我院全肠外营养处方质量探讨
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[摘 要] 目的 临床观察我院全肠外营养处方质量，为下一步的临床应用提供理论依据。方法在2007年1月1日—2010年12月31日2年期间，选我院的全肠外营养的处方，共752份，对每张处方的液体量、能量、各主要成分比值，以及影响稳定性的相关因素，并对结果进行统计分析。结果 我院的TPN处方设计存在不少问题，752份处方中共有188份不合理用药，相当部分全肠外营养处方总液体量、能量、糖脂供能比、热氮比、电解质量存在不合理现象，结论 针对实际存在的问题以及根据患者的营养状态、疾病、各项生化指标等方面做出的准确评定， 是设计合理的 TPN处方的重要前提。
关键词：全肠外营养处方 稳定性 质量
中图分类号：R151文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)04-0029-02
自1968年Dudrick与Wilmore等首先报道应用肠道外营养可明显改善病人的营养和预后以来，全胃肠外营养(total parenteral nutrition， TPN)在临床得到广泛应用，改善了不能经口或肠道途径满足营养需求的病人的营养状态，提高了肠功能衰竭患者的生存率。TPN在改善病人围手术期的营养、提高手术成功率、减少手术并发症等方面，都起着积极的作用。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 TPN是经静脉途径供应病人所需要的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。在2007年1月1日—2010年12月31日2年期间，选我院的全肠外营养的处方，共752份，对每张处方的液体量、能量、各主要成分比值，以及影响稳定性的相关因素，并对结果进行统计分析。现报告如下:
1 临床资料与研究方法
1.1 临床资料
在2007年1月1日—2010年12月31日2年期间，选我院的全肠外营养的处方，共752份。其中男性患者322例，女性患者230例，性别比为1.4:1， 年龄介于20-66岁，平均年龄为 (35.88 ± 12.64) 岁。
1.2 试验方法
采用回顾性查阅的方法，对每张处方逐一审查，记录液体量、能量、各主要成分比值，以及影响稳定性的相关因素，并对结果进行归类统计分析。
1.3 处方设计原则及判别标准
TPN 的配方没有统一的处方， 必须按照患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情而定。合理处方设计应全面了解患者的营养状况， 水、电解质及酸碱平衡情况， 肝、肾功能等， 然后计算患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值， 尽量达到合理的个体化配方。同时， 也应考虑各成分的理化性质、配伍禁忌及影响全营养混合液(total nutrient admixture， TNA) 稳定的因素。一般国际推荐的成人TPN的各组分每日需要量详见表 1。
2 结果
2.1 752份处方中液体量<1.5L 的有34份，能量分布<1500 Kcal的有108份，糖脂比分布<1:1的有79份，热氮比分布<100Kcal/g的有64份，除去交叉共有因素，共有188份存在不合理用药，占总处方的25%。结果见表2.
2.2 TPN处方中影响其稳定性的因素
TPN的稳定性取决于多种因素， 包括配置步骤、温度、电解质、pH值和渗透压等， 其中脂肪乳剂和维生素的稳定性最容易受影响。本文着重对电解质浓度因素进行调查， 结果见表 3。
3 讨论
3.1 液体需要量
在正常情况下，人体液体需要2000 mL作为标准，再加上失衡量和继续损失量[1]，因此，应根据患者的病情，体液的丢失量。记录出入水量，来确定每天营养输液的容量。但据表 1的统计结果显示，有4.5%的处方总液体量偏少<1.5 L。
3.2 能量需要量
能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要，正常人体能量需25~30 kcal /(kg•d ). 大约 1500 ~1800 kcal的能量就能满足大部分人的需要量[2]。但由表2可知我院还有近14.4%的肠外营养处方的能量未能达到 1500 k cal。
3.3 糖类
是主要热能的来源 ，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。TPN 处方中葡萄糖含量为5%~25%[3]。对于创伤应激和糖尿病患者行 TPN 支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为 8~10g糖加 1 个单位胰岛素。
3.4 脂肪乳
一般浓度为10 %~20 % ，脂肪乳的特点是能量大 ，每克可产热量 9.3Kcal ，且可帮助脂溶性维生素的吸收[3]。从表2看出有10.5%的处方糖脂比分布不合理。
3.5 电解质浓度
要注意营养液中电解质的浓度， 尤其是多价金属离子的浓度， 不要超过临界范围。从表3可以看出，TPN处方中主要是部分镁离子浓度偏高。因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近， 发生聚集和融合， 导致水油分层[4]。 故控制一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度< 3.4mmol/L， 钙离子浓度 < 1.7mmol/L。
建议从以下两个方面进行改进：(1)改进组方模式，由营养支持小组(nutrition support team， NST)代替医师对TPN 进行组方、配制 ......
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