肾盂输尿管连接部梗阻的开放手术治疗(1)
[摘要]目的探讨肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的临床特点和诊治方法。方法UPJO患者74例。男50例，女24例。平均年龄(13-75)岁。病程6个月—4.5年，平均27个月。临床表现为腰腹部胀痛50例、尿路感染8例、腹部包块6例、肉眼血尿4例，体检B超检查发现6例。患者均行B超检查，提示不同程度肾积水；均行IVU检查，其中肾积水轻度14例、中度50例重度16例，患肾不显影4例。74例均手术，其中隔离性肾盂成型手术64例、纤维条索或迷走血管切断6例、患者无功能行肾切除4例。结果64例行离断肾盂成形术者随访6个月-8年，平均38个月，B超及IVU检查提示患侧肾实质明显增厚，尿路通畅，肾积水完全消失50例，轻度肾积水10例、中度积水4例；患者腰腹胀痛，腹部包块，尿路感染及肉眼血尿症状消失；7例手术前SCr为146--203µmol/L者术后复查均<133µmol/L.结论离断性肾盂成形术为UPJO病例的标准手术，疗效确切。
关键词：肾盂输尿管连接部梗阻肾盂积水肾盂成形术
, http://www.100md.com
中图分类号：R692.7文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0080-03
肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)可分为原发性和继发性。原发性包括肾盂输尿管连接部解剖或者功能上的管壁狭窄、输尿管高位连接、纤维索条或异位血管压迫所致狭窄。继发性是指由于感染、结石、缺血、医原性损伤所致梗阻。回顾总结2000—2009年我院收治的UPJO患者资料74例，均采用开放手术治疗，效果良好，现报道如下。
1对象与方法
1.1临床资料
本组74例，男50例，女24例。平均年龄29(23-75)岁。病程6个月-4.5年，平均27个月。其中左侧58例、右侧10例、双侧6例。临床表现：腰腹部胀痛或肾绞痛50例、尿路感染8例、腹部包块6例、肉眼血尿4例，体检B超发现6例。74例例行B超检查均提示不同程度肾积水，积水宽度平均3.1(1.8-9.6)cm。IVU检查74例，表现为不同程度肾积水、肾盂扩张及肾盂输尿管连接部管腔狭窄，肾积水深度标准参见文献[1]，其中度肾积水轻度14例、中度50例、重度6例；IVU不显影14例。逆行造影37例均提示UPJO，其中肾功能异常3例，SCr146-203µmol/L.行核素肾动态检查43例，其中患肾功能轻中度受损31例，患者无功能或者功能重度受损6例，残留肾功能<10%。
, 百拇医药
1.2治疗方法
74例均采用手术治疗。其中纤维条索或迷走神经压迫6例予以切断纤维条索或迷走血管后松解输尿管；肾盂输尿管连接部狭窄62例及肾盂输尿管高位连接6例中，因肾囊性变致残留肾功能<10%，对侧肾功能正常而行肾切除手术4例，余64例均行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术。术中适度游离肾盂及上段输尿管，切除狭窄段输尿管，根据肾盂扩张形态和程度设计剪裁多余肾盂，输尿管斜行切开约1.0-1.5cm后与肾盂无张力吻合，肾盂输尿管留置双J管内引流6-8周。重度肾积水患者于成型手术后加肾折叠固定术15例。肾周切口旁常规置引流管3-7d。合并肾盂结石20例术中同时取出结石。
2结果
行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术64例，术后随访6个月-8年，平均38个月。B超及IVU检查提示患侧肾实质明显增厚，尿路通畅，肾积水完全消失48例，轻度肾积水10例、中度积水6例。积水宽度平均1.9(1.6-2.7)cm；其中7例术后5-12个月B超及IVU检查提示狭窄复发，再次出现酸胀不适或腰痛等症状，均再次行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术，术后随访24个月，症状消失。Ivu提示肾盂形态恢复正常。13例肾盂缩小不明显，但腰痛症状消失。术后出现吻合口漏尿2例，经保守治疗，通畅引流，分别于术后13至29d痊愈；术后6及24个月复查IVU(其中1例术后8年)提示肾脏形态均正常，吻合口通畅无狭窄。3例术前肾功能异常者，术后6个月SCr<133µmol/L者6例；1例手术后13个月时SCr恢复正常。纤维条索或者迷走血管切断19例，术后随访平均17(12-36)个月，B超或者IVU检查肾盂形态恢复正常，未见明显管腔狭窄。肾切除12例术后恢复良好，肾功能正常。合并肾盂结石20例结石取净，随访12-60个月，结石无复发。本组病例标本均经病理检查：UPJ组织中正常肌细胞之间有大量胶原纤维增生，使平滑肌细胞互相分离；平滑肌细胞数量减少，发育不良，胞内基质丰富，线粒体多呈圆形，肿胀明显，伴空泡变性。
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3讨论
UPJO病因主要分为两类[2]：①管腔内狭窄：包括肌层发育缺陷、纤维组织增生、输尿管扭曲、肾盂输尿管瓣膜伴肾旋转不全、肾盂高位出口等，其中肌层肥厚和纤维组织增生占90%；②管腔外压迫：如纤维带黏连、迷走血管压迫致UPJ扭曲。UPJO发病机制目前尚不完全清楚。有学者发现UPJO组织平滑肌纤维中较多纤维组织无序增生，平滑肌纤维排列紊乱，肌层厚度增加；电镜下见平滑肌细胞内线粒体肿胀，细胞间隙内充满了胶原纤维，认为局部纤维组织增生及平滑肌细胞发育异常是UPJO的主要原因[3]。从组织学上看，UPJO环形肌束被异常的纵行肌束或纤维组织取代，出现肾盂平滑肌肥大，肌束交杂，肌细胞周围胶原、弹性纤维堆积，UPJ部位平滑肌功能减退，甚至没有舒缩功能，输尿管蠕动在此中断，尿液输送受阻；而胶原纤维增生使输尿管管壁增厚，管径变细，进一步加重梗阻；随着梗阻加重，输尿管张力增高，加重了管壁平滑肌缺血、退变及纤维增生，二者恶性循环，最终出现相应的临床症状。因先天性肾盂输尿管连接部狭窄所致小儿肾积水占94.3%[4]；文献报道UPJO中神经型一氧化氮合酶表达减少，提示一氧化氮合成减少可能参与UPJO发病过程[5]；另有研究证实：尿路中存在通过降低肾盂输尿管平滑肌的蠕动频率，减弱平滑肌收缩能力，起到抑制肾盂输尿管平滑肌收缩作用的ß-AR受体。
, 百拇医药
UPJO多发生于年轻人，多以腰痛不适、腹部包块、肉眼血尿、合并尿路感染或肾结石就诊，B超检查在UPJO诊断中有重要价值。少数患者因合并结石而有尿绞痛表现，B超和KUB检查仅发现肾轻度积水，因满足于结石诊断，以致延误UPJO病因诊治。因此对B超发现轻度肾积水的患者，IVU检查非常必要。本组35例合并肾盂结石者，IVU检查均可见肾盂输尿管连接处管腔狭窄，伴有不同程度的肾积水征象；肾盂成形术同时取石，手术效果确切，既解除了结石所致疼痛及尿路感染，又去除了导致结石之病因。UPJO患者早期常有影像学改变，IVU检查可了解肾盂形态，是早期诊断UPJO的有效方法，本组患者IVU结果均提示不同程度的肾积水及肾盂输尿管连接部管腔狭窄。逆行尿路造影检查能观察IVU不显影患者梗阻原因及肾盂肾展扩张程度；本组37例逆行尿路造影患者均可见明显的UPJO影像学表现。
UPJO引起临床症状、进行性肾脏损害或肾功能不全、并发上尿路结石或感染，或继发高血压病者应采取手术治疗，根据病情不同选用术式[6-7]。手术治疗既要考虑解除肉眼所见的器质性梗阻，也要考虑电传导不良的可能性。Anderson-Hynes离断性肾盂成形术不仅切除了输尿管的病变部位，而且建立了肾盂输尿管肌电传导的连续性，可以彻底切除病变部位，为本病首选术式。本术式注意事项：①病变部位输尿管切除准确，上端输尿管游离时应注意保护输尿管血供；②肾盂不做过分游离，仅裁剪多余肾盂，以免影响吻合口血供；③肾盂剪成漏斗状，输尿管吻合口剪成斜形并纵行劈开，加大肾盂输尿管吻合口直径，于肾盂最低点吻合；④确保吻合口无张力，层面对合好；术中保留输尿管近端前壁缝线标志，避免发生扭曲，影响吻合口愈合；⑤积水严重者，可将肾折叠缝合，减小肾盂空间；⑥对肾脏血液供应影响不大的迷走血管可以结扎；⑦合并结石者取出结石；⑧留置双J管，术后6-8周拔管。本组64例Anderson-Hynes肾盂成形术，严格遵守以上原则，取得良好效果。术后4例再狭窄者，再手术中发现周围黏连及局部瘢痕压迫吻合口处；切除狭窄处后再行Anderson-Hynes肾盂成形术治疗，效果满意。患者重度积水甚至巨大肾积水，功能严重受损无保留价值而对侧肾功能正常者可行肾切除术，但应严格掌握手术切除指征。张蕾等[8]提出小儿肾积水一般均应考虑保留肾脏，肾皮质>2mm,肾脏无明显发育异常者均应争取保留患肾，手术方式以离断性肾盂输尿管成形术效果为最好., 百拇医药(汪建才)
关键词：肾盂输尿管连接部梗阻肾盂积水肾盂成形术
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中图分类号：R692.7文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0080-03
肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)可分为原发性和继发性。原发性包括肾盂输尿管连接部解剖或者功能上的管壁狭窄、输尿管高位连接、纤维索条或异位血管压迫所致狭窄。继发性是指由于感染、结石、缺血、医原性损伤所致梗阻。回顾总结2000—2009年我院收治的UPJO患者资料74例，均采用开放手术治疗，效果良好，现报道如下。
1对象与方法
1.1临床资料
本组74例，男50例，女24例。平均年龄29(23-75)岁。病程6个月-4.5年，平均27个月。其中左侧58例、右侧10例、双侧6例。临床表现：腰腹部胀痛或肾绞痛50例、尿路感染8例、腹部包块6例、肉眼血尿4例，体检B超发现6例。74例例行B超检查均提示不同程度肾积水，积水宽度平均3.1(1.8-9.6)cm。IVU检查74例，表现为不同程度肾积水、肾盂扩张及肾盂输尿管连接部管腔狭窄，肾积水深度标准参见文献[1]，其中度肾积水轻度14例、中度50例、重度6例；IVU不显影14例。逆行造影37例均提示UPJO，其中肾功能异常3例，SCr146-203µmol/L.行核素肾动态检查43例，其中患肾功能轻中度受损31例，患者无功能或者功能重度受损6例，残留肾功能<10%。
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1.2治疗方法
74例均采用手术治疗。其中纤维条索或迷走神经压迫6例予以切断纤维条索或迷走血管后松解输尿管；肾盂输尿管连接部狭窄62例及肾盂输尿管高位连接6例中，因肾囊性变致残留肾功能<10%，对侧肾功能正常而行肾切除手术4例，余64例均行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术。术中适度游离肾盂及上段输尿管，切除狭窄段输尿管，根据肾盂扩张形态和程度设计剪裁多余肾盂，输尿管斜行切开约1.0-1.5cm后与肾盂无张力吻合，肾盂输尿管留置双J管内引流6-8周。重度肾积水患者于成型手术后加肾折叠固定术15例。肾周切口旁常规置引流管3-7d。合并肾盂结石20例术中同时取出结石。
2结果
行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术64例，术后随访6个月-8年，平均38个月。B超及IVU检查提示患侧肾实质明显增厚，尿路通畅，肾积水完全消失48例，轻度肾积水10例、中度积水6例。积水宽度平均1.9(1.6-2.7)cm；其中7例术后5-12个月B超及IVU检查提示狭窄复发，再次出现酸胀不适或腰痛等症状，均再次行Anderson-Hynes离断性肾盂成形术，术后随访24个月，症状消失。Ivu提示肾盂形态恢复正常。13例肾盂缩小不明显，但腰痛症状消失。术后出现吻合口漏尿2例，经保守治疗，通畅引流，分别于术后13至29d痊愈；术后6及24个月复查IVU(其中1例术后8年)提示肾脏形态均正常，吻合口通畅无狭窄。3例术前肾功能异常者，术后6个月SCr<133µmol/L者6例；1例手术后13个月时SCr恢复正常。纤维条索或者迷走血管切断19例，术后随访平均17(12-36)个月，B超或者IVU检查肾盂形态恢复正常，未见明显管腔狭窄。肾切除12例术后恢复良好，肾功能正常。合并肾盂结石20例结石取净，随访12-60个月，结石无复发。本组病例标本均经病理检查：UPJ组织中正常肌细胞之间有大量胶原纤维增生，使平滑肌细胞互相分离；平滑肌细胞数量减少，发育不良，胞内基质丰富，线粒体多呈圆形，肿胀明显，伴空泡变性。
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3讨论
UPJO病因主要分为两类[2]：①管腔内狭窄：包括肌层发育缺陷、纤维组织增生、输尿管扭曲、肾盂输尿管瓣膜伴肾旋转不全、肾盂高位出口等，其中肌层肥厚和纤维组织增生占90%；②管腔外压迫：如纤维带黏连、迷走血管压迫致UPJ扭曲。UPJO发病机制目前尚不完全清楚。有学者发现UPJO组织平滑肌纤维中较多纤维组织无序增生，平滑肌纤维排列紊乱，肌层厚度增加；电镜下见平滑肌细胞内线粒体肿胀，细胞间隙内充满了胶原纤维，认为局部纤维组织增生及平滑肌细胞发育异常是UPJO的主要原因[3]。从组织学上看，UPJO环形肌束被异常的纵行肌束或纤维组织取代，出现肾盂平滑肌肥大，肌束交杂，肌细胞周围胶原、弹性纤维堆积，UPJ部位平滑肌功能减退，甚至没有舒缩功能，输尿管蠕动在此中断，尿液输送受阻；而胶原纤维增生使输尿管管壁增厚，管径变细，进一步加重梗阻；随着梗阻加重，输尿管张力增高，加重了管壁平滑肌缺血、退变及纤维增生，二者恶性循环，最终出现相应的临床症状。因先天性肾盂输尿管连接部狭窄所致小儿肾积水占94.3%[4]；文献报道UPJO中神经型一氧化氮合酶表达减少，提示一氧化氮合成减少可能参与UPJO发病过程[5]；另有研究证实：尿路中存在通过降低肾盂输尿管平滑肌的蠕动频率，减弱平滑肌收缩能力，起到抑制肾盂输尿管平滑肌收缩作用的ß-AR受体。
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UPJO多发生于年轻人，多以腰痛不适、腹部包块、肉眼血尿、合并尿路感染或肾结石就诊，B超检查在UPJO诊断中有重要价值。少数患者因合并结石而有尿绞痛表现，B超和KUB检查仅发现肾轻度积水，因满足于结石诊断，以致延误UPJO病因诊治。因此对B超发现轻度肾积水的患者，IVU检查非常必要。本组35例合并肾盂结石者，IVU检查均可见肾盂输尿管连接处管腔狭窄，伴有不同程度的肾积水征象；肾盂成形术同时取石，手术效果确切，既解除了结石所致疼痛及尿路感染，又去除了导致结石之病因。UPJO患者早期常有影像学改变，IVU检查可了解肾盂形态，是早期诊断UPJO的有效方法，本组患者IVU结果均提示不同程度的肾积水及肾盂输尿管连接部管腔狭窄。逆行尿路造影检查能观察IVU不显影患者梗阻原因及肾盂肾展扩张程度；本组37例逆行尿路造影患者均可见明显的UPJO影像学表现。
UPJO引起临床症状、进行性肾脏损害或肾功能不全、并发上尿路结石或感染，或继发高血压病者应采取手术治疗，根据病情不同选用术式[6-7]。手术治疗既要考虑解除肉眼所见的器质性梗阻，也要考虑电传导不良的可能性。Anderson-Hynes离断性肾盂成形术不仅切除了输尿管的病变部位，而且建立了肾盂输尿管肌电传导的连续性，可以彻底切除病变部位，为本病首选术式。本术式注意事项：①病变部位输尿管切除准确，上端输尿管游离时应注意保护输尿管血供；②肾盂不做过分游离，仅裁剪多余肾盂，以免影响吻合口血供；③肾盂剪成漏斗状，输尿管吻合口剪成斜形并纵行劈开，加大肾盂输尿管吻合口直径，于肾盂最低点吻合；④确保吻合口无张力，层面对合好；术中保留输尿管近端前壁缝线标志，避免发生扭曲，影响吻合口愈合；⑤积水严重者，可将肾折叠缝合，减小肾盂空间；⑥对肾脏血液供应影响不大的迷走血管可以结扎；⑦合并结石者取出结石；⑧留置双J管，术后6-8周拔管。本组64例Anderson-Hynes肾盂成形术，严格遵守以上原则，取得良好效果。术后4例再狭窄者，再手术中发现周围黏连及局部瘢痕压迫吻合口处；切除狭窄处后再行Anderson-Hynes肾盂成形术治疗，效果满意。患者重度积水甚至巨大肾积水，功能严重受损无保留价值而对侧肾功能正常者可行肾切除术，但应严格掌握手术切除指征。张蕾等[8]提出小儿肾积水一般均应考虑保留肾脏，肾皮质>2mm,肾脏无明显发育异常者均应争取保留患肾，手术方式以离断性肾盂输尿管成形术效果为最好., 百拇医药(汪建才)