7例上腔静脉人工血管置换围手术期护理体会
中图分类号：R473文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)12-0279-02
上腔静脉综合征(superior vena cana syndrom，SVCS)是由 于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍，出现上肢、颈面部发绀、水肿，及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征。其病因绝大多数为恶性肿瘤，如肺癌、恶性纵隔肿瘤等，既往多以保守治疗为主。近年来，人们已成功地对SVCS进行原发肿瘤根治性切除、上腔静脉人工血管置换，延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。2008年2月—2010年12月，我院共行上腔静脉人工血管置换7例，效果满意，SVCS的围手术期护理有其独特性，现将护理报道如下。
1临床资料
本组共7例，其中男6例，女1例，年龄33—63岁，平均年龄48.5岁。SVCS的原发病为肺癌5例，恶性胸腺瘤1例，恶性纵隔脂肪瘤1例。手术均行肿瘤根治切除(2例行纵隔肿瘤切除，5例行肺切除，均同时清扫淋巴结)、上腔静脉人工血管置换术。除1例术后因人工上腔静脉血管血栓形成造成多器官功能衰竭致患者死亡外，其余6例均治愈出院。
, 百拇医药
2护理
2.1心理护理。绝大多数患者住院时已经了解自己的病情，对恶性肿瘤和手术均有紧张、恐惧心理；同时SVCS可造成呼吸困难，上半身水肿、紫绀，头痛、头晕等症状，患者有烦躁和焦虑心理；但患者又期盼得到手术治疗，以减轻痛苦，顾虑重重，担心手术能否成功。这些不利的心理活动均会影响患者的休息，同时还可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩，致使患者SVCS症状加重；此外，不利的心理还可影响到机体的免疫功能，使机体的抵抗力降低，均对手术治疗产生不利的影响。为此，我们取了以下的护理措施：(1)提供主动热情的服务，积极主动与患者多接触、多沟通，建立良好的护患关系，及时了解患者的心理变化，尽力使患者达到较好的心理状态。(2)认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题，讲明恶性肿瘤也可以通过治疗获得长期生存，以消除患者的紧张和恐惧心理，增强治疗的自信心。(3)向患者介绍我院的医疗水平，主管医师的技术专长，手术成功的病例及术后SVCS症状缓解的情况，增强患者对手术的信心。(4)做好家属工作，共同配合做好患者的心理支持。(5)对患者术后产生各种心理问题及时予以疏导，增加患者康复的信心。同时注意针对患者不同的年龄、性别、文化程度、职业、性格特点，区别对待。
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2.2加强围手术期的健康教育。向患者及家属说明手术的必要性，介绍术前及术后注意事项和要求，术后可能遇到的问题和护理措施，以减少术后的并发症。有的患者术后可能需呼吸机辅助呼吸，术前教会患者如何表示需要进食、变动体位、排便、指示不适等的手势。
2.3术前密切观察SVCS的症状进展，尽量减轻梗阻症状。根据上腔静脉梗阻程度的不同，患者可能出现上半身皮肤、黏膜水肿、脑水肿等症状，因肿瘤的发展或肿瘤感染，患者紧张、烦躁、活动量过大等因素均可加重症状，所以，要密切观察SVCS症状的进展。同时，采取以下护理措施缓解SVCS症状：(1)尽力避免加重SVCS症状的因素。(2)饮食护理。加强营养的同时，进低盐饮食，以减轻水钠潴留。(3)体位护理。卧床休息，予以半卧位，抬高床头30~45°，有利于上半身静脉回流，减轻水肿；同时可使膈肌下降，胸腔扩大增加肺通气量，改善呼吸困难，减轻脑缺氧。(4)吸氧。梗阻症状轻者，间断低流量吸氧；若剧烈咳嗽、呼吸困难、口唇紫绀者则予以高流量吸氧，改善呼吸困难和脑缺氧。(5)适当使用脑脱水药和利尿剂减轻水肿。(6)皮肤黏膜护理。由于颈面部肿胀及眼结膜充血，皮肤黏膜抵抗力下降，易受损伤和感染，要加强皮肤黏膜护理，保持床铺干净整洁，眼睛分泌物多时及时清理，并可使用眼外用药。本组1例患者双眼结膜充血较重，有明显的不适感，白天使用氯霉素眼药水，夜间使用红霉素眼药膏，收到良好的效果。
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2.4静脉输液的护理。因为上腔静脉梗阻，SCVS患者静脉输液有其特殊性，术前、术后的情况不同应分别对待。(1)术前静脉输液护理。术前由于上腔静脉梗阻，远端静脉回流需由侧枝循环完成，不能采用上肢静脉输液，以免加重上腔静脉梗阻，同时药物不能及时进入体循环而影响术前药物治疗效果。所以，术前只能采用下肢输液，而下肢静脉是静脉血栓形成的好发部位，且SVCS患者卧床时间较多，因此下肢静脉输液的护理非常重要。选择较粗的静脉血管穿刺，输入刺激性较强药物时浓度要低，同时要经常帮助和指导患者活动下肢，以避免静脉炎、静脉血栓的发生。(2)术后静脉输液护理。上腔静脉人工血管置换术可以用左、右无名静脉与上腔静脉或右心房搭桥；也可结扎一侧无名静脉，用另一侧无名静脉与上腔静脉或右心房搭桥，所以，术后应及时向主管医师了解手术方式。术后即可采用上肢静脉输液，但术中若有一侧无名静脉结扎，避免从结扎的无名静脉同侧上肢静脉输液。
2.5术后护理。(1)术后48h内按普胸外科全麻术后护理常规进行护理，严密监测生命体征。呼吸机辅助呼吸的患者，注意呼吸道管理和肺功能的监测。(2)全麻清醒后即取30-50°半卧位，以利于上腔静脉回流和胸腔引流。(3)密切观察上腔静脉回流和SVCS的改善情况：①头颈颜面部、上肢、胸部水肿一般在术后8~12h逐渐缓解，SVCS症状一般在1~3d消失；②因术前上半身水肿，术后2~3d患者的尿量较多，说明上腔静脉回流较好；③监测中心静脉压，它可直观地了解中心静脉压的高低而判断上腔静脉回流情况，也可作为估计静脉输液量的指标；④采用上肢静脉输液，静点通畅也说明上腔静脉回流通畅；⑤加强心功能监测，预防心衰：SVCS患者术后上腔静脉梗阻解除，短时间内回心血量增加，使心脏前负荷加大，此时容易发生右心衰。因此，密切观察心功能变化，同时注意控制输液量和输液速度，每天体液负平衡500~1 000ml；⑥注意观察脑水肿恢复情况：部分患者术前可能有轻度的脑水肿，术中可能使脑水肿加重，术后观察患者有无头痛、恶心、呕吐等情况；⑦术后抗凝治疗的观察。SVCS患者上腔静脉人工血管置换后，上腔静脉压力降低，血流缓慢，易致血栓形成，目前认为人工血管置换术后应行抗凝治疗。一般在术后即开始使用抗凝剂，此时应注意观察凝血酶原时间的化验结果，同时观察胸腔引流液量、性质、颜色及口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无出血点，有无鼻出血，女患者还应注意月经量，有异常情况及时通知主管医师，明确是否抗凝剂用量过大或过小，以便调整抗凝剂的用量。本组1例患者术后因抗凝剂用量过小，导致上腔静脉血栓形成，多脏器功能衰竭而死亡。
3小结
恶性肿瘤合并SVCS在临床上并非罕见，近年来逐渐增多，常规的化疗、放疗效果极差，大多数患者在3个月内死亡。随着外科手术技术的提高，SVCS已经能够得到根治性治疗，并获得良好的远期效果。但上腔静脉人工血管置换并肺切除术是普胸外科高难、复杂手术，术后的并发症率和病死率较高，所以围手术期护理非常重要，是保证患者手术成功，术后顺利恢复的重要环节。, 百拇医药(张书云 梁秀菊)
上腔静脉综合征(superior vena cana syndrom，SVCS)是由 于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍，出现上肢、颈面部发绀、水肿，及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征。其病因绝大多数为恶性肿瘤，如肺癌、恶性纵隔肿瘤等，既往多以保守治疗为主。近年来，人们已成功地对SVCS进行原发肿瘤根治性切除、上腔静脉人工血管置换，延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。2008年2月—2010年12月，我院共行上腔静脉人工血管置换7例，效果满意，SVCS的围手术期护理有其独特性，现将护理报道如下。
1临床资料
本组共7例，其中男6例，女1例，年龄33—63岁，平均年龄48.5岁。SVCS的原发病为肺癌5例，恶性胸腺瘤1例，恶性纵隔脂肪瘤1例。手术均行肿瘤根治切除(2例行纵隔肿瘤切除，5例行肺切除，均同时清扫淋巴结)、上腔静脉人工血管置换术。除1例术后因人工上腔静脉血管血栓形成造成多器官功能衰竭致患者死亡外，其余6例均治愈出院。
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2护理
2.1心理护理。绝大多数患者住院时已经了解自己的病情，对恶性肿瘤和手术均有紧张、恐惧心理；同时SVCS可造成呼吸困难，上半身水肿、紫绀，头痛、头晕等症状，患者有烦躁和焦虑心理；但患者又期盼得到手术治疗，以减轻痛苦，顾虑重重，担心手术能否成功。这些不利的心理活动均会影响患者的休息，同时还可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩，致使患者SVCS症状加重；此外，不利的心理还可影响到机体的免疫功能，使机体的抵抗力降低，均对手术治疗产生不利的影响。为此，我们取了以下的护理措施：(1)提供主动热情的服务，积极主动与患者多接触、多沟通，建立良好的护患关系，及时了解患者的心理变化，尽力使患者达到较好的心理状态。(2)认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题，讲明恶性肿瘤也可以通过治疗获得长期生存，以消除患者的紧张和恐惧心理，增强治疗的自信心。(3)向患者介绍我院的医疗水平，主管医师的技术专长，手术成功的病例及术后SVCS症状缓解的情况，增强患者对手术的信心。(4)做好家属工作，共同配合做好患者的心理支持。(5)对患者术后产生各种心理问题及时予以疏导，增加患者康复的信心。同时注意针对患者不同的年龄、性别、文化程度、职业、性格特点，区别对待。
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2.2加强围手术期的健康教育。向患者及家属说明手术的必要性，介绍术前及术后注意事项和要求，术后可能遇到的问题和护理措施，以减少术后的并发症。有的患者术后可能需呼吸机辅助呼吸，术前教会患者如何表示需要进食、变动体位、排便、指示不适等的手势。
2.3术前密切观察SVCS的症状进展，尽量减轻梗阻症状。根据上腔静脉梗阻程度的不同，患者可能出现上半身皮肤、黏膜水肿、脑水肿等症状，因肿瘤的发展或肿瘤感染，患者紧张、烦躁、活动量过大等因素均可加重症状，所以，要密切观察SVCS症状的进展。同时，采取以下护理措施缓解SVCS症状：(1)尽力避免加重SVCS症状的因素。(2)饮食护理。加强营养的同时，进低盐饮食，以减轻水钠潴留。(3)体位护理。卧床休息，予以半卧位，抬高床头30~45°，有利于上半身静脉回流，减轻水肿；同时可使膈肌下降，胸腔扩大增加肺通气量，改善呼吸困难，减轻脑缺氧。(4)吸氧。梗阻症状轻者，间断低流量吸氧；若剧烈咳嗽、呼吸困难、口唇紫绀者则予以高流量吸氧，改善呼吸困难和脑缺氧。(5)适当使用脑脱水药和利尿剂减轻水肿。(6)皮肤黏膜护理。由于颈面部肿胀及眼结膜充血，皮肤黏膜抵抗力下降，易受损伤和感染，要加强皮肤黏膜护理，保持床铺干净整洁，眼睛分泌物多时及时清理，并可使用眼外用药。本组1例患者双眼结膜充血较重，有明显的不适感，白天使用氯霉素眼药水，夜间使用红霉素眼药膏，收到良好的效果。
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2.4静脉输液的护理。因为上腔静脉梗阻，SCVS患者静脉输液有其特殊性，术前、术后的情况不同应分别对待。(1)术前静脉输液护理。术前由于上腔静脉梗阻，远端静脉回流需由侧枝循环完成，不能采用上肢静脉输液，以免加重上腔静脉梗阻，同时药物不能及时进入体循环而影响术前药物治疗效果。所以，术前只能采用下肢输液，而下肢静脉是静脉血栓形成的好发部位，且SVCS患者卧床时间较多，因此下肢静脉输液的护理非常重要。选择较粗的静脉血管穿刺，输入刺激性较强药物时浓度要低，同时要经常帮助和指导患者活动下肢，以避免静脉炎、静脉血栓的发生。(2)术后静脉输液护理。上腔静脉人工血管置换术可以用左、右无名静脉与上腔静脉或右心房搭桥；也可结扎一侧无名静脉，用另一侧无名静脉与上腔静脉或右心房搭桥，所以，术后应及时向主管医师了解手术方式。术后即可采用上肢静脉输液，但术中若有一侧无名静脉结扎，避免从结扎的无名静脉同侧上肢静脉输液。
2.5术后护理。(1)术后48h内按普胸外科全麻术后护理常规进行护理，严密监测生命体征。呼吸机辅助呼吸的患者，注意呼吸道管理和肺功能的监测。(2)全麻清醒后即取30-50°半卧位，以利于上腔静脉回流和胸腔引流。(3)密切观察上腔静脉回流和SVCS的改善情况：①头颈颜面部、上肢、胸部水肿一般在术后8~12h逐渐缓解，SVCS症状一般在1~3d消失；②因术前上半身水肿，术后2~3d患者的尿量较多，说明上腔静脉回流较好；③监测中心静脉压，它可直观地了解中心静脉压的高低而判断上腔静脉回流情况，也可作为估计静脉输液量的指标；④采用上肢静脉输液，静点通畅也说明上腔静脉回流通畅；⑤加强心功能监测，预防心衰：SVCS患者术后上腔静脉梗阻解除，短时间内回心血量增加，使心脏前负荷加大，此时容易发生右心衰。因此，密切观察心功能变化，同时注意控制输液量和输液速度，每天体液负平衡500~1 000ml；⑥注意观察脑水肿恢复情况：部分患者术前可能有轻度的脑水肿，术中可能使脑水肿加重，术后观察患者有无头痛、恶心、呕吐等情况；⑦术后抗凝治疗的观察。SVCS患者上腔静脉人工血管置换后，上腔静脉压力降低，血流缓慢，易致血栓形成，目前认为人工血管置换术后应行抗凝治疗。一般在术后即开始使用抗凝剂，此时应注意观察凝血酶原时间的化验结果，同时观察胸腔引流液量、性质、颜色及口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无出血点，有无鼻出血，女患者还应注意月经量，有异常情况及时通知主管医师，明确是否抗凝剂用量过大或过小，以便调整抗凝剂的用量。本组1例患者术后因抗凝剂用量过小，导致上腔静脉血栓形成，多脏器功能衰竭而死亡。
3小结
恶性肿瘤合并SVCS在临床上并非罕见，近年来逐渐增多，常规的化疗、放疗效果极差，大多数患者在3个月内死亡。随着外科手术技术的提高，SVCS已经能够得到根治性治疗，并获得良好的远期效果。但上腔静脉人工血管置换并肺切除术是普胸外科高难、复杂手术，术后的并发症率和病死率较高，所以围手术期护理非常重要，是保证患者手术成功，术后顺利恢复的重要环节。, 百拇医药(张书云 梁秀菊)