腹腔镜辅助下子宫全切术 62例临床分析
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[摘要]目的比较腹腔镜手术与开腹子宫切除术的临床效果。方法将112例良性子宫疾病患者，随机分为腹腔镜手术组(观察组62例)和开腹手术组(对照组，50例)，观察组在腹腔镜下辅助下行子宫全切术，对照采用传统手术方法，比较2组术中及术后情况。结果62例腹腔镜下子宫全切术无一例失败，且无并发症发生。腹腔镜组与开腹组平均手术时间分别为(82.35±23.47)min、(91.45±24.31)min，两组相比差异无显著性(P>0.05)；平均住院时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后对镇痛需求，腹腔镜组均明显优于开腹手术组(P0.05)，见表1。
表1两组患者一般情况比较
组别n年龄(岁)体重(kg)剖宫手术史子宫肌瘤子宫腺肌症功血
观察组6248.3±8.463.6±8.21338195
对照组5049.1±7.759.5±9.61032144
1.2腹腔镜子宫全切术的适应证与禁忌证①适应证：小于孕 4个月妊娠良性子宫病变，如子宫肌瘤，子宫腺肌症、功血等。②禁忌证：生殖器恶性肿瘤、子宫大于 4个月妊娠大小的子宫肌瘤、严重心血管疾病、肺功能不全和子宫颈较大肌瘤者。
1.3手术方法开腹组采用传统切除子宫手术方式。腹腔镜组在腰麻或全麻下进行。体位：采用膀胱截石位，头低足高 20°～30°。采用三孔法，于脐孔置腹腔镜镜头，充入 CO2气体，气压<13mmHg，于左右下腹部麦氏点对点切开0.5cm和 1cm，置手术器械，部分卵巢囊肿者视年龄而论切除附件或剥离囊肿，对保留附件者，采用超声刀或双极电凝或ligasure切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，对切除附件者则切断骨盆漏斗韧带，分离剪电凝剪开阔韧带前叶及膀胱子宫反折腹膜，如较难分离则可用钝性分离，剪开阔韧带后叶及子宫直肠腹膜返折，超声刀切断宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉，于子宫峡部用钛夹二个靠近子宫钳夹子宫动静脉，用超声刀于钛夹内侧切断子宫动静脉，紧靠子宫切断子宫骶韧带及骶韧带之间致密外层筋膜，用超声钩于子宫前壁峡部下方与阴道穹隆上方之间横行切开子宫颈管致密外层筋膜，于筋膜内侧切断主韧带，再次消毒阴道、将宫颈牵引至阴道口外，于宫颈外口上1.5～2cm，切开至宫颈管致密外层筋膜，上推膀胱后，环形切开阴道穹隆一周即切下子宫交台下，对于大子宫难以从阴道取出，采用子宫粉碎机进入肿块 中心将肿块分块取出，检查盆底有无渗血，也可用 7号丝线加固结扎子宫动静脉(钛夹处作为标志)，从阴道放置覃形橡胶引流管于盆底以利引流，1-0可吸收线连续锁边缝合阴道残端，腹腔镜下再次检查无渗血后，用生理盐水清洗盆腔，导尿管常规注入盐水稀释的美蓝以排除膀胱损伤，用 1- 0可吸收线缝合后腹膜及膀胱返折腹膜将盆底腹膜化，腹腔内可放防粘液，排净CO2气体，拔出导管鞘及器械，术毕。
1.4观察项目比较两组手术时间、术中出血量等术中术后情况及并发症发生情况。
1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验
2结果
2.1两组术中术后情况比较两组手术时间、术中出血量、术后对镇痛要求、术后肛门排气时间、住院天数比较见表2。腹腔手术组 62例无脏器损伤，1例因失血700 mL而输血。24h拔除导尿管均能下床活动。开腹手术组48～72h拨导尿管，1例发生盆腔感染，2例因脂肪液化继发感染延期愈合。
表2两组患者术中及术后临床指标比较 ()
组别n手术时间(min)手术中出血(ml)术后肛门排气时间(h)术后使用镇痛剂病例(n)住院天数(d)
观察组6282.35±23.47163.54±76.71﹡20.72±4.54﹡29﹡4.9±1.6﹡
对照组5091.45±24.31251.25±98.3244.12±11.313810.5±2.6
注：﹡与开腹手术组比较，p<0.01。
2.2术后访问术后 1个月随访，腹腔镜手术组检查阴道残端愈合好，腹部瘢痕小，无腹痛，术后一个月恢复日常家务工作，术后无肠粘连、肠梗阻。开腹组 50例，术后 2～3 个月恢复日常家务，腹部伤口长粗、疼痛，大部分患者有不同程度针刺样疼痛，有 3例并发肠粘连，1 例并发肠梗阻。
3讨论
子宫切除术传统上均经开腹完成，开腹手术视野暴露清，操作方便。但开腹手术因对盆腹腔干扰大，术后需要较长时间恢复，术后盆腔粘连机会多，腹壁遗留切口疤痕，存在术式改进空间。20世纪 70年代，手术治疗的整体观念逐渐萌发，以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为判断手术临床效果的综合指标，成为手术治疗的重要研究内容。近年来，有关子宫切除手术途径的探讨多有报道，且国内外均已逐步向微创手术方向发展[2]。
3.1腹腔镜下子宫全切术优点近年来随着人民生活水平的提高，追求切口美观的人越来越多，腹腔镜术因无瘢痕、切口美观、手术效果好、患者痛苦少、恢复快而倍受欢迎；而且腹腔镜下手术避免了各种线头刺激以及滑石粉，纱布对肠管的刺激与损伤，有利于减少术后肠粘连，同时盆腔内经过生理盐水的清洗，以及腹腔内放防粘液可减少肠粘连、肠梗阻的发生[3]。本文结果表明，腹腔镜手术组术后病率、术后镇痛率均低于对照组，且肛门排气时间、住院天数少于剖腹手术组，与文献[4]报道相一致。由于诸多优点，腹腔镜下子宫全切术在妇产科领域中应用越来越广泛，妇科疾病开腹手术已逐步被腹腔镜手术替代，相对偏胖者采用腹腔镜手术可避免脂肪液化、伤口感染的发生。本组腹腔镜子宫全切术式的优点在于靠近子宫峡部钳夹切断子宫动静脉，从筋膜内侧切断子宫主韧带，可避免输尿管损伤，且采用安全性最高的能源，超声刀或钩切断对组织热损伤小，这些都有利于避免输尿管的损伤是一种设计合理的术式。但对于病例达到 4个月妊娠子宫肌瘤，镜下暴露子宫动静脉困难，可改为腹腔镜辅助阴式子宫全切术[5]。
3.2腹腔镜手术的注意事项腹腔镜的安全需要严格掌握手术禁忌证 (严重心肺疾患和超过四个月妊娠子宫病变、宫颈巨大肌瘤不要采用腹腔镜手术)，并有充分气腹。另外需要有丰富开腹手术经验和腹腔镜操作技能的医师担任。并发症与腹部手术史无相关性，而与手术医生经验丰富与否有关。为减少腹腔镜手术并发症，提高安全性，笔者认为对于盆腔广泛致密粘连分离后手术创面广泛渗血止血时，或于重要器官走行处时，应注意慎用电凝以减少并发症的发生。对于子宫动脉出血的预防及处理，作者的经验是分离宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉后，于峡部用钛夹钳夹子宫动静脉，并用超声钩切断子宫动静脉，因为峡部位置较高，离输尿管较远，超声钩热损伤小，这样切断子宫动静脉较为安全，即使其分支出血，可再次用钛夹钳夹止血。实在是难以奏效或估计出血处离输尿管较近，可改为腹腔镜辅助阴式子宫切除术完成，以钛夹为指示点找到子宫动静脉及出血处，用 7号丝线加固结扎，这样可以防止钛夹钳夹不全的子宫动静脉的出血及凝血止血后的再恢复出血等问题，对于麻醉效果不佳，如难以找到出血部位并且出血多，病人情况不允许，即可中转开腹止血。作者常规放置盆腔引流管，有利于及早发现残端出血。并且常规从导尿管注入美蓝排除膀胱损伤 ......
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