胆道手术中医源性损伤7例分析
中图分类号:R816.8 文献标识码:B 文章编号:1004-7484(2011)04-0066-02
医源性胆道损伤是肝胆外科一直关注的话题,一旦延误诊断或处理不当就可能产生严重的不良后果。本文总结了2003-2008年我院外科7例胆道手术中的医源性损伤患者的临床资料,就诊治中存在的问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
胆道手术中医源性损伤病例共7例,其中男5例,女2例,年龄28~65岁,平均年龄53岁。手术方式:开腹单纯胆囊切除术6例,胆囊切除+胆总管探查术T管引流术1例;损伤部位:胆总管损伤或胆漏4例,胆囊残端漏2例,肝总管损伤1例;损伤性质:胆总管壁纵行裂伤4例,均于术中发现;胆总管胆汁漏2例,于术后72小时发现;胆囊管残端漏1例,于术中发现。
, 百拇医药
1.2 修补方式及结果
胆总管裂伤4例术中发现者均给予即刻修补;2例胆总管胆汁漏者急诊二次手术缝合;胆囊管残端漏1例术中重新缝扎。经过治疗,上述患者均痊愈出院,经2年的追踪复查,至今无异常。
2 讨论
2.1 损伤原因
根据报道,85%~90%的医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中,本组7例中6例均发生于此,占85.6%。发生胆道损伤的因素很多,主要是先天性解剖变异和炎症所致的解剖改变,其次,术者的操作和手术方式的选择也是重要的因素;再者,和麻醉条件等因素有关[1]。
2.1.1 先天性变异和炎症所致的解剖结构变化
胆囊三角区的先天性变异发生率较高,尤其当伴有急性炎症时,局部充血、水肿或慢性炎症致局部粘连,胆囊三角区的解剖关系往往不清。
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2.1.2 术者和手术方式的因素 尽管临床上对胆囊切除手术中胆管损伤的风险性较为重视,但医源性胆道损伤仍时有发生。本次病例回顾发现,出现胆管损伤的病例,术者多有轻视胆囊切除术,盲目自信,认识上及经验上多存在不足,而且往往有追求快速和小切口的倾向。
认识上的不足导致在手术出现困难时中处理失误,如遇到出血慌乱钳夹误伤胆管或者大块组织一并缝扎导致胆道损伤;经验上的不足使其在处理解剖变异时,特别是游离胆囊管时过于靠近胆总管,或在术中过度牵拉,导致局部解剖变形而损伤胆总管。所以,认真、细致、按照规程做好每例胆囊或胆总管手术是预防医源性胆道损伤的关键。
在常规胆囊切除术中有三个需要特别注意的地方:⑴胆囊管、肝总管和胆总管相互之间的解剖关系非常重要[2],尤其在局部炎症水肿明显、或者存在明显粘连导致解剖不清时,更是要高度警惕,只有在胆囊管已被充分游离,且已明确胆囊管进入胆总管后方能钳夹、切断和结扎胆囊管;⑵胆囊管残端必须采用双重结扎,应外加一道贯穿缝合以防脱落;⑶当胆囊三角区解剖结构不清时,术者必须耐心细致地操作,不能贸然处理,根据我们的经验,如顺行切除困难,应及时改用逆行切除法,必要时可切开胆囊壁进行直视下导引,确认胆总管进入胆总管后再行离断[3]。
, http://www.100md.com
胆总管探查时应注意保护胆总管壁及内膜组织,使用胆道探子和取石钳时动作要轻柔,缝合T管时用1-0无创线缝合,注意一定要保证管壁的对合,特别是最靠近T管的两针,必须保证对合紧密,缝合和注水证实没有胆汁漏方能结束操作。本组对胆总管胆汁漏2例,即是在紧贴T管远端缝合不严,导致胆汁漏,经过二次手术重新修补治愈。
本组资料中肝总管损伤1例为Mirizzi综合征[4]。对于Mirizzi综合征的病例,由于胆囊结石压迫导致胆囊管贴近肝总管,由于术者不够重视,操作粗糙,动作幅度大,未注意保护肝总管壁,从而造成肝总管的损伤。
此外,小切口胆囊切除术也存在类似的问题,我们感觉,由于切口狭小,术者视野及操作空间均受限,如果胆囊位置较深,手术风险明显加大。所以对于体型肥胖者,仍应选择常规切口以获得良好的显露。同时,良好的麻醉及肌松非常重要。
2.2 治疗原则
, 百拇医药
原则是早期发现,早期处理。术中如发现有胆道损伤,就应根据损伤部位和缺损程度进行治疗,这样的疗效可以达到最佳,也远比术后二次处理简单。
本组病例中对术中发现胆总管有裂伤4例,肝总管裂伤1例,因裂伤长度小于1cm,均术中采用5-0无创可吸收线对损伤部位进行缝合,效果良好;而对大于1cm者,除上述缝合外应留置T管引流。对胆总管胆汁漏的病例,因在术后72小时内发现,且腹膜炎症状加重,故采用了二次急诊手术修补,否则,根据我们的经验,可以考虑现继续T管及腹腔引流,待胆汁漏局限、炎症消退后,再考虑择期修复。对胆囊管残端漏的病例,一经发现不能拖延,均应立即处理。
2.3 预防胆道损伤的经验
通过回顾上述病例,我们有如下体会:⑴对胆道手术,思想上应该高度重视,了解肝外胆道的解剖,辨明各管关系,尤其要警惕出现先天性胆道变异的可能。对如Mirizzi综合征这类情况,应引起足够的重视。⑵胆道手术要耐心细致,不能盲目追求速度,应以手术安全为第一目标。⑶关腹前,必须再次检查术野,胆道观察解剖,注意有无黄染的迹象,一旦有可疑的地方应予以检查。⑷术后注意患者皮肤、巩膜的情况,如出现黄疸、发热、腹痛,应立即查明原因并做相应的处理。
, 百拇医药
参考文献
[1] 程志峰.医源性胆道损伤诊治和预防[J].实用医技杂志 2006;13(4):605..
[2] 黄磊,孟镔,蒋德华,等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术学杂志 2008;17(2):103.
[3] Jin-Shu Wu, Chuang Peng, Xian-Hai Mao, et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: Sixteen-year experience. World J Gastroenterol 2007; 13 (16) : 2374-2378.
[4] 甘强.重视医源性胆道损伤的解剖性危险因素[J].医药世界 2007;2:35-37.
[5] 戚大川,伍波,潘晔,等.医源性胆道损伤的原因分析及处理[J].外科理论与实践 2009;14(1):65-67., http://www.100md.com(刘福东)
医源性胆道损伤是肝胆外科一直关注的话题,一旦延误诊断或处理不当就可能产生严重的不良后果。本文总结了2003-2008年我院外科7例胆道手术中的医源性损伤患者的临床资料,就诊治中存在的问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
胆道手术中医源性损伤病例共7例,其中男5例,女2例,年龄28~65岁,平均年龄53岁。手术方式:开腹单纯胆囊切除术6例,胆囊切除+胆总管探查术T管引流术1例;损伤部位:胆总管损伤或胆漏4例,胆囊残端漏2例,肝总管损伤1例;损伤性质:胆总管壁纵行裂伤4例,均于术中发现;胆总管胆汁漏2例,于术后72小时发现;胆囊管残端漏1例,于术中发现。
, 百拇医药
1.2 修补方式及结果
胆总管裂伤4例术中发现者均给予即刻修补;2例胆总管胆汁漏者急诊二次手术缝合;胆囊管残端漏1例术中重新缝扎。经过治疗,上述患者均痊愈出院,经2年的追踪复查,至今无异常。
2 讨论
2.1 损伤原因
根据报道,85%~90%的医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中,本组7例中6例均发生于此,占85.6%。发生胆道损伤的因素很多,主要是先天性解剖变异和炎症所致的解剖改变,其次,术者的操作和手术方式的选择也是重要的因素;再者,和麻醉条件等因素有关[1]。
2.1.1 先天性变异和炎症所致的解剖结构变化
胆囊三角区的先天性变异发生率较高,尤其当伴有急性炎症时,局部充血、水肿或慢性炎症致局部粘连,胆囊三角区的解剖关系往往不清。
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2.1.2 术者和手术方式的因素 尽管临床上对胆囊切除手术中胆管损伤的风险性较为重视,但医源性胆道损伤仍时有发生。本次病例回顾发现,出现胆管损伤的病例,术者多有轻视胆囊切除术,盲目自信,认识上及经验上多存在不足,而且往往有追求快速和小切口的倾向。
认识上的不足导致在手术出现困难时中处理失误,如遇到出血慌乱钳夹误伤胆管或者大块组织一并缝扎导致胆道损伤;经验上的不足使其在处理解剖变异时,特别是游离胆囊管时过于靠近胆总管,或在术中过度牵拉,导致局部解剖变形而损伤胆总管。所以,认真、细致、按照规程做好每例胆囊或胆总管手术是预防医源性胆道损伤的关键。
在常规胆囊切除术中有三个需要特别注意的地方:⑴胆囊管、肝总管和胆总管相互之间的解剖关系非常重要[2],尤其在局部炎症水肿明显、或者存在明显粘连导致解剖不清时,更是要高度警惕,只有在胆囊管已被充分游离,且已明确胆囊管进入胆总管后方能钳夹、切断和结扎胆囊管;⑵胆囊管残端必须采用双重结扎,应外加一道贯穿缝合以防脱落;⑶当胆囊三角区解剖结构不清时,术者必须耐心细致地操作,不能贸然处理,根据我们的经验,如顺行切除困难,应及时改用逆行切除法,必要时可切开胆囊壁进行直视下导引,确认胆总管进入胆总管后再行离断[3]。
, http://www.100md.com
胆总管探查时应注意保护胆总管壁及内膜组织,使用胆道探子和取石钳时动作要轻柔,缝合T管时用1-0无创线缝合,注意一定要保证管壁的对合,特别是最靠近T管的两针,必须保证对合紧密,缝合和注水证实没有胆汁漏方能结束操作。本组对胆总管胆汁漏2例,即是在紧贴T管远端缝合不严,导致胆汁漏,经过二次手术重新修补治愈。
本组资料中肝总管损伤1例为Mirizzi综合征[4]。对于Mirizzi综合征的病例,由于胆囊结石压迫导致胆囊管贴近肝总管,由于术者不够重视,操作粗糙,动作幅度大,未注意保护肝总管壁,从而造成肝总管的损伤。
此外,小切口胆囊切除术也存在类似的问题,我们感觉,由于切口狭小,术者视野及操作空间均受限,如果胆囊位置较深,手术风险明显加大。所以对于体型肥胖者,仍应选择常规切口以获得良好的显露。同时,良好的麻醉及肌松非常重要。
2.2 治疗原则
, 百拇医药
原则是早期发现,早期处理。术中如发现有胆道损伤,就应根据损伤部位和缺损程度进行治疗,这样的疗效可以达到最佳,也远比术后二次处理简单。
本组病例中对术中发现胆总管有裂伤4例,肝总管裂伤1例,因裂伤长度小于1cm,均术中采用5-0无创可吸收线对损伤部位进行缝合,效果良好;而对大于1cm者,除上述缝合外应留置T管引流。对胆总管胆汁漏的病例,因在术后72小时内发现,且腹膜炎症状加重,故采用了二次急诊手术修补,否则,根据我们的经验,可以考虑现继续T管及腹腔引流,待胆汁漏局限、炎症消退后,再考虑择期修复。对胆囊管残端漏的病例,一经发现不能拖延,均应立即处理。
2.3 预防胆道损伤的经验
通过回顾上述病例,我们有如下体会:⑴对胆道手术,思想上应该高度重视,了解肝外胆道的解剖,辨明各管关系,尤其要警惕出现先天性胆道变异的可能。对如Mirizzi综合征这类情况,应引起足够的重视。⑵胆道手术要耐心细致,不能盲目追求速度,应以手术安全为第一目标。⑶关腹前,必须再次检查术野,胆道观察解剖,注意有无黄染的迹象,一旦有可疑的地方应予以检查。⑷术后注意患者皮肤、巩膜的情况,如出现黄疸、发热、腹痛,应立即查明原因并做相应的处理。
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参考文献
[1] 程志峰.医源性胆道损伤诊治和预防[J].实用医技杂志 2006;13(4):605..
[2] 黄磊,孟镔,蒋德华,等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术学杂志 2008;17(2):103.
[3] Jin-Shu Wu, Chuang Peng, Xian-Hai Mao, et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: Sixteen-year experience. World J Gastroenterol 2007; 13 (16) : 2374-2378.
[4] 甘强.重视医源性胆道损伤的解剖性危险因素[J].医药世界 2007;2:35-37.
[5] 戚大川,伍波,潘晔,等.医源性胆道损伤的原因分析及处理[J].外科理论与实践 2009;14(1):65-67., http://www.100md.com(刘福东)