45例非体外循环冠状动脉搭桥术的术中配合
[摘要]目的探讨非体外循环即心脏在不停跳状态下进行冠状动脉搭桥术的术中护理配合。方法 回顾性分析非体外循环下冠状动脉搭桥术45例，术中充分利用CTS局部心肌固定器和二氧化碳喷雾管以及冠状动脉分流栓使吻合处的局部心肌处于相对静止和冠状动脉处于无血状态下做血管吻合。结果 手术顺利，无并发症及手术意外的发生，有效缩短手术时间。结论OPCABG手术要求护士具有扎实的理论基础，了解病人，熟悉手术步骤，配合技术娴熟，严格无菌观念，有利于手术的顺利进行。
关键词：非体外循环冠状动脉搭桥术护理配合
中图分类号：R541.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)12-0122-03
冠状动脉搭桥术是近年来心血管外科的最新进展，其中微创冠脉旁路移植即非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bybass grafting，OPCABG)又称搭桥术，是治疗冠心病重要而有效的方法之一. OPCABG由于不在体外循环下进行， 避免了体外循环对机体正常生理状态的干扰，具有创伤小，手术简单，减少术后并发症，术后恢复快等特点，从而提高了手术的成功率。我院自2008年1月至2009年12月，对45例冠心病患者实施了非体外循环冠状动脉搭桥术，其中男38例，女7例，平均年龄64.7岁。术后患者恢复良好，手术效果满意，现将手术配合体会汇报如下：
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组45例，男40例，女5例，年龄53～79岁，平均71.4岁，体重45～87公 斤，手术搭桥数1～4支。
1.2手术方法
采取气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，经胸骨正中切口入路，通过取一段病人自身的血管如左乳内动脉，大隐静脉为旁路移植血管，在升主动脉与梗阻远端的冠状动脉做主动脉与冠状动脉的搭桥，也就是跨过梗阻的冠脉而供应心肌的血液，从而使心肌恢复血供，改善心肌缺氧缺血状态。
2术前配合
2.1术前访视
手术前巡回护士到病房做术前访视，通过介绍手术室环境、接送流程及手术前的注意事项，解释手术的目的、方法及如何配合，做好术前宣教和心理安慰，解除患者焦虑恐惧心理，树立治疗信心。
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2.2术前手术间、物品的准备
参加术前病例讨论，了解病情、手术方式及术者对器械的具体需求。手术间应为百级层流洁净手术间，室温设置23 ℃～24 ℃。仪器准备：(1)特殊用物准备包括搭桥器械、乳内牵开器、心脏固定器、二氧化碳喷雾管、冠状动脉分流栓、主动脉侧壁钳、打孔器、Prolene缝线、肝素、罂粟碱等；(2)常规用物准备包括常规体外器械、取大隐静脉器械、高频电刀、除颤仪、血液回收机、吸引器装置等，体外循环机器组备用，认真做好各项仪器的检查，以免发生意外。备好各种常规药物。
2.3病人体位
病人仰卧，双腿微曲，膝关节外展，患者上肢置于身体两侧，用双层中单包好，胸骨正中可垫海绵垫抬高15°～20°，大腿下垫软枕，脚后跟置于胶胨垫上
3术中配合
3.1巡回护士配合
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(1)病人入室前调节室温24℃。接患者入室，做好三查七对。(2)协助麻醉师进行颈内静脉和右侧桡动脉穿刺穿刺，穿刺完毕，妥善固定。(3)麻醉后留置尿管，以减轻患者痛苦。(4)摆好体位，高频电刀负极板贴于臀部肌肉丰厚处，防止发生电灼伤。注意固定好各种管道，防止脱落。(5)密切观察术中情况：术者在翻动心脏时血压易下降，密切观察血压，配合将手术床摇成头低脚高位，以增加回心血量。(6)及时添加台上所需物品：术中二氧化碳喷雾管、冲洗吻合口的生理盐水和冲洗液给予温盐水，防止心肌因冷刺激而发生心搏骤停。确保各仪器性能良好，工作正常。
3.2器械护士配合
3.2.1取大隐静脉的配合要点 采用膝关节内侧切口，游离静脉，遇到细小分支用蚊式钳夹住，距静脉主干1～2mm处用0号丝线结扎，忌用血管钳夹持以免损伤内膜。在游离出的静脉达到所需长度后，将16号橄榄针置于血管远端，4号线固定，注入肝素溶液，检查静脉是否漏血，若漏血则以0号线结扎或7-0 prolene褥式缝合，取出的静脉置于肝素水中备用。止血，用然后用2-0薇乔连续皮下缝合，缝合皮肤，最后以弹力绷带包扎。
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3.2.2游离乳内动脉的配合要点术者戴头灯、眼镜，可取坐位，手术床整体抬高朝左倾斜，电凝功率调制30 W。胸骨正中切口入胸，打开心包显露心脏，用乳内动脉牵开器向上牵开左侧胸骨，锐性加钝性剥离乳内动脉，乳内动脉近端游离至第一肋骨附着处，向远端游离至第五肋骨水平，在游离乳内动脉过程中，时刻准备好大小两种钛夹，随时夹闭侧支止血。远端离断用7号丝线结扎近端保留，并用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤。
3.2.3血管吻合的配合要点 乳内动脉制备完成后，在心脏跳动下观察冠脉的情况。(1)首先进行远端血管的吻合，在目标血管远端安置心脏固定器，15号小圆刀切开心外膜及脂肪层，显露冠脉，用1.5或2.0冠状动脉分流栓检查冠脉远近端是否通畅，血管夹钳夹冠脉两端，临时阻断血流，用冠脉刀在冠脉正中行小切口，冠脉剪剪开血管至所需吻合的切口长度，7-0prolene线连续缝合吻合口，期间由助手用二氧化碳喷雾管连接二氧化碳气体和加压的0.9%生理盐水冲洗吻合口以创造无血手术野，吻合最后一针时松开血管夹， 排气后打结，并检查有无漏血。(2)近端吻合时递主动脉侧壁钳阻断部分主动脉，递尖刀划开主动脉一小口，4～4.5mm打孔器于升主动脉壁打孔，用5～0prolene线连续缝合近端吻合口。为了便于医生操作，向前、向后鹰嘴剪传递时要准确到位，精细弹簧针持夹8-0或7-0 prolene针(双针滑线)要按医生要求调整正反方向，一般都是反针便于吻合，医生打结时要用冲洗器向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断，随时收回prolene针，因为其非常小，容易丢失，一定要保管好，最好放在专门缝针盒内。吻合完毕后检查有无出血，给予鱼精蛋白中和，放置心包、纵隔引流管，冲洗胸腔，清点器械敷料数目关胸。
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4体会
4.1与传统的手术相比，非体外循环冠脉搭桥有以下优点：微创冠状动脉搭桥术不用体外循环，直接在跳动的心脏上搭桥；微创冠状动脉搭桥术能够使不能耐受体外循环的患者同样得到有效的外科治疗；创伤小、心肌保护好、避免体外循环的各种并发症；降低医疗费用，与体外循环下相比降低费用约30%；减小手术创伤，缩短手术时间，减少病人住院日[1]。大多数病人术后3天可以下床活动，7—10天可以出院，一个月可以恢复工作。
4.2OPCABG必须严格手术管理，控制手术感染。术前备好所需金属器械及布类敷料送高压灭菌 ，不宜高压灭菌的物品用还氧乙烷气体消毒，对消毒灭菌的物品要严格把关，限制不必要的非手术人员参观[2]。
4.3准备好各种用物，术前应充分检查器械、缝线、仪器以保证手术顺利进行；手术用药多，应将手术特殊用药整理成册；不停跳搭桥应准备好除颤仪，还应备好体外循环灌注物品，器械以备急用。
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4.4冠状动脉旁路移植术的专用器械精密纤细且昂贵，应妥善保管与维护，洗手护士术中要细心保护，注意轻拿轻放，避免损坏。同时注意保护好桥血管，轻拿轻放，避免锐器损伤，剩余的桥血管要保留至手术结束，切勿随手丢弃。
4.5不容忽视的心理问题。他们既希望通过手术解除痛苦，又担心手术的危险，因此病人的心理护理就尤为重要。术前一天访视病人，做到自然大方，尽量减轻病人及家属的思想顾虑；术日巡回护士接病人到手术室，使之不至于感到生疏，产生紧张，从而有效地避免了由此引起的血压升高、心率增快和心率失常的发生。
4.6OPCABG术的优势在临床上越来越明显，但要求吻合技术较高，手术时间越短越好。因此器械护士应具备良好的心理素质[3]，敏锐的观察能力，配合应做到稳、准、快，且心中有数。同时要有深厚的理论知识及扎实的基本功，要熟记手术步骤，技术娴熟，准确到位传递器械，此外还要熟记主刀医生的喜好和习惯，尽可能缩短手术时间。对于突发事件的处理要有准确的理解及快速的应变能力。要熟练掌握常用抢救药物作用，用法及抢救仪器的使用，要密切观察手术进程，提高手术配合质量。这在缩短手术时间、减少并发症等方面都具有深远意义。，参考文献
[1] 张明.无体外循环冠脉搭桥术的手术配合100例[J].中国实用护理杂志，2004，9(20)：30.
[2] 冯志英，李风云.冠状动脉搭桥术的护理配合[J].国际医药卫生导报，2004，10(8) ：91-92.
[3] 郭兰敏，邹承伟，王洲，等.胸心外科手术规范及典型病例点评[M].济南：山东科学技术出版社，2004，200-400., 百拇医药(龙 娟)
关键词：非体外循环冠状动脉搭桥术护理配合
中图分类号：R541.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)12-0122-03
冠状动脉搭桥术是近年来心血管外科的最新进展，其中微创冠脉旁路移植即非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bybass grafting，OPCABG)又称搭桥术，是治疗冠心病重要而有效的方法之一. OPCABG由于不在体外循环下进行， 避免了体外循环对机体正常生理状态的干扰，具有创伤小，手术简单，减少术后并发症，术后恢复快等特点，从而提高了手术的成功率。我院自2008年1月至2009年12月，对45例冠心病患者实施了非体外循环冠状动脉搭桥术，其中男38例，女7例，平均年龄64.7岁。术后患者恢复良好，手术效果满意，现将手术配合体会汇报如下：
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1临床资料
1.1一般资料
本组45例，男40例，女5例，年龄53～79岁，平均71.4岁，体重45～87公 斤，手术搭桥数1～4支。
1.2手术方法
采取气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，经胸骨正中切口入路，通过取一段病人自身的血管如左乳内动脉，大隐静脉为旁路移植血管，在升主动脉与梗阻远端的冠状动脉做主动脉与冠状动脉的搭桥，也就是跨过梗阻的冠脉而供应心肌的血液，从而使心肌恢复血供，改善心肌缺氧缺血状态。
2术前配合
2.1术前访视
手术前巡回护士到病房做术前访视，通过介绍手术室环境、接送流程及手术前的注意事项，解释手术的目的、方法及如何配合，做好术前宣教和心理安慰，解除患者焦虑恐惧心理，树立治疗信心。
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2.2术前手术间、物品的准备
参加术前病例讨论，了解病情、手术方式及术者对器械的具体需求。手术间应为百级层流洁净手术间，室温设置23 ℃～24 ℃。仪器准备：(1)特殊用物准备包括搭桥器械、乳内牵开器、心脏固定器、二氧化碳喷雾管、冠状动脉分流栓、主动脉侧壁钳、打孔器、Prolene缝线、肝素、罂粟碱等；(2)常规用物准备包括常规体外器械、取大隐静脉器械、高频电刀、除颤仪、血液回收机、吸引器装置等，体外循环机器组备用，认真做好各项仪器的检查，以免发生意外。备好各种常规药物。
2.3病人体位
病人仰卧，双腿微曲，膝关节外展，患者上肢置于身体两侧，用双层中单包好，胸骨正中可垫海绵垫抬高15°～20°，大腿下垫软枕，脚后跟置于胶胨垫上
3术中配合
3.1巡回护士配合
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(1)病人入室前调节室温24℃。接患者入室，做好三查七对。(2)协助麻醉师进行颈内静脉和右侧桡动脉穿刺穿刺，穿刺完毕，妥善固定。(3)麻醉后留置尿管，以减轻患者痛苦。(4)摆好体位，高频电刀负极板贴于臀部肌肉丰厚处，防止发生电灼伤。注意固定好各种管道，防止脱落。(5)密切观察术中情况：术者在翻动心脏时血压易下降，密切观察血压，配合将手术床摇成头低脚高位，以增加回心血量。(6)及时添加台上所需物品：术中二氧化碳喷雾管、冲洗吻合口的生理盐水和冲洗液给予温盐水，防止心肌因冷刺激而发生心搏骤停。确保各仪器性能良好，工作正常。
3.2器械护士配合
3.2.1取大隐静脉的配合要点 采用膝关节内侧切口，游离静脉，遇到细小分支用蚊式钳夹住，距静脉主干1～2mm处用0号丝线结扎，忌用血管钳夹持以免损伤内膜。在游离出的静脉达到所需长度后，将16号橄榄针置于血管远端，4号线固定，注入肝素溶液，检查静脉是否漏血，若漏血则以0号线结扎或7-0 prolene褥式缝合，取出的静脉置于肝素水中备用。止血，用然后用2-0薇乔连续皮下缝合，缝合皮肤，最后以弹力绷带包扎。
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3.2.2游离乳内动脉的配合要点术者戴头灯、眼镜，可取坐位，手术床整体抬高朝左倾斜，电凝功率调制30 W。胸骨正中切口入胸，打开心包显露心脏，用乳内动脉牵开器向上牵开左侧胸骨，锐性加钝性剥离乳内动脉，乳内动脉近端游离至第一肋骨附着处，向远端游离至第五肋骨水平，在游离乳内动脉过程中，时刻准备好大小两种钛夹，随时夹闭侧支止血。远端离断用7号丝线结扎近端保留，并用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤。
3.2.3血管吻合的配合要点 乳内动脉制备完成后，在心脏跳动下观察冠脉的情况。(1)首先进行远端血管的吻合，在目标血管远端安置心脏固定器，15号小圆刀切开心外膜及脂肪层，显露冠脉，用1.5或2.0冠状动脉分流栓检查冠脉远近端是否通畅，血管夹钳夹冠脉两端，临时阻断血流，用冠脉刀在冠脉正中行小切口，冠脉剪剪开血管至所需吻合的切口长度，7-0prolene线连续缝合吻合口，期间由助手用二氧化碳喷雾管连接二氧化碳气体和加压的0.9%生理盐水冲洗吻合口以创造无血手术野，吻合最后一针时松开血管夹， 排气后打结，并检查有无漏血。(2)近端吻合时递主动脉侧壁钳阻断部分主动脉，递尖刀划开主动脉一小口，4～4.5mm打孔器于升主动脉壁打孔，用5～0prolene线连续缝合近端吻合口。为了便于医生操作，向前、向后鹰嘴剪传递时要准确到位，精细弹簧针持夹8-0或7-0 prolene针(双针滑线)要按医生要求调整正反方向，一般都是反针便于吻合，医生打结时要用冲洗器向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断，随时收回prolene针，因为其非常小，容易丢失，一定要保管好，最好放在专门缝针盒内。吻合完毕后检查有无出血，给予鱼精蛋白中和，放置心包、纵隔引流管，冲洗胸腔，清点器械敷料数目关胸。
, http://www.100md.com
4体会
4.1与传统的手术相比，非体外循环冠脉搭桥有以下优点：微创冠状动脉搭桥术不用体外循环，直接在跳动的心脏上搭桥；微创冠状动脉搭桥术能够使不能耐受体外循环的患者同样得到有效的外科治疗；创伤小、心肌保护好、避免体外循环的各种并发症；降低医疗费用，与体外循环下相比降低费用约30%；减小手术创伤，缩短手术时间，减少病人住院日[1]。大多数病人术后3天可以下床活动，7—10天可以出院，一个月可以恢复工作。
4.2OPCABG必须严格手术管理，控制手术感染。术前备好所需金属器械及布类敷料送高压灭菌 ，不宜高压灭菌的物品用还氧乙烷气体消毒，对消毒灭菌的物品要严格把关，限制不必要的非手术人员参观[2]。
4.3准备好各种用物，术前应充分检查器械、缝线、仪器以保证手术顺利进行；手术用药多，应将手术特殊用药整理成册；不停跳搭桥应准备好除颤仪，还应备好体外循环灌注物品，器械以备急用。
, http://www.100md.com
4.4冠状动脉旁路移植术的专用器械精密纤细且昂贵，应妥善保管与维护，洗手护士术中要细心保护，注意轻拿轻放，避免损坏。同时注意保护好桥血管，轻拿轻放，避免锐器损伤，剩余的桥血管要保留至手术结束，切勿随手丢弃。
4.5不容忽视的心理问题。他们既希望通过手术解除痛苦，又担心手术的危险，因此病人的心理护理就尤为重要。术前一天访视病人，做到自然大方，尽量减轻病人及家属的思想顾虑；术日巡回护士接病人到手术室，使之不至于感到生疏，产生紧张，从而有效地避免了由此引起的血压升高、心率增快和心率失常的发生。
4.6OPCABG术的优势在临床上越来越明显，但要求吻合技术较高，手术时间越短越好。因此器械护士应具备良好的心理素质[3]，敏锐的观察能力，配合应做到稳、准、快，且心中有数。同时要有深厚的理论知识及扎实的基本功，要熟记手术步骤，技术娴熟，准确到位传递器械，此外还要熟记主刀医生的喜好和习惯，尽可能缩短手术时间。对于突发事件的处理要有准确的理解及快速的应变能力。要熟练掌握常用抢救药物作用，用法及抢救仪器的使用，要密切观察手术进程，提高手术配合质量。这在缩短手术时间、减少并发症等方面都具有深远意义。，参考文献
[1] 张明.无体外循环冠脉搭桥术的手术配合100例[J].中国实用护理杂志，2004，9(20)：30.
[2] 冯志英，李风云.冠状动脉搭桥术的护理配合[J].国际医药卫生导报，2004，10(8) ：91-92.
[3] 郭兰敏，邹承伟，王洲，等.胸心外科手术规范及典型病例点评[M].济南：山东科学技术出版社，2004，200-400., 百拇医药(龙 娟)