150例颅脑手术患者应用亚低温疗法临床观察
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中图分类号：R651.1文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)12-0284-02
颅内压(ICP)指颅腔的脑组织、脑脊液、血液3种内容物使颅腔内保持一定的压力，正常成人颅内压为5.0～13.5mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，持续超过14.2mm Hg即为ICP增高，ICP增高是神经外科常见的病理、生理综合征，是使患者病情恶化的原因之一。在开颅手术过程中严密监护ICP，在临床上得到广泛的重视，根据ICP高低及压力波形，ICP增高患者常用甘露醇降低ICP，但甘露醇的缺点容易在尿中形成结晶损害肾脏可加重脑水肿损伤神经功能，故不能反复使用。术中颅内压增高可导致急性脑膨出、脑移位、脑血流量减少，严重者可引起脑疝、库兴反应等影响手术操作及手术效果。为寻找有效的术中降颅压措施，对神经外科手术患者术中采取亚低温疗法及不同的体位效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
择选2008年10月-2010年1月神经外科择期手术患者150例，随机将患者均分为对照组、亚低温组、观察1组、观察2组及观察3组各30例。术前腰椎穿刺ICP 12～15mm Hg，无明显头痛、呕吐及视乳头水肿意识障碍等症状。血压正常蛛网膜下隙无梗阻，体温及血红蛋白均正常，重要器官未见明显改变。其中男79例，女71例，年龄23～65岁，平均年龄(46.0±9.5)岁。疾病种类：脑膜瘤36例，脑胶质细胞瘤30例，垂体腺瘤36例，听神经瘤20例，颅咽管瘤18例，颅内血肿10例。5组患者性别、年龄、肿瘤部位、麻醉方式、病情、手术方式比较差异无统计学意义，具有可比性,均P>0.05。
1.2方法
1.2.1评价方法。分别记录各组麻醉前、气管插管、切皮时、撬开骨瓣、切硬膜、显露硬膜、取病灶、手术结束、气管拔管不同时间段的ICP。
1.2.2先将所有患者建立静脉通道后，经蛛网膜下隙置入测压管与Maqutte监护仪压力模块连接，测得基础ICP值，然后进行全身静脉麻醉、气管插管。术中持续监测心率、SpO2、血压、体温、ICP等各项参数。(1)对照组术前常规静脉滴注25%甘露醇250ml，然后根据患者病变部位，取平卧位或侧卧位进行手术。 (2)观察1、2、3组根据患者病灶部位取平卧位或侧卧位，然后分别抬高手术床头部20º (观察1组)、30º (观察2组)、40º (观察3组)，手术中保持体位不变，手术结束拔除气管插管测量最后1次ICP后，将患者改为平卧位。(3) 缝合骨瓣时关闭降温毯仪拔除气管插管测量最后1次ICP后，撤掉降温毯，放置温热毛巾于大动脉搏动处，热水袋(不超过50℃)置于患者身体两侧与足部缓慢复温，待患者体温上升至35.8℃送患者监护室观察。亚低温组在静脉诱导麻醉气管插管成功后打开降温毯仪，同时用25%～35%的乙醇纱布湿敷肘窝、腋窝、腹股沟、胭窝等大动脉搏动处，当体温下降至亚低温状态(32～35℃)时开始手术。术中随时调节降温毯仪使体温维持在32～35℃。
1.3数据处理
将所有的资料输入计算机应用SPSSll.5软件进行统计分析，采用方差分析。
2结果
5组不同时间段ICP监测结果比较见表1。
表15组不同时间段ICP监测结果比较(x±s，mm Hg，n=20)
组别插管前气管插管切皮时撬开骨瓣切硬膜显露硬膜取病灶手术结束气管拔管
对照组13.85±0.7924.05±2.4425.85±2.8627.75±2.8219.55±1.8812.15±2.399.65±1.3512.00±3.0320.30±3.29
观察1组14.00±0.6920.60±1.24a22.75±1.39a25.25±1.04a17.70±1.72a11.95±0.959.65±1.2112.20±1.5318.70±1.57
观察2组13.95±0.8419.15±1.06a20.30±1.00a22.75±1.36a16.80±1.55a11.15±1.08b9.30±0.8412.60±1.1217.80±1.20a
观察3组13.45±1.8418.00±0.92a19.25±0.89a20.10±1.69a14.55±1.08a10.45±0.84a9.30±0.8411.70±0.8515.55±1.69a
亚低温组14.10±0.7920.10±1.22a17.75±1.74a18.10±1.45a14.75±1.04a10.20±0.82a9.05±0.9910.45±0.95b15.95±1.90a
注：与对照组比较，aP<0.01,bP<0.05
3讨论
对严重颅脑损伤的亚低温治疗研究显示，体温下降可以明显降低患者脑组织和全身的基础代谢率，降低脑血流量和血压，从而缩减血体积降低颅内压。当体温降至30℃可降低脑血流量，减轻血水肿，脑积液压力较降温前低56%，此时脑的耗氧量为正常的50%～55%，但在这样的温度下容易出现心室纤颤。通常在32～35℃亚低温应用于保护脑组织，这一温度既可避免临床的并发症，同时又能最大限度地发挥亚低温的脑保护作用，从而降低脑猝死和病死率。影响脑温的因素包括3个，即脑组织的产热量、脑血流量、灌注脑组织的血液温度。亚低温组在开颅手术中应用32～35℃亚低温，有效地控制高热，减少脑组织耗氧量，维持正常的脑血流和脑细胞正常代谢，减轻乳酸堆积，减轻手术对脑的病理损害程度，降低颅内压，减轻术后脑水肿，保护脑神经和改善颅脑手术后神经功能和作用，不会导致严重的心律失常和休克等并发症，有效地提高了手术的成功率。表1显示，气管插管、切皮时、撬开骨瓣时、切硬膜时、显露硬膜时即手术结束及气管拔管7个时间段亚低温组显著低于对照组，P<0.01，P<0.05，效果优于观察1组，说明亚低温疗法是有效降低ICP的治疗措施。
局灶性颅内压增高由于易产生不对称的脑干移位与扭曲，更容易损害脑血管与神经组织。ICP的正常维持，取决于脑组织、脑血流量和颅内的容积。ICP>14.2mm Hg即为颅内压增高，>19.2mm Hg则可引起严重的后果。严重的ICP增高可引起库兴反应，表现为血压升高、脉压增大、呼吸节律紊乱、脉搏减慢。同时造成脑膨出影响手术操作，延长手术时间加剧术后脑水肿，影响患者的预后，增加病死率和致残率。切开硬膜后，脑组织暴露，ICP下降，清除病变后，ICP会进一步下降。但手术结束后尤其是拔除气管插管的刺激，患者ICP急剧升高，升高幅度与疾病性质、肿瘤切除程度、脑水肿程度有关。有研究，报道，不主张单一使用甘露醇降ICP，即使反复使用，也是在ICP监测即血浆渗透压监测条件下使用。表1显示，在开颅手术中切开硬脑膜前的操作如手术体位的摆放、气管插管、切皮、电动开颅钻钻孔、切硬膜等因素均可使ICP增高，从而使脑血流量减少导致患者处于严重的脑缺血、缺氧状态，损害脑功能甚至导致脑死亡。本研究采用改变手术体位即降温方式降颅压，结果显示抬高手术床头20º、30º、40º ......
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