134例妊娠脐带绕颈的临床分析
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中图分类号：R714.1 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0098-02
本文总结2008年1月—2009年12月间134例脐带绕颈的临床资料，并对其产前诊断问题加以讨论。
1临床资料
1.1发病率：2008年1月—2009年12月间分娩总数为1206例，其中初产妇为715例，经产妇为491例，其中脐带绕颈者为134例，初产妇占45例，经产妇占89例，发生率为13.06%。其中绕颈1周者116例，占85.81%，绕颈2周者12例，占8.86%，绕颈3周者6例占5.33%。
2脐带绕颈与脐带长度的关系：
134例脐带绕颈合并脐带过长者23例，脐带长度>70㎝，其中有3例脐带长度约为100cm左右。
3脐带绕颈对胎儿的影响
134例中发生宫内窘迫者36例占26.77%。脐带绕颈的周数与胎儿在宫内窘迫的关系见附表。
附表134例脐带绕颈的周数与宫内窘迫的关系
绕颈周数例数宫内窘迫发生例数发生率
11162925%
212650%
36583%
134例中新生儿窒息12例，占8.95%，其中Apgar评分7-3分9例，Apgar评分<3分者3例。死胎死产共2例，病死率为1.65%，1例为38孕周第一胎，胎死宫内，脐带绕颈1周；1例为4l孕周第二胎死产，脐带绕领3周。此2例除脐带绕颈外，未见其他异常。
远期并发症：134例随访88例(包括9例Apgar评分<7分的小儿及Apgar评分<3分的3例小儿)，其中2例经儿科医生检查证实小儿智能发育迟缓。1例为40+3孕周第一胎，宫内窘迫脐带绕颈2周，胎头吸引器助娩，出生时Apgar评分3分(现已2岁)；另1例39孕周LOT，脐带绕颈3周，脐带长约100㎝左右，宫内窘迫，胎头吸引器助娩，新生儿Apgar评分4分(现已1岁5个月)。同时，对同时期出生96例小儿其中Apgar评分7～3分12例，<3分者3例(但不包括134例脐带绕颈者)进行随访无一例小儿智能发育迟缓者。
4脐带绕颈对产程及分娩的影响
①脐带绕颈对产程的影响：134例中产程延长或停滞37例，发生率为27.6%；其中第一产程延长17例，最长达31h；第二产程延长20例，最长达2h20分。37例中14例脐带绕颈合并枕位异常，11例脐带绕颈继发宫缩乏力，6例脐带绕颈并头盆不称，共3l例；其他如胎膜早破、臀位、双胎6例。②脐带绕颈对分娩的影响：134例中剖宫产40例，阴道手术产32例，其中手术产率为53.67%。40例剖宫产的指征：宫内窘迫21例，头盆不称6例，子宫收缩乏力6例，臀位2例，其他5例。阴道手术产32例中产钳助产18例，胎头吸引助娩12例，臀牵引2例。
5讨论
国内脐带绕颈发生率为10%-20%，本文发生率为13.06%。本组经产妇胎儿脐带绕颈发生率为18.1%(89/491)，明显高于初产妇6.29%(45/715)，可见与经产妇腹壁松驰，胎头迟迟不衔接，胎儿有较多的活动机会有关。
有关资料报道足月胎儿脐带绕颈1周需10-20cm长度，可见脐带过长与脐带绕颈有一定关系，本资料脐带绕颈并发脐带过长者占17.85%。
由于脐带绕颈可使脐血管受压，致血循环受阻或胎儿颈静脉受压，使胎儿脑细胞缺血缺氧，造成宫内窘迫甚至死胎、死产或新生儿窒息。
脐带绕颈还可以致相对性的脐带过短，胎先露迟迟不下降(常被疑为头盆不称)，胎头旋转受限，致使继发性宫缩乏力，枕位异常，产程延长，胎盘早剥。
本文脐带绕颈剖宫产率53.67%，产程异常、枕位异常、宫内窘迫、可疑头盆不称为指征。
6脐带绕颈的产前诊断
6.1临床表现：遇有下列情况之一时，应考虑有脐带绕颈的可能。①孕期胎位变化较多，尤其是孕中期孕妇有头臀先露交替史，特别是经产妇。②骨盆人口正常，又无肿物阻碍胎头入盆，而先露迟迟不衔接，特别是初产妇胎头不入骨盆。③分娩时由于可移动的部分脐带过短，先露下降迟缓，产程延长，尤其是第二产程过长。④在胎头部位可以听到与胎心率一致的脐血管杂音。⑤临产后宫缩好，宫口进行性开大，骨盆亦无异常，而胎头却不下降。⑥在产程中，随着胎头的下降，可发生胎儿窘迫(或胎心率异常、或羊水粪染)。⑦破膜时常有胎心异常。⑧原因不明的胎儿生长迟缓或胎盘早期剥离。⑨胎先露下降受限，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性的子宫收缩，导致继发性宫缩乏力，在宫缩间歇时，作阴道检查胎先露明显退缩。⑩在临产时因胎儿下降使脐血管受压，每当阵缩时胎心率减慢的程度较大，且恢复较慢。
6.2胎心率监测：
(1)产前胎心率试验：NST试验有以下两项时对诊断脐带绕颈有一定价值。①胎心率自发减速。②胎心率呈“W”图形。
(2)产间胎心率监测：胎心率出现可变减速，表示有脐带并发症存在，如随着产程的进展，胎先露下降，可变减速进行性加重，每次宫缩前后重复出现，表明有脐带绕颈存在。
6.3超声检查：彩超检查：可在胎儿颈部发现脐带血流信号。B超检查：脐带绕颈的声图像可见：脐带缠绕处的皮肤有明显的压迹，缠绕1周者为U型压迹；缠绕2周者压迹为W形；缠绕3周或3周以上，压迹为锯齿状。
6.4脐带绕颈的处理：①严密做好产前监护，坚持做好定期产前检查，自孕32周起进行严密随防观察。②如产前监护疑似脐带绕颈者，应嘱孕妇进行自我胎动计数(正常胎动计数>30次/12h)，若发现胎动异常者及早入院，若入院后无胎动及胎心率异常可等待正常分娩。如胎动异常(胎动计数<10次/12h或躁动)，同时伴胎心率异常(>160次/分或<120次/分)应立即给予氧气吸入，左则卧位、静脉注射25%葡萄糖20ml，加地塞米松10mg，加维生素C0.5g，静注，经上述处理仍不见好转者，如胎儿已经成熟(足月)应立即行剖宫产术结束分娩。③在产时，如出现原因不明的胎儿宫内窘迫、产程延长、胎先露迟迟不降、宫缩间歇时先露明显退缩、明显胎心率减慢者或于胎儿头部听到脐带杂音者 ......
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