胆道手术中医源性损伤7例分析
中图分类号：R816.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)04-0066-02
医源性胆道损伤是肝胆外科一直关注的话题，一旦延误诊断或处理不当就可能产生严重的不良后果。本文总结了2003-2008年我院外科7例胆道手术中的医源性损伤患者的临床资料，就诊治中存在的问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
胆道手术中医源性损伤病例共7例，其中男5例，女2例，年龄28～65岁，平均年龄53岁。手术方式：开腹单纯胆囊切除术6例，胆囊切除+胆总管探查术T管引流术1例；损伤部位：胆总管损伤或胆漏4例，胆囊残端漏2例，肝总管损伤1例；损伤性质：胆总管壁纵行裂伤4例，均于术中发现；胆总管胆汁漏2例，于术后72小时发现；胆囊管残端漏1例，于术中发现。
, 百拇医药
1.2 修补方式及结果
胆总管裂伤4例术中发现者均给予即刻修补；2例胆总管胆汁漏者急诊二次手术缝合；胆囊管残端漏1例术中重新缝扎。经过治疗，上述患者均痊愈出院，经2年的追踪复查，至今无异常。
2 讨论
2.1 损伤原因
根据报道，85%～90%的医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中，本组7例中6例均发生于此，占85.6%。发生胆道损伤的因素很多，主要是先天性解剖变异和炎症所致的解剖改变，其次，术者的操作和手术方式的选择也是重要的因素；再者，和麻醉条件等因素有关[1]。
2.1.1 先天性变异和炎症所致的解剖结构变化
胆囊三角区的先天性变异发生率较高，尤其当伴有急性炎症时，局部充血、水肿或慢性炎症致局部粘连，胆囊三角区的解剖关系往往不清。
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2.1.2 术者和手术方式的因素 尽管临床上对胆囊切除手术中胆管损伤的风险性较为重视，但医源性胆道损伤仍时有发生。本次病例回顾发现，出现胆管损伤的病例，术者多有轻视胆囊切除术，盲目自信，认识上及经验上多存在不足，而且往往有追求快速和小切口的倾向。
认识上的不足导致在手术出现困难时中处理失误，如遇到出血慌乱钳夹误伤胆管或者大块组织一并缝扎导致胆道损伤；经验上的不足使其在处理解剖变异时，特别是游离胆囊管时过于靠近胆总管，或在术中过度牵拉，导致局部解剖变形而损伤胆总管。所以，认真、细致、按照规程做好每例胆囊或胆总管手术是预防医源性胆道损伤的关键。
在常规胆囊切除术中有三个需要特别注意的地方：⑴胆囊管、肝总管和胆总管相互之间的解剖关系非常重要[2]，尤其在局部炎症水肿明显、或者存在明显粘连导致解剖不清时，更是要高度警惕，只有在胆囊管已被充分游离，且已明确胆囊管进入胆总管后方能钳夹、切断和结扎胆囊管；⑵胆囊管残端必须采用双重结扎，应外加一道贯穿缝合以防脱落；⑶当胆囊三角区解剖结构不清时，术者必须耐心细致地操作，不能贸然处理，根据我们的经验，如顺行切除困难，应及时改用逆行切除法，必要时可切开胆囊壁进行直视下导引，确认胆总管进入胆总管后再行离断[3]。
, http://www.100md.com
胆总管探查时应注意保护胆总管壁及内膜组织，使用胆道探子和取石钳时动作要轻柔，缝合T管时用1-0无创线缝合，注意一定要保证管壁的对合，特别是最靠近T管的两针，必须保证对合紧密，缝合和注水证实没有胆汁漏方能结束操作。本组对胆总管胆汁漏2例，即是在紧贴T管远端缝合不严，导致胆汁漏，经过二次手术重新修补治愈。
本组资料中肝总管损伤1例为Mirizzi综合征[4]。对于Mirizzi综合征的病例，由于胆囊结石压迫导致胆囊管贴近肝总管，由于术者不够重视，操作粗糙，动作幅度大，未注意保护肝总管壁，从而造成肝总管的损伤。
此外，小切口胆囊切除术也存在类似的问题，我们感觉，由于切口狭小，术者视野及操作空间均受限，如果胆囊位置较深，手术风险明显加大。所以对于体型肥胖者，仍应选择常规切口以获得良好的显露。同时，良好的麻醉及肌松非常重要。
2.2 治疗原则
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原则是早期发现，早期处理。术中如发现有胆道损伤，就应根据损伤部位和缺损程度进行治疗，这样的疗效可以达到最佳，也远比术后二次处理简单。
本组病例中对术中发现胆总管有裂伤4例，肝总管裂伤1例，因裂伤长度小于1cm，均术中采用5-0无创可吸收线对损伤部位进行缝合，效果良好；而对大于1cm者，除上述缝合外应留置T管引流。对胆总管胆汁漏的病例，因在术后72小时内发现，且腹膜炎症状加重，故采用了二次急诊手术修补，否则，根据我们的经验，可以考虑现继续T管及腹腔引流，待胆汁漏局限、炎症消退后，再考虑择期修复。对胆囊管残端漏的病例，一经发现不能拖延，均应立即处理。
2.3 预防胆道损伤的经验
通过回顾上述病例，我们有如下体会：⑴对胆道手术，思想上应该高度重视，了解肝外胆道的解剖，辨明各管关系，尤其要警惕出现先天性胆道变异的可能。对如Mirizzi综合征这类情况，应引起足够的重视。⑵胆道手术要耐心细致，不能盲目追求速度，应以手术安全为第一目标。⑶关腹前，必须再次检查术野，胆道观察解剖，注意有无黄染的迹象，一旦有可疑的地方应予以检查。⑷术后注意患者皮肤、巩膜的情况，如出现黄疸、发热、腹痛，应立即查明原因并做相应的处理。
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参考文献
[1] 程志峰.医源性胆道损伤诊治和预防[J].实用医技杂志 2006；13(4)：605..
[2] 黄磊，孟镔，蒋德华，等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术学杂志 2008；17(2)：103.
[3] Jin-Shu Wu， Chuang Peng， Xian-Hai Mao， et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: Sixteen-year experience. World J Gastroenterol 2007； 13 (16) : 2374-2378.
[4] 甘强.重视医源性胆道损伤的解剖性危险因素[J].医药世界 2007；2：35-37.
[5] 戚大川，伍波，潘晔，等.医源性胆道损伤的原因分析及处理[J].外科理论与实践 2009；14(1)：65-67., http://www.100md.com(刘福东)
医源性胆道损伤是肝胆外科一直关注的话题，一旦延误诊断或处理不当就可能产生严重的不良后果。本文总结了2003-2008年我院外科7例胆道手术中的医源性损伤患者的临床资料，就诊治中存在的问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
胆道手术中医源性损伤病例共7例，其中男5例，女2例，年龄28～65岁，平均年龄53岁。手术方式：开腹单纯胆囊切除术6例，胆囊切除+胆总管探查术T管引流术1例；损伤部位：胆总管损伤或胆漏4例，胆囊残端漏2例，肝总管损伤1例；损伤性质：胆总管壁纵行裂伤4例，均于术中发现；胆总管胆汁漏2例，于术后72小时发现；胆囊管残端漏1例，于术中发现。
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1.2 修补方式及结果
胆总管裂伤4例术中发现者均给予即刻修补；2例胆总管胆汁漏者急诊二次手术缝合；胆囊管残端漏1例术中重新缝扎。经过治疗，上述患者均痊愈出院，经2年的追踪复查，至今无异常。
2 讨论
2.1 损伤原因
根据报道，85%～90%的医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中，本组7例中6例均发生于此，占85.6%。发生胆道损伤的因素很多，主要是先天性解剖变异和炎症所致的解剖改变，其次，术者的操作和手术方式的选择也是重要的因素；再者，和麻醉条件等因素有关[1]。
2.1.1 先天性变异和炎症所致的解剖结构变化
胆囊三角区的先天性变异发生率较高，尤其当伴有急性炎症时，局部充血、水肿或慢性炎症致局部粘连，胆囊三角区的解剖关系往往不清。
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2.1.2 术者和手术方式的因素 尽管临床上对胆囊切除手术中胆管损伤的风险性较为重视，但医源性胆道损伤仍时有发生。本次病例回顾发现，出现胆管损伤的病例，术者多有轻视胆囊切除术，盲目自信，认识上及经验上多存在不足，而且往往有追求快速和小切口的倾向。
认识上的不足导致在手术出现困难时中处理失误，如遇到出血慌乱钳夹误伤胆管或者大块组织一并缝扎导致胆道损伤；经验上的不足使其在处理解剖变异时，特别是游离胆囊管时过于靠近胆总管，或在术中过度牵拉，导致局部解剖变形而损伤胆总管。所以，认真、细致、按照规程做好每例胆囊或胆总管手术是预防医源性胆道损伤的关键。
在常规胆囊切除术中有三个需要特别注意的地方：⑴胆囊管、肝总管和胆总管相互之间的解剖关系非常重要[2]，尤其在局部炎症水肿明显、或者存在明显粘连导致解剖不清时，更是要高度警惕，只有在胆囊管已被充分游离，且已明确胆囊管进入胆总管后方能钳夹、切断和结扎胆囊管；⑵胆囊管残端必须采用双重结扎，应外加一道贯穿缝合以防脱落；⑶当胆囊三角区解剖结构不清时，术者必须耐心细致地操作，不能贸然处理，根据我们的经验，如顺行切除困难，应及时改用逆行切除法，必要时可切开胆囊壁进行直视下导引，确认胆总管进入胆总管后再行离断[3]。
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胆总管探查时应注意保护胆总管壁及内膜组织，使用胆道探子和取石钳时动作要轻柔，缝合T管时用1-0无创线缝合，注意一定要保证管壁的对合，特别是最靠近T管的两针，必须保证对合紧密，缝合和注水证实没有胆汁漏方能结束操作。本组对胆总管胆汁漏2例，即是在紧贴T管远端缝合不严，导致胆汁漏，经过二次手术重新修补治愈。
本组资料中肝总管损伤1例为Mirizzi综合征[4]。对于Mirizzi综合征的病例，由于胆囊结石压迫导致胆囊管贴近肝总管，由于术者不够重视，操作粗糙，动作幅度大，未注意保护肝总管壁，从而造成肝总管的损伤。
此外，小切口胆囊切除术也存在类似的问题，我们感觉，由于切口狭小，术者视野及操作空间均受限，如果胆囊位置较深，手术风险明显加大。所以对于体型肥胖者，仍应选择常规切口以获得良好的显露。同时，良好的麻醉及肌松非常重要。
2.2 治疗原则
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原则是早期发现，早期处理。术中如发现有胆道损伤，就应根据损伤部位和缺损程度进行治疗，这样的疗效可以达到最佳，也远比术后二次处理简单。
本组病例中对术中发现胆总管有裂伤4例，肝总管裂伤1例，因裂伤长度小于1cm，均术中采用5-0无创可吸收线对损伤部位进行缝合，效果良好；而对大于1cm者，除上述缝合外应留置T管引流。对胆总管胆汁漏的病例，因在术后72小时内发现，且腹膜炎症状加重，故采用了二次急诊手术修补，否则，根据我们的经验，可以考虑现继续T管及腹腔引流，待胆汁漏局限、炎症消退后，再考虑择期修复。对胆囊管残端漏的病例，一经发现不能拖延，均应立即处理。
2.3 预防胆道损伤的经验
通过回顾上述病例，我们有如下体会：⑴对胆道手术，思想上应该高度重视，了解肝外胆道的解剖，辨明各管关系，尤其要警惕出现先天性胆道变异的可能。对如Mirizzi综合征这类情况，应引起足够的重视。⑵胆道手术要耐心细致，不能盲目追求速度，应以手术安全为第一目标。⑶关腹前，必须再次检查术野，胆道观察解剖，注意有无黄染的迹象，一旦有可疑的地方应予以检查。⑷术后注意患者皮肤、巩膜的情况，如出现黄疸、发热、腹痛，应立即查明原因并做相应的处理。
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参考文献
[1] 程志峰.医源性胆道损伤诊治和预防[J].实用医技杂志 2006；13(4)：605..
[2] 黄磊，孟镔，蒋德华，等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术学杂志 2008；17(2)：103.
[3] Jin-Shu Wu， Chuang Peng， Xian-Hai Mao， et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: Sixteen-year experience. World J Gastroenterol 2007； 13 (16) : 2374-2378.
[4] 甘强.重视医源性胆道损伤的解剖性危险因素[J].医药世界 2007；2：35-37.
[5] 戚大川，伍波，潘晔，等.医源性胆道损伤的原因分析及处理[J].外科理论与实践 2009；14(1)：65-67., http://www.100md.com(刘福东)