步态不稳各有14例，头痛12例肌无力3例，出现抽搐3例。
1.4实验室检查
血常规：白细胞增高25例；血糖增高9例；脑脊液细胞数增高27例，颅内压增高31例，其中细胞数和颅内压同时增高者有17例，脑脊液中糖、蛋白及氯化物测值均正常；胸片肺纹理增粗26例；18例CT检查，其中1例异常，病变部位位于大脑颞叶，影像学诊断为脑炎；4例MRI检查，其中1例异常，病变部位位于脊髓，影像学诊断为脊髓炎。
1.5治疗方案
一般抗病毒治疗，利巴韦林加双黄连；所有病人一旦诊断脑炎均早期给予以下治疗：①控制补液量，保持体液的负平衡；②早期脱水治疗，在出现神经系统症状后3～22h(平均10h)即给予小剂量甘露醇(每次0.5g/kg，每天3～4次)加速尿；③激素治疗，地塞米松0.3～0.5mg/(kg·d)或强的松龙4～6mg/(kg·d)，连用3～5天；④静脉用丙种球蛋白400mg/(kg·d)，连用5天。
2结果
全部病人经规范治疗后均达到临床治愈标准，体温恢复正常，皮疹消退，血象恢复正常，神经系统症状消失，平均住院时间为10.6天(7～20天)，出院随访1～3个月均未出现神经系统后遗症状。
3讨论
HFMD主要病源是CoxA16与EV71。近年来我们逐渐认识到EV71是本病的主要病源之一。EV71感染与CoxA16感染的不同特点是病情重，神经系统并发症比例特别高，包括各种神经系统症候群，主要表现为：脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、小儿麻痹样瘫痪、小脑共济失调、肌阵挛综合征、良性颅压增高等。HFMD病情进展快，临床上可分为四期[2]：①皮疹/疱疹性咽峡炎期；②脑炎期；③心血管功能衰竭期；④恢复期。本组病例统计发病年龄<5岁的患儿占88.89%，与文献报道[2]EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童相似；根据本组病例统计，平均在病程第3.1天可发展为脑炎期，与文献报道[3]神经系统症状出现在HFMD之后的时间平均为3.2天相符。HFMD进入脑炎期后，如治疗不及时，则病情迅速恶化，由第二期进展为心血管功能衰竭期，出现神经源性肺水肿、肺出血，甚至心肌炎，多于12h内心跳骤停而猝死。我院于2010年5～9月间收治HFMD 465例，其中36例重症患儿并发脑炎，由于治疗及时，在出现神经系统症状后早期即给予干预(平均在出现神经系统症状后10h内即给予控制入量、脱水、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗)，故36例患儿均未进展至心血管功能衰竭期，未出现肺水肿、肺出血、心衰、死亡等病例。36例脑炎病例起病均较隐匿，平均在病程3.1天内出现神经系统症状，较常见的症状是肢体轻微抖动、精神差、睡眠时惊跳、肌无力、步态不稳等，而神经系统检查多无异常体征，如观察不仔细较容易漏诊。本组病例实验室检查，约一半患儿伴有白细胞、血糖增高，大部分患儿(66.67%)颅内压有不同程度增高，脑脊液常规细胞数轻微增高，而糖、氯化物及蛋白均正常。提示白细胞、血糖增高及脑脊液异常对诊断脑炎有一定意义。治疗本病无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药结合中成药治疗有一定疗效。在出现神经系统症状后，保持体液的负平衡尤为重要。文献报道[5]，本病在出现神经系统症状后2～36h内即可发展为肺水肿，24h内体液正平衡者，患儿病死率增高。激素的使用主要是减轻全身炎症反应，减少神经源性肺水肿的发生率。静脉用丙种球蛋白对中和肠道病毒，避免病毒进一步扩散有一定疗效。本组病例在使用激素、静脉用丙种球蛋白后平均2天(1～4天)，体温即下降至正常。
综上分析，在HFMD病程第1～3天要特别注意神经系统症状，四肢反射性抖动、呕吐、精神差、惊跳、肌无力等是重症HFMD脑炎期的常见症状，一旦诊断脑炎后，早期治疗，保持液体的负平衡至关重要，如能在出现神经系统症状24h内给予脱水、控制液体入量、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗，则预后良好。
参考文献
[1] 刘湘云.肠道病毒感染[M].胡亚美，江载芳.实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：802-810.
[2] 陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学，2008，15(3)：217-220.
[3] 杨智宏，朱启钅容，李秀珠，等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志，2005，43(9)：648-652.
[4] Chang LY， Lin TY， Hsu KH， et al. Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related hang， food， and mouth disease [J].Lancet，1999，354 (9191)：1682-1686.
[5] Wang JN， Yao CN， Yeh CN， et al. Critical management in patients with severe enterocirus 71 infection [J]. Pediatr Int，2006，48(3)：250-256. 药物, 百拇医药(王 异)
关键词：手足口病脑炎治疗
中图分类号：R373.3 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0148-03
手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿好发，大多数患儿以发热，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要表现，少数病例可并发脑炎、心肌炎、肺水肿等。个别重症病例病情进展快，易发生死亡。引起HFMD的肠道病毒包括新型肠道病毒EV71、A组柯萨奇病毒CoxA16、埃可病毒等。新型肠道病毒EV71感染引起重症病例的比例较大，且EV71感染与CoxA16感染不同的特点是神经系统并发症比例特别高。现就465例HFMD并发脑炎的36例病人的临床资料进行分析，报告如下：
1资料和方法
1.1病例来源
36例患儿均为2010年5月～9月HFMD流行期间在河北省保定市雄县医院儿科收治的住院病例。诊断标准参照第7版《实用儿科学》[1]。
1.2一般资料
36例病人中，男22例，女14例，年龄1～5岁10个月，平均2.6岁。所有病人均有典型的手、足、口腔的皮疹或疱疹，均有发热。平均于起病后3.1天(1天19h～5天)出现神经系统症状。
1.3临床表现
全部病例均有发热，体温为37.5～40℃，>39℃有25例，热程3～6天9例，>7天2例。病程中出现肢体抖动或惊跳28例，精神差26例，呕吐、步态不稳各有14例，头痛12例肌无力3例，出现抽搐3例。
1.4实验室检查
血常规：白细胞增高25例；血糖增高9例；脑脊液细胞数增高27例，颅内压增高31例，其中细胞数和颅内压同时增高者有17例，脑脊液中糖、蛋白及氯化物测值均正常；胸片肺纹理增粗26例；18例CT检查，其中1例异常，病变部位位于大脑颞叶，影像学诊断为脑炎；4例MRI检查，其中1例异常，病变部位位于脊髓，影像学诊断为脊髓炎。
1.5治疗方案
一般抗病毒治疗，利巴韦林加双黄连；所有病人一旦诊断脑炎均早期给予以下治疗：①控制补液量，保持体液的负平衡；②早期脱水治疗，在出现神经系统症状后3～22h(平均10h)即给予小剂量甘露醇(每次0.5g/kg，每天3～4次)加速尿；③激素治疗，地塞米松0.3～0.5mg/(kg·d)或强的松龙4～6mg/(kg·d)，连用3～5天；④静脉用丙种球蛋白400mg/(kg·d)，连用5天。
2结果
全部病人经规范治疗后均达到临床治愈标准，体温恢复正常，皮疹消退，血象恢复正常，神经系统症状消失，平均住院时间为10.6天(7～20天)，出院随访1～3个月均未出现神经系统后遗症状。
3讨论
HFMD主要病源是CoxA16与EV71。近年来我们逐渐认识到EV71是本病的主要病源之一。EV71感染与CoxA16感染的不同特点是病情重，神经系统并发症比例特别高，包括各种神经系统症候群，主要表现为：脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、小儿麻痹样瘫痪、小脑共济失调、肌阵挛综合征、良性颅压增高等。HFMD病情进展快，临床上可分为四期[2]：①皮疹/疱疹性咽峡炎期；②脑炎期；③心血管功能衰竭期；④恢复期。本组病例统计发病年龄<5岁的患儿占88.89%，与文献报道[2]EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童相似；根据本组病例统计，平均在病程第3.1天可发展为脑炎期，与文献报道[3]神经系统症状出现在HFMD之后的时间平均为3.2天相符。HFMD进入脑炎期后，如治疗不及时，则病情迅速恶化，由第二期进展为心血管功能衰竭期，出现神经源性肺水肿、肺出血，甚至心肌炎，多于12h内心跳骤停而猝死。我院于2010年5～9月间收治HFMD 465例，其中36例重症患儿并发脑炎，由于治疗及时，在出现神经系统症状后早期即给予干预(平均在出现神经系统症状后10h内即给予控制入量、脱水、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗)，故36例患儿均未进展至心血管功能衰竭期，未出现肺水肿、肺出血、心衰、死亡等病例。36例脑炎病例起病均较隐匿，平均在病程3.1天内出现神经系统症状，较常见的症状是肢体轻微抖动、精神差、睡眠时惊跳、肌无力、步态不稳等，而神经系统检查多无异常体征，如观察不仔细较容易漏诊。本组病例实验室检查，约一半患儿伴有白细胞、血糖增高，大部分患儿(66.67%)颅内压有不同程度增高，脑脊液常规细胞数轻微增高，而糖、氯化物及蛋白均正常。提示白细胞、血糖增高及脑脊液异常对诊断脑炎有一定意义。治疗本病无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药结合中成药治疗有一定疗效。在出现神经系统症状后，保持体液的负平衡尤为重要。文献报道[5]，本病在出现神经系统症状后2～36h内即可发展为肺水肿，24h内体液正平衡者，患儿病死率增高。激素的使用主要是减轻全身炎症反应，减少神经源性肺水肿的发生率。静脉用丙种球蛋白对中和肠道病毒，避免病毒进一步扩散有一定疗效。本组病例在使用激素、静脉用丙种球蛋白后平均2天(1～4天)，体温即下降至正常。
综上分析，在HFMD病程第1～3天要特别注意神经系统症状，四肢反射性抖动、呕吐、精神差、惊跳、肌无力等是重症HFMD脑炎期的常见症状，一旦诊断脑炎后，早期治疗，保持液体的负平衡至关重要，如能在出现神经系统症状24h内给予脱水、控制液体入量、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗，则预后良好。
参考文献
[1] 刘湘云.肠道病毒感染[M].胡亚美，江载芳.实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：802-810.
[2] 陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学，2008，15(3)：217-220.
[3] 杨智宏，朱启钅容，李秀珠，等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志，2005，43(9)：648-652.
[4] Chang LY， Lin TY， Hsu KH， et al. Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related hang， food， and mouth disease [J].Lancet，1999，354 (9191)：1682-1686.
[5] Wang JN， Yao CN， Yeh CN， et al. Critical management in patients with severe enterocirus 71 infection [J]. Pediatr Int，2006，48(3)：250-256. 药物, 百拇医药(王 异)